3VC30E0118
VIVO + CENTRO 3000 18
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
FUN Nº :
% Copago Fijo %
5.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA
1.29 VA
3.20 VA
1.29 VA
1.29 VA 3.87 UF
2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.19 VA
1.00 VA 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.25 VA 15.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.80 VA
80 1.00 70 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
1.24 UF 6.21 UF
1.00 UF1.00 UF
INDIVIDUAL
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
Solo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Kinesiología y Fisioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación
80
Sin Tope
80
Sin Tope
70
1.a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin TopeUF
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.2)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
80
70
Psiquiatría Ambulatoria
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) Integramedica
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Sólo Cobertura Libre Elección
80
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
Consulta Urgencia (1.g)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
NOMBRE : VIVO + CENTRO 3000 18
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3VC30E0118
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sin Tope
90
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Sin Tope
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Habitación Individual
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Fonoaudiología
Radioterapia
90
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
Día Cama Observación-Recuperación
INTEGRAMEDICA
Viña del Mar
Tope
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y Fisioterapia
Examenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.a.2.1) Clínica Reñaca.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Oftalmológica
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
% Copago Fijo %
5.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA
1.29 VA
3.20 VA
1.29 VA
1.29 VA 3.87 UF
2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.19 VA
1.00 VA 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.25 VA 15.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.80 VA
80 1.00 70 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
1.24 UF 6.21 UF
1.00 UF1.00 UF
INDIVIDUAL
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
Solo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Kinesiología y Fisioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación
80
Sin Tope
80
Sin Tope
70
1.a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin TopeUF
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.2)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
80
70
Psiquiatría Ambulatoria
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) Integramedica
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Sólo Cobertura Libre Elección
80
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
Consulta Urgencia (1.g)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
NOMBRE : VIVO + CENTRO 3000 18
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3VC30E0118
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sin Tope
90
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Sin Tope
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Habitación Individual
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Fonoaudiología
Radioterapia
90
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
Día Cama Observación-Recuperación
INTEGRAMEDICA
Viña del Mar
Tope
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y Fisioterapia
Examenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.a.2.1) Clínica Reñaca.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Oftalmológica
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Contratante Cargas
NOMBRE: VIVO + CENTRO 3000 18
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000
Modalidad del Arancel
3VC30E0118
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
CODIGO DE PLAN:
UF
Identificación Única del Arancel (5.a)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Contratante Cargas
NOMBRE: VIVO + CENTRO 3000 18
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000
Modalidad del Arancel
3VC30E0118
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
CODIGO DE PLAN:
UF
Identificación Única del Arancel (5.a)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente VIVO + CENTRO 3000 18, el prestador INMUNOMEDICA.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria VIVO +
CENTRO 3000 18: Integramedica Viña del Mar
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA VIÑA DEL MAR, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3VC30E0118
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual)
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual)
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Reñaca.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la V Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la
consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1 ) Oferta preferente Hospitalaria VIVO + CENTRO 3000 18:
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón; ISA = Integramedica Región Metropolitana.
1.a.1.2) Prestador Derivado Integramedica en la Region Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Oferta Preferente Hospitalaria.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente VIVO + CENTRO 3000 18, el prestador INMUNOMEDICA.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria VIVO +
CENTRO 3000 18: Integramedica Viña del Mar
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA VIÑA DEL MAR, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3VC30E0118
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual)
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual)
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Reñaca.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la V Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la
consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1 ) Oferta preferente Hospitalaria VIVO + CENTRO 3000 18:
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón; ISA = Integramedica Región Metropolitana.
1.a.1.2) Prestador Derivado Integramedica en la Region Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Oferta Preferente Hospitalaria.