NOMBRE CODIGO 7809
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,10
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,10
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,10
1.4 PSIQUIATRICA 80% 1,10 11,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 80% 1,10 11,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,10
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 10.8) 80% 3,00 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (10.8) 80% 3,00 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 4,40
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 4,40
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 3,00 30,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 80% 3,00 30,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 3,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 3,00
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 10.7) 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 5,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.8 PABELLON 100% 5,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 54,00
3.10 INSUMOS 100% 30,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 30,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 30,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
5.2 MATRONA 100% 0,98
6. PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (NOTA 10.1)
6.1 DIA CAMA 100% 0,60
6.2 U.T.I. U.C.I. 100% 1,20
6.3 PABELLON 100% 0,70
6.4 MEDICAMENTOS
6.5 INSUMOS
6.6 MATERIALES QUIRURGICOS
6.7 HONORARIOS QUÍRÚRGICOS
NEONATOLOGÍA
6.8 OTRAS PRESTACIONES (NOTA 10.9) 50% 1,00
7. OTRAS
7.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 22,00 U.F.
7.2 CRISTALES (NOTA 10.4) 80% 3,00 U.F.
7.3 TRASLADOS 80% 3,00 U.F.
8.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 1,10
9. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
10. NOTAS EXPLICATIVAS
10.1(a) Las Prestaciones Obstétricas del ítem 6 se refieren a Parto, Cesárea o Aborto Espontáneo, y están sujetas a una cobertura restringida,
según lo indicado en el ítem 6.
10.1 (b) Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,
caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
10.1 (c) Para planes con cobertura reducida de parto o cesárea, no será aplicable la cobertura proporcional a que alude el inciso segundo del artículo 33
letra f) de la Ley N° 18.933
10.2 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en
que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
10.3 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
10.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
10.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
10.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
10.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual estándar en Clínica Antofagasta y
Clínica Iquique.
10.8 En la oferta preferente Soc. Servicio Médico Costanera, se refiere a exámes de laboratorio y Radiología Padilla Rodriguez se refiere a imagenología.
10.9 El ítem 6.8 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2, con excepción del ítem 2.8.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PESOS
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 10.5)
8. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.9
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.10
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.11
100% 0,98
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA IQUIQUE
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 10.3 )
SOC. MED. COSTANERA,
RAD. PADILLA ó LAB. C. ELMOLAB.
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES SOC. SERVICIO MEDICO COSTANERA
RADIOLOGIA PADILLA RODRIGUEZ
LABORATORIO ELMOLAB
LIMITADA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION SOBRE
EL VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
SANTA LAURA PLUS (2)
Con Cobertura Parcial de Parto y Neonatología (VER NOTA 10.1)
X
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,10
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,10
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,10
1.4 PSIQUIATRICA 80% 1,10 11,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 80% 1,10 11,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,10
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 10.8) 80% 3,00 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (10.8) 80% 3,00 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 4,40
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 4,40
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 3,00 30,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 80% 3,00 30,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 3,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 3,00
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 10.7) 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 5,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.8 PABELLON 100% 5,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 54,00
3.10 INSUMOS 100% 30,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 30,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 30,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
5.2 MATRONA 100% 0,98
6. PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (NOTA 10.1)
6.1 DIA CAMA 100% 0,60
6.2 U.T.I. U.C.I. 100% 1,20
6.3 PABELLON 100% 0,70
6.4 MEDICAMENTOS
6.5 INSUMOS
6.6 MATERIALES QUIRURGICOS
6.7 HONORARIOS QUÍRÚRGICOS
NEONATOLOGÍA
6.8 OTRAS PRESTACIONES (NOTA 10.9) 50% 1,00
7. OTRAS
7.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 22,00 U.F.
7.2 CRISTALES (NOTA 10.4) 80% 3,00 U.F.
7.3 TRASLADOS 80% 3,00 U.F.
8.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 1,10
9. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
10. NOTAS EXPLICATIVAS
10.1(a) Las Prestaciones Obstétricas del ítem 6 se refieren a Parto, Cesárea o Aborto Espontáneo, y están sujetas a una cobertura restringida,
según lo indicado en el ítem 6.
10.1 (b) Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,
caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
10.1 (c) Para planes con cobertura reducida de parto o cesárea, no será aplicable la cobertura proporcional a que alude el inciso segundo del artículo 33
letra f) de la Ley N° 18.933
10.2 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en
que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
10.3 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
10.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
10.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
10.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
10.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual estándar en Clínica Antofagasta y
Clínica Iquique.
10.8 En la oferta preferente Soc. Servicio Médico Costanera, se refiere a exámes de laboratorio y Radiología Padilla Rodriguez se refiere a imagenología.
10.9 El ítem 6.8 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2, con excepción del ítem 2.8.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PESOS
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 10.5)
8. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.9
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.10
25% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.11
100% 0,98
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA IQUIQUE
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 10.3 )
SOC. MED. COSTANERA,
RAD. PADILLA ó LAB. C. ELMOLAB.
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES SOC. SERVICIO MEDICO COSTANERA
RADIOLOGIA PADILLA RODRIGUEZ
LABORATORIO ELMOLAB
LIMITADA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION SOBRE
EL VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
SANTA LAURA PLUS (2)
Con Cobertura Parcial de Parto y Neonatología (VER NOTA 10.1)
X
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________