NOMBRE 7173
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,45 90% SIN TOPE
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,50 85% SIN TOPE
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 90% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 90% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 1,30 70% SIN TOPE 85% SIN TOPE 90% SIN TOPE C. ANTOF, C. BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA 90% 1,30 70% SIN TOPE 85% SIN TOPE 90% SIN TOPE ó C.M. NORTE
2.3 SCANNER 90% 2,00 70% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 90% 2,00
2.5 REHABILITACION (NOTA 9.7) 90% 1,60 16,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,30 70% SIN TOPE
2.7 PABELLON AMBULATORIO 90% 1,70
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 4,30 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 SALA CUNA 100% 2,10 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.3 INCUBADORA 100% 3,30 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. CENTRAL
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 5,00 70% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.5 PABELLON 100% 1,70 70% SIN TOPE 75% SIN TOPE
3.6 MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 20,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,20
5.2 MATRONA 100% 2,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 20,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 90% 0,95 U.F.
6.3 TRASLADOS 90% 1,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,50 75% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,50 75% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.7.
En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. excluye fines estéticos.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta, al último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre el valor factura, sin tope. En días cama se refiere a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y
Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano.
9.7 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan U.F.
(según composición del grupo de beneficiarios)
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ARANCEL CRUZ BLANCA A.+N.
2.000
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de
Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ANTOFAGASTA
En Consultas Médicas: 5 días, sin días de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes: 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS 7% El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de factores
detallada a continuación:
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
HOSP. REG.
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
HOSP. REG. ANTOF.
HOSP. REG. ANTOF.
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQ.
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO CENTRO MÉDICO NORTE
1. CONSULTA CENTRO MÉDICO NORTE
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ADAN ESPECIAL C (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,45 90% SIN TOPE
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,50 85% SIN TOPE
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 90% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 90% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 1,30 70% SIN TOPE 85% SIN TOPE 90% SIN TOPE C. ANTOF, C. BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA 90% 1,30 70% SIN TOPE 85% SIN TOPE 90% SIN TOPE ó C.M. NORTE
2.3 SCANNER 90% 2,00 70% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 90% 2,00
2.5 REHABILITACION (NOTA 9.7) 90% 1,60 16,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,30 70% SIN TOPE
2.7 PABELLON AMBULATORIO 90% 1,70
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 4,30 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 SALA CUNA 100% 2,10 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.3 INCUBADORA 100% 3,30 95% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. CENTRAL
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 5,00 70% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.5 PABELLON 100% 1,70 70% SIN TOPE 75% SIN TOPE
3.6 MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 20,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,20
5.2 MATRONA 100% 2,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 20,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 90% 0,95 U.F.
6.3 TRASLADOS 90% 1,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,50 75% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,50 75% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.7.
En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. excluye fines estéticos.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta, al último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre el valor factura, sin tope. En días cama se refiere a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y
Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano.
9.7 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan U.F.
(según composición del grupo de beneficiarios)
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ARANCEL CRUZ BLANCA A.+N.
2.000
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de
Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ANTOFAGASTA
En Consultas Médicas: 5 días, sin días de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes: 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS 7% El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de factores
detallada a continuación:
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
HOSP. REG.
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
HOSP. REG. ANTOF.
HOSP. REG. ANTOF.
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQ.
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO CENTRO MÉDICO NORTE
1. CONSULTA CENTRO MÉDICO NORTE
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ADAN ESPECIAL C (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________