NOMBRE 9877
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,85
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,85
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,85
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,85 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,85 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,85
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,10 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOF, CTRO MED BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,70 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó CENTRO MEDICO NORTE
2.3 SCANNER 80% 3,50 85% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOFAGASTA
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,20
2.5 FONOAUDIOLOGIA 80% 3,40 11,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGIA 80% 3,40 11,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 8,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 7,20 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 7,20 100% SIN TOPE CENTRO MEDICO BAQUEDANO
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 7,20 ó
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,50 100% SIN TOPE CENTRO MEDICO NORTE
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,70 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 7,00
3.8 PABELLON 100% 3,00
3.9 MEDICAMENTOS Y MATERIALES QUIRUGICOS 100% 29,00
3.10 INSUMOS 100% 14,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 28,60 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 3,30
5.2 MATRONA 100% 3,30
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,60 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 80% 1,80 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 1,30 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,85 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,85 80% SIN TOPE
8.TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos): Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8.
En Clínica Antofagasta, procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La Cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.5 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel
en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el item 2.2 solo se aplica para Clínica Antofagasta y Centro Médico Baquedano.
PRECIO DEL PLAN U.F.
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
PESOS 7%
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD : PESOS
URGENCIA
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
AMBULATORIASOTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
HOSPITALARIAS
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MEDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MEDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PLAN
NUEVO ADAN CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN ____________________________________ FECHA _______________________________ LUGAR___________________________________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,85
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,85
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,85
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,85 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,85 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,85
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,10 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOF, CTRO MED BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,70 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó CENTRO MEDICO NORTE
2.3 SCANNER 80% 3,50 85% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOFAGASTA
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,20
2.5 FONOAUDIOLOGIA 80% 3,40 11,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGIA 80% 3,40 11,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 8,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 7,20 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 7,20 100% SIN TOPE CENTRO MEDICO BAQUEDANO
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 7,20 ó
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,50 100% SIN TOPE CENTRO MEDICO NORTE
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,70 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 7,00
3.8 PABELLON 100% 3,00
3.9 MEDICAMENTOS Y MATERIALES QUIRUGICOS 100% 29,00
3.10 INSUMOS 100% 14,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 28,60 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 3,30
5.2 MATRONA 100% 3,30
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,60 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 80% 1,80 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 1,30 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,85 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,85 80% SIN TOPE
8.TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos): Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8.
En Clínica Antofagasta, procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La Cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.5 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel
en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el item 2.2 solo se aplica para Clínica Antofagasta y Centro Médico Baquedano.
PRECIO DEL PLAN U.F.
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
PESOS 7%
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD : PESOS
URGENCIA
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
AMBULATORIASOTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
HOSPITALARIAS
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MEDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MEDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PLAN
NUEVO ADAN CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN ____________________________________ FECHA _______________________________ LUGAR___________________________________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________