Libre Elección
CA11DE7090
CASINO D - 1100 ESPECIAL 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
N° FUN _______________________________________________________ FECHA ___________________ LUGAR______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: ________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
Día Cama Clínica Recuperación
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (2)
(*)
(*)
(*)
(*)
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 Unidad
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en la oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center salud.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
Procedimientos Terapéuticos (5)
Medicamentos Ambulatorios (9)
2,00
2,00
1,54
1,82
1,61
Carga
devenga la remuneración.
TABLA DE FACTORES PLANES ESPECIALES
Cotizante
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 90% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos imagenología y
procedimientos),sólo si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y medicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el
prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario , sea igual o
menor a 6,75 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan.
0,70
Conyuge Mujer
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización
por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Traslados (6)
Exámenes de Laboratorio
CODIGO DE PLAN :
MATRIMONIAL
CA11DE7090 NOMBRE :
INDIVIDUAL
CASINO D - 1100 ESPECIAL 70-90
TIPO DE PLAN :
Honorario Medico Quirúrgico
90
Veces Arancel( UF )
3,60
Año Contrato ( UF )
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
2,70
6,75
%Bonificación Tope De Bonificación
Día cama Ambulatorio
6,75
6,75
1,35
4,95
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual 70 37,06
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar,
al menos, entre los siguientes planes de salud:
70
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
OTRAS
70 6,86
5,252,10
Derecho de Pabellón 70
3,15
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Consulta Medica General y Especialidades 0,70
Consulta Oftalmología
Consulta Urgencia
70
70
70
70
Fonoaudiologia 4,68
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Día Cama Psiquiatría (2)
Día Cama
Día Cama Unidad IntermeDía
25,31
3,60
Máximo Bonificación
2,73
2,10
2,10
1,40
2,80
9,00
90,00
3,60
3,60
Exámenes de Laboratorio
90
90
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 90
Derecho de Pabellón
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
0,70
NOTAS ADICIONALES
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos.
(6) Con indicación médica justificada.
Firma y Timbre Isapre
____________________________________________________________
Firma del afiliado