3UN1400714
UNIVERSAL 1400
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
FUN N°
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
0.81 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.90 V.A.
0.99 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
0.43 UF
0.95 V.A.
1.63 V.A.
1.12 V.A.
11.95 UF
0.22 UF
0.28 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 V.A.
0.63 V.A.
0.91 V.A.
1.62 V.A. 2.11 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.70 V.A.
0.77 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) (1k) 11.95 UF
Prótesis v Ortesis 1.49 V.A.
Atención integral de enfermería (1m) 0.91 V.A.
Atención integral de nutricionista (1m) 0.91 V.A. 3.00 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
3.97 V.A. 1.59 UF
0.47 UF
1.05 V.A.
1.12 V.A.
www.cruzblanca.cl
3UN1400714
% de
Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato
por beneficiario (2.e)
Ampliación de
Cobertura
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70 Sin Tope
Visita Médico Tratante (1b)
Consulta Médica
Box ambulatorio (1h-2a)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1d)
Sin tope
Día Cama Psiquiatría (1c)
Medicamentos Ambulatorios (1f)
UF
Traslados (1j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1g)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Psicología Ambulatoria
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos (1l)
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
GRUPAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
AMBULATORIAS
70
INDIVIDUAL
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1a)
90
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
Sin tope
NOMBRE : UNIVERSAL 1400
Laboratorio
Histopatologia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Quimioterapia (tope mensual) (1k)
Día Cama
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1a)
Visita Médico Interconsultor (1b)
Histopatologia
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Derecho de Pabellón (1h)
Endodoncia Incisivo
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
1.00 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
40
Sin tope
Cobertura internacional (1n)
Traslados (1j)
5.23
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
0.81 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.90 V.A.
0.99 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
0.43 UF
0.95 V.A.
1.63 V.A.
1.12 V.A.
11.95 UF
0.22 UF
0.28 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 V.A.
0.63 V.A.
0.91 V.A.
1.62 V.A. 2.11 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.70 V.A.
0.77 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) (1k) 11.95 UF
Prótesis v Ortesis 1.49 V.A.
Atención integral de enfermería (1m) 0.91 V.A.
Atención integral de nutricionista (1m) 0.91 V.A. 3.00 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
3.97 V.A. 1.59 UF
0.47 UF
1.05 V.A.
1.12 V.A.
www.cruzblanca.cl
3UN1400714
% de
Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato
por beneficiario (2.e)
Ampliación de
Cobertura
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70 Sin Tope
Visita Médico Tratante (1b)
Consulta Médica
Box ambulatorio (1h-2a)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1d)
Sin tope
Día Cama Psiquiatría (1c)
Medicamentos Ambulatorios (1f)
UF
Traslados (1j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1g)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Psicología Ambulatoria
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos (1l)
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
GRUPAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
AMBULATORIAS
70
INDIVIDUAL
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1a)
90
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
Sin tope
NOMBRE : UNIVERSAL 1400
Laboratorio
Histopatologia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Quimioterapia (tope mensual) (1k)
Día Cama
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1a)
Visita Médico Interconsultor (1b)
Histopatologia
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Derecho de Pabellón (1h)
Endodoncia Incisivo
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
1.00 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
40
Sin tope
Cobertura internacional (1n)
Traslados (1j)
5.23
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
$
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) 1500 UF
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
4.50
70 a menos de 75
75 a menos de 80
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
Huella Dactilar
Contratante
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta
que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.- Coberturas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habíl o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncólogicas.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Firma Isapre
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatria Hospitalaria incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
80 y más 5.50
5.50
3.80
65 a menos de 70
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
4.50
2.40
60 a menos de 65
0.80
Hombre Mujer
1.80
50 a menos de 55
55 a menos de 60
1.10
1.75
4.90
4.50
20 a menos de 25
0.75
0.65
0.70
25 a menos de 30
3.10
0.80
1.00
5.50
3.10
3.70 4.30
ContratanteEdad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
0.95
3.50
2.40
2.15
3.30
3.05
1.30
1.45 2.45
2.70
3.20
2.- Definiciones
4.30
1.00
1.10
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.25
2.10
2.50
1.60
0.80
0.63
0.55
0.55
0.55
0.68
4.505.50
2.40
1.90
1.80
0.68
3.00
4.50
1.65
1.55
1.80
0.55
0.55
0.70
1.55
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20 0.60
1.80
0.77
Hombre Mujer
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
0.92
1.50
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.30
1.45
1.75
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para
mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
0.55
Cargas
UNIVERSAL 1400NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 3UN1400714
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para
la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
0.60
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
$
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) 1500 UF
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
4.50
70 a menos de 75
75 a menos de 80
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
Huella Dactilar
Contratante
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta
que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.- Coberturas
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habíl o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncólogicas.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Firma Isapre
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatria Hospitalaria incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
80 y más 5.50
5.50
3.80
65 a menos de 70
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
4.50
2.40
60 a menos de 65
0.80
Hombre Mujer
1.80
50 a menos de 55
55 a menos de 60
1.10
1.75
4.90
4.50
20 a menos de 25
0.75
0.65
0.70
25 a menos de 30
3.10
0.80
1.00
5.50
3.10
3.70 4.30
ContratanteEdad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
0.95
3.50
2.40
2.15
3.30
3.05
1.30
1.45 2.45
2.70
3.20
2.- Definiciones
4.30
1.00
1.10
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.25
2.10
2.50
1.60
0.80
0.63
0.55
0.55
0.55
0.68
4.505.50
2.40
1.90
1.80
0.68
3.00
4.50
1.65
1.55
1.80
0.55
0.55
0.70
1.55
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20 0.60
1.80
0.77
Hombre Mujer
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
0.92
1.50
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.30
1.45
1.75
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para
mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
0.55
Cargas
UNIVERSAL 1400NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 3UN1400714
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para
la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
0.60
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537