NOMBRE 9425
TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL X COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 2 U.F. A+N 2
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,95
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,05 80% 1,45
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,10 80% 1,40
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,90 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,90 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,90
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,50 80% SIN TOPE 95% SIN TOPE 80% 2,70
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,50 80% SIN TOPE 95% SIN TOPE 80% 2,70
2.3 SCANNER 80% 2,50 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,50
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 2,50 25,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 80% 2,50 25,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,50
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,50
HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 12,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 3,00 100% SIN TOPE
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 3,00 100% SIN TOPE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 3,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,20 100% SIN TOPE
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,30 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE
3.8 PABELLON 100% 6,00 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 65,00
3.10 INSUMOS 100% 15,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 6,00
5.2 MATRONA 100% 6,00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 27,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,90 80% 0,95
8 TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos)
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 no se aplica en Centro Médico Norte.
9.9 El presente plan contempla la gratuidad de la primera consulta de urgencia y las prestaciones ambulatorias del ítem 2, producto de la primera consulta, con excepción de resonancia nuclear
magnética y scanner. Lo anterior es aplicable para los accidentes de escolares dentro del recinto educacional.
9.10 Para Prestadores en Convenio Preferente en Santiago, según detalle de listado adjunto.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud 2,39 U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
3.500
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2
HOSPITAL CLÍNICO U. DE
CHILE.
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
BENEFICIO ADICIONAL PARA ACCIDENTES ESCOLARES ( NOTA 9.9 )
PRECIO DEL PLAN PESOS 7%
7. ATENCION DE URGENCIA PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
CL. ANTOFAGASTA, CTRO. MÉD. BAQUEDANO,
CTRO. MÉD. NORTE Y/O HOSP. CLÍNICO U. DE
CHILE
HOS REG DE ANTOFAGASTA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO ( NOTA 9.4 )
HOSPITAL REGIONAL DE
ANTOFAGASTA
HOSPITAL REGIONAL DE
ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.2) HOS REG DE ANTOFAGASTA
HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MÉDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MÉDICO NORTE
PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
PROTECCION III CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL X COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 2 U.F. A+N 2
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,95
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,05 80% 1,45
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,10 80% 1,40
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,90 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,90 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,90
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,50 80% SIN TOPE 95% SIN TOPE 80% 2,70
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,50 80% SIN TOPE 95% SIN TOPE 80% 2,70
2.3 SCANNER 80% 2,50 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,50
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 2,50 25,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 80% 2,50 25,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,50
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,50
HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 12,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 3,00 100% SIN TOPE
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 3,00 100% SIN TOPE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 3,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,20 100% SIN TOPE
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,30 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE
3.8 PABELLON 100% 6,00 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 65,00
3.10 INSUMOS 100% 15,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 6,00
5.2 MATRONA 100% 6,00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 27,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,90 80% 0,95
8 TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos)
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 no se aplica en Centro Médico Norte.
9.9 El presente plan contempla la gratuidad de la primera consulta de urgencia y las prestaciones ambulatorias del ítem 2, producto de la primera consulta, con excepción de resonancia nuclear
magnética y scanner. Lo anterior es aplicable para los accidentes de escolares dentro del recinto educacional.
9.10 Para Prestadores en Convenio Preferente en Santiago, según detalle de listado adjunto.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud 2,39 U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
3.500
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2
HOSPITAL CLÍNICO U. DE
CHILE.
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
BENEFICIO ADICIONAL PARA ACCIDENTES ESCOLARES ( NOTA 9.9 )
PRECIO DEL PLAN PESOS 7%
7. ATENCION DE URGENCIA PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
CL. ANTOFAGASTA, CTRO. MÉD. BAQUEDANO,
CTRO. MÉD. NORTE Y/O HOSP. CLÍNICO U. DE
CHILE
HOS REG DE ANTOFAGASTA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO ( NOTA 9.4 )
HOSPITAL REGIONAL DE
ANTOFAGASTA
HOSPITAL REGIONAL DE
ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.2) HOS REG DE ANTOFAGASTA
HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MÉDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MÉDICO NORTE
PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA PRESTADORES PREFERENTES EN
SANTIAGO (NOTA 9.10)
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
PROTECCION III CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________