ISAPRE NORMEDICA S.A.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTÍCULO 1 : DISPOSICIONES GENERALES
En ____________________ con fecha _________________entre Isapre Normédica S.A. Rut. 95.078.000 - 2, en adelante Normédica, registrada bajo el código N° 70, representada por su
Gerente General, Sr. Manuel Berrios Vera, chileno, casado, R.U.T. 6.045.292 - K, ambos con domicilio legal en Antofagasta, Avda.Manuel Antonio Matta N°1868 2° Piso; por una parte y
por la otra el afiliado(a):
Sr.(a) __________________________ R.U.T. _____________Domicilio _____________________________________________ Comuna ______________Ciudad ________________
Fono _________________ Nacionalidad _______________
Se ha convenido en celebrar el presente contrato, bajo las normas de la Ley 18.933 de 1990 modificada por la Ley 19.381 de 1995, sus modificaciones y normas de complemento, las que
prevalecerán sobre toda norma contractual en caso de conflicto.
Documentos integrantes del contrato :
a) Plan Complementario, b) Condiciones Generales, c) Declaración de Salud, d) Formulario Unico de Notificación, e) Selección de Prestaciones Valorizadas.
Estos documentos son firmados por las partes contratantes
f) Arancel de Isapre Normédica S.A. refrendado por el representante legal de Isapre Normédica y a disposición de los afiliados en las oficinas de la Isapre.
ARTÍCULO 2 : PLAN COMPLEMENTARIO
Las prestaciones y demás beneficios del Plan Complementario los otorgará Isapre Normédica, a partir del mes subsiguiente de la fecha que se registra en este mismo documento, salvo
que los efectos de un contrato anterior celebrado con otra Isapre siguieran vigentes a esa fecha, en cuyo caso se otorgarán a partir del día siguiente de aquel en que se extinguen estos efectos.
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación, los topes máximos por beneficiario y el precio del plan se indican a continuación:
CODIGO:
NORMEDICA, TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: X F.U.N:
SU ISAPRE DEL NORTE GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DÍA CAMA ES MENOR O IGUAL A 6,20 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DÍA CAMA ES MAYOR A 6,20 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (Nota 8.7)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2.00 10.00 UF
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 36.00
1.10 INSUMOS 5.00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 25.00 UF
2. OTRAS PRESTACIONES 80%
3. HONORARIOS MEDICOS
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3.50
3.2 MATRONA 3.00
4. CONSULTA
4.1. MEDICA GENERAL 0.70
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0.70
4.3. OFTALMOLOGICA 0.70
4.4. DOMICILIO 0.70
4.5. PSIQUIATRICA 0.70 5.00 UF
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0.70 5.00 UF
5. OTRAS PRESTACIONES
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
5.1 EXAMENES LABORATORIO 85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 3.00
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 3.00
5.5 FONOAUDIOLOGIA 3.30 11.00 UF
5.6 KINESIOLOGIA 3.30 11.00 UF
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 2.00
5.8 PABELLON AMBULATORIO 3.00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 25.00 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 1.50 U.F.
6.3 TRASLADOS 1.90 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0.70
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0.70
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD U.F.
U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial :
PESOS
10. Tope general anual por beneficiario : 3,500 U.F
A+N
UNIDAD DEL ARANCEL
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN según composición del grupo de Beneficiarios
ARANCEL NORMEDICA ARANCEL NORMEDICA
SIN TOPE
80%
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
SIN TOPE
100%
CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
100%
80%
50%
NOMBRE: PUKARA II REGION 9663
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLANA M B U L A T O R I ASHOSPITALARIASOTRASHOSPITALARIASHOSPITALARIASHOSPITALARIASHOSPITALARIASURGE HOSPITALARIAS HOSPITALARIASCONYUGE
EDAD HOMBRE MUJER MUJER HOMBRE MUJER
0-23 ms 1.00 1.50 1.00 0.80 0.80
2-9 1.00 1.50 1.00 0.50 0.50
10-18 1.00 1.50 1.00 0.50 0.50
19-24 1.00 1.50 1.30 0.80 1.00
25-31 1.00 1.90 1.55 1.20 1.55
32-38 1.00 2.00 1.55 1.55 1.55
39-45 1.00 2.00 1.60 1.60 1.60
46-52 1.45 2.00 1.90 1.90 1.90
53-59 2.20 2.20 2.00 2.00 2.00
60-66 2.20 2.20 2.00 2.00 2.00
67-73 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50
74 y + 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
Para determinar el Precio Total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el Precio Base del
Plan por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores de acuerdo a edad, sexo y tipo
de Beneficiario como lo establece el Articulo Séptimo, del Nº 1 de las Disposiciones Generales.
