3PPP141514
PAMPA PLUS 1400 (100/80)
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g)(a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 2.01 VA 2.01 VA 6.64 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
1.99 VA 1.99 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.18 VA 2.18 VA
Cobertura Internacional (1.e)
Histopatología (1.a.4)
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
3PPP141514
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
% Bonif.
10 díasExámenes
Tope Bonificación
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
1.00 1.00VA
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET -
CT.(2.d)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
80%
Sin
Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.g)
Centro
Médico
Oasis.
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCION
40 VA
100
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
8.50
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
UF
Sin Tope
Clínica Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San José
de Arica
100% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico
Norte.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.e)
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas biológicas (2.h)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.e)
Bonificación Bonificación
Tope
Bonificación
LIBRE ELECCIÓNb) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana RG. METROPOLITANA
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
PRESTACIONES
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
a) PAMPA PLUS
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tope
Consulta Oftalmológica
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Fonoaudiología
Consulta de Urgencia (1.a.3)
30 días
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sólo cobertura Libre Elección
OTROS (Restricciones) (1.a.1)(1.l)
80 Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Intervenciones quirúrgicas
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica
Kinesiterapia
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
80Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.g)
Clínica Antofagasta
Atenciones de Urgencia
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte,
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Sólo Cobertura Libre Elección
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
80 Sin Tope
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
3.50
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
UF - Veces Arancel
70
Valor Real
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g)(a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 2.01 VA 2.01 VA 6.64 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
1.99 VA 1.99 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.18 VA 2.18 VA
Cobertura Internacional (1.e)
Histopatología (1.a.4)
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
3PPP141514
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
% Bonif.
10 díasExámenes
Tope Bonificación
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
1.00 1.00VA
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET -
CT.(2.d)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
80%
Sin
Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.g)
Centro
Médico
Oasis.
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCION
40 VA
100
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
8.50
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
UF
Sin Tope
Clínica Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San José
de Arica
100% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico
Norte.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.e)
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas biológicas (2.h)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.e)
Bonificación Bonificación
Tope
Bonificación
LIBRE ELECCIÓNb) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana RG. METROPOLITANA
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
PRESTACIONES
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
a) PAMPA PLUS
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tope
Consulta Oftalmológica
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Fonoaudiología
Consulta de Urgencia (1.a.3)
30 días
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sólo cobertura Libre Elección
OTROS (Restricciones) (1.a.1)(1.l)
80 Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Intervenciones quirúrgicas
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica
Kinesiterapia
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
80Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.g)
Clínica Antofagasta
Atenciones de Urgencia
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte,
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Sólo Cobertura Libre Elección
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
80 Sin Tope
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
3.50
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
UF - Veces Arancel
70
Valor Real
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
CODIGO DE PLAN :
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros
de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
NOMBRE :
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CargasContratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.h) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación i síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la PAMPA PLUS
más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
1.a.4) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro
Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Centro Médico Oasis, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
RED PAMPA PLUS
Unidad
$
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD : 3PPP141514
Tope General por
Beneficiario (2.b)
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, y en Santiago en Clínica Indisa.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalizacion en Suite o Departamento.
3PPP141514
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
CODIGO DE PLAN :
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros
de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
NOMBRE :
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CargasContratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.h) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación i síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la PAMPA PLUS
más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
1.a.4) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro
Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Centro Médico Oasis, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
RED PAMPA PLUS
Unidad
$
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD : 3PPP141514
Tope General por
Beneficiario (2.b)
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, y en Santiago en Clínica Indisa.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalizacion en Suite o Departamento.
3PPP141514
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar