VIVO + 3700 220FUN N°: 3V+3700220Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES% de bonificaciónTope de bonificación Tope máximo año contrato por beneficiario (2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Especialidades 100% 6.5UF Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios9.1UF Día Cama Cuidados intermedios7.8UF Derecho de Pabellón5.5VA Exámenes de laboratorio2.1VA Exámenes de Histopatología2.3VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2.1VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.4VA Kinesiología y fisioterapia3.8VA31.5UF Procedimientos (1.c)3.0VA Sin Tope Medicamentos (1.k)56.0UF Materiales e insumos clínicos (1.k)60.0UF Honorarios médicos quirúrgicos3.1VA Visita por médico tratante0.8UF Visita por médico interconsultor (1.d)0.8UF Quimioterapia (2.g)35.0UF105.0UF Drogas Biológicas(2.h)35.0UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis25.5UF Sin TopeRadioterapia3.8VA Traslados Médicos (1.f)3.6VA Fonoaudiología2.4VA8.6UF Injertos Hematopoyéticos1.0VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VA AMBULATORIAS Consulta médica (1.a) 90% 0.8UF Sin Tope Consulta de UrgenciayOftalmológica(1.a)0.8UF Exámenes de laboratorio1.8VA Exámenes de Histopatología1.8VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.8VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.1VA Kinesiología y fisioterapia3.8VA31.5UF Procedimientos (1.c)3.0VA Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.b)2.5VA Pabellón ambulatorio (1.b)5.5VA Fonoaudiología2.4VA8.6UF Consulta Psiquiatría4.2VA20.0UF PsiquiatríaAmbulatoria4.2VA20.0UF Consulta Psicología-Psicología Ambulatoria4.2VA20.0UF Radioterapia3.0VASin Tope Quimioterapia (2.g)35.0UF105.0UF Prótesis y órtesis4.6VASin Tope Atención integral deenfermería (2.f)3.0VA Atenciónintegral de nutricionista3.0VA9.9UF Injertos Hematopoyéticos1.0VASin Tope Prestaciones dentales (PAD) (1.l)1.0VA7.0UF Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilizaciónasistida baja complejidad Hombre1.0VA4.0UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer1.0VA12.0UF Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones PsiquiátricasHospitalizadas 90% 4.2VA 20.0UFMedicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)14.0UF Día Cama Psiquiatría1.6UF Día Cama Clínica de Recuperación1.6UF10.0UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)(2.d)25% de la cobertura general del plan OTRAS COBERTURAS Óptica (1.i)80%0.8UF0.8UF Traslados médicos (1.f)3.6VA Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h)90%0.5UF Box ambulatorio (1.b) (2.e)6.5VA Coberturainternacional (1.j) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000 Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la coberturalibre elección.
FirmaAfiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha VIVO + 3700 220 3V+3700220 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°538 Edad (Años)ContratanteCargas HombreMujerHombreMujer 0 a menos de21.801.801.501.50 2 a menos de50.950.950.600.60 5 a menos de 100.800.800.600.60 10 a menos de 150.800.800.550.55 15 a menos de 200.801.350.600.65 20 a menos de 250.701.500.651.00 25 a menos de 300.801.600.801.30 30 a menos de 351.002.301.001.40 35 a menos de 401.102.301.101.50 40 a menos de 451.302.001.301.60 45 a menos de 501.402.401.401.60 50 a menos de 551.802.651.801.80 55 a menos de 602.352.852.351.90 60 a menos de 653.203.303.202.40 65 a menos de 703.703.653.702.90 70 a menos de 753.703.653.703.10 75 a menos de 803.703.653.703.65 80 ymás3.703.653.703.65 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF5000
VIVO + 3700 220 3V+3700220 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOMODALIDAD LIBRE ELECCIÓN NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a)Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes delaboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general,estosítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.h)La cobertura de Medicamentos Ambulatorioscorresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e InsumosHospitalizados es por evento hospitalario. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso 2.a)El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rigepara cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificaciónen un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de saludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria,en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica, Metabólicay Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/oretiro de catéter o sonda. 2.g)Seentiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.h)Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicasutilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
FirmaAfiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha 3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al quedicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones Elvalor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.