TITULAR CARGASIsapre NormedicaCotizante
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTÍCULO 1 : DISPOSICIONES GENERALES
En ____________________ con fecha _________________entre Isapre Normédica S.A. Rut. 95.078.000 - 2, en adelante Normédica, registrada bajo el código N° 70, representada por su
Gerente General, Sr. Manuel Berrios Vera, chileno, casado, R.U.T. 6.045.292 - K, ambos con domicilio legal en Antofagasta, Avda.Manuel Antonio Matta N°1868 2° Piso; por una parte y
por la otra el afiliado(a):
Sr.(a) __________________________ R.U.T. _____________Domicilio _____________________________________________ Comuna ______________Ciudad ________________
Fono _________________ Nacionalidad _______________
Se ha convenido en celebrar el presente contrato, bajo las normas de la Ley 18.933 de 1990 modificada por la Ley 19.381 de 1995, sus modificaciones y normas de complemento, las que
prevalecerán sobre toda norma contractual en caso de conflicto.
Documentos integrantes del contrato :
a) Plan Complementario, b) Condiciones Generales, c) Declaración de Salud, d) Formulario Unico de Notificación, e) Selección de Prestaciones Valorizadas.
Estos documentos son firmados por las partes contratantes
f) Arancel de Isapre Normédica S.A. refrendado por el representante legal de Isapre Normédica y a disposición de los afiliados en las oficinas de la Isapre.
ARTÍCULO 2 : PLAN COMPLEMENTARIO
Las prestaciones y demás beneficios del Plan Complementario los otorgará Isapre Normédica, a partir del mes subsiguiente de la fecha que se registra en este mismo documento, salvo
que los efectos de un contrato anterior celebrado con otra Isapre siguieran vigentes a esa fecha, en cuyo caso se otorgarán a partir del día siguiente de aquel en que se extinguen estos efectos.
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación, los topes máximos por beneficiario y el precio del plan se indican a continuación:
CODIGO:
NORMEDICA, TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: X F.U.N:
SU ISAPRE DEL NORTE GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DÍA CAMA ES MENOR O IGUAL A 6,20 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DÍA CAMA ES MAYOR A 6,20 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (Nota 8.7)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2.00 10.00 UF
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 36.00
1.10 INSUMOS 5.00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 25.00 UF
2. OTRAS PRESTACIONES 80%
3. HONORARIOS MEDICOS
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3.50
3.2 MATRONA 3.00
4. CONSULTA
4.1. MEDICA GENERAL 0.70
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0.70
4.3. OFTALMOLOGICA 0.70
4.4. DOMICILIO 0.70
4.5. PSIQUIATRICA 0.70 5.00 UF
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0.70 5.00 UF
5. OTRAS PRESTACIONES
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
5.1 EXAMENES LABORATORIO 85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 3.00
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 3.00
5.5 FONOAUDIOLOGIA 3.30 11.00 UF
5.6 KINESIOLOGIA 3.30 11.00 UF
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 2.00
5.8 PABELLON AMBULATORIO 3.00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 25.00 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 1.50 U.F.
6.3 TRASLADOS 1.90 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0.70
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0.70
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD U.F.
U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial :
PESOS
10. Tope general anual por beneficiario : 3,500 U.F
A+N
UNIDAD DEL ARANCEL
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN según composición del grupo de Beneficiarios
ARANCEL NORMEDICA ARANCEL NORMEDICA
SIN TOPE
80%
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
SIN TOPE
100%
CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
100%
80%
50%
NOMBRE: PUKARA II REGION 9663
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLANA M B U L A T O R I ASHOSPITALARIASOTRASHOSPITALARIASHOSPITALARIASHOSPITALARIASHOSPITALARIASURGE HOSPITALARIAS HOSPITALARIASCONYUGE
EDAD HOMBRE MUJER MUJER HOMBRE MUJER
0-23 ms 1.00 1.50 1.00 0.80 0.80
2-9 1.00 1.50 1.00 0.50 0.50
10-18 1.00 1.50 1.00 0.50 0.50
19-24 1.00 1.50 1.30 0.80 1.00
25-31 1.00 1.90 1.55 1.20 1.55
32-38 1.00 2.00 1.55 1.55 1.55
39-45 1.00 2.00 1.60 1.60 1.60
46-52 1.45 2.00 1.90 1.90 1.90
53-59 2.20 2.20 2.00 2.00 2.00
60-66 2.20 2.20 2.00 2.00 2.00
67-73 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50
74 y + 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
Para determinar el Precio Total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el Precio Base del
Plan por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores de acuerdo a edad, sexo y tipo
de Beneficiario como lo establece el Articulo Séptimo, del Nº 1 de las Disposiciones Generales.
TITULAR CARGASIsapre NormedicaCotizante