3UMDE20118
ESP CL UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 18
Puntuación del plan 3,7
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
18.90 UF
13.00 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.42 VA 2.57 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.21 UF
2.65 VA
2.82 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.55 UF
0.60 UF 0.60 UF
1.26 VA
Exámenes de Histopatología 1.39 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.42 VA 3.42 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
0.45 UF
1.00 VA
4.73 UF
5.00 VA 4.75 UF
1.49 UF 1.49 UF
2.82 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.26 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Kinesiterapia
Tope Bonificación
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados (1.h)
Traslados (1.h)
40
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Hospital Clínico Universidad de Chile
Habitación Institucional
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
VA
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
Kinesiterapia
80
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES
1.00
80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
UF - Veces Arancel
Hospital Clínico U.Mayor
Sin Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Procedimientos (1.c)
90
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
1.a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18
Año/Benef/UF
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
4.75 UF
80
Óptica (1.g)
80
70
Día cama cuidados intermedios
100
UF - Veces Arancel
100
Derecho de Pabellón
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
UF1.00
80
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad
Mayor
Prótesis y Órtesis
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad Mayor
(2.b)
Día Cama Otros
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
18.90 UF
13.00 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.42 VA 2.57 VA
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.21 UF
2.65 VA
2.82 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.55 UF
0.60 UF 0.60 UF
1.26 VA
Exámenes de Histopatología 1.39 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.42 VA 3.42 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.65 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
0.45 UF
1.00 VA
4.73 UF
5.00 VA 4.75 UF
1.49 UF 1.49 UF
2.82 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.26 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Kinesiterapia
Tope Bonificación
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Traslados (1.h)
Traslados (1.h)
40
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Hospital Clínico Universidad de Chile
Habitación Institucional
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
VA
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
Kinesiterapia
80
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES
1.00
80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
UF - Veces Arancel
Hospital Clínico U.Mayor
Sin Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Procedimientos (1.c)
90
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
1.a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18
Año/Benef/UF
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
4.75 UF
80
Óptica (1.g)
80
70
Día cama cuidados intermedios
100
UF - Veces Arancel
100
Derecho de Pabellón
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
UF1.00
80
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad
Mayor
Prótesis y Órtesis
Sin Tope
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Habitación Doble
Hospital Clínico Universidad Mayor
(2.b)
Día Cama Otros
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18NOMBRE :
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
$
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
1500 UF
Nombre Arancel (5.a)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Edad (Años)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18NOMBRE :
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
CODIGO DE PLAN :
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
$
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
1500 UF
Nombre Arancel (5.a)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Edad (Años)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitacion Institucional.
En caso de insuficiencia de Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la
cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta
Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS PLAN: 3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad
de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor, el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile, Habitacion Institucional.
En caso de insuficiencia de Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la
cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta
Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS PLAN: 3UMDE20118 ESPECIAL CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST 18
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad
de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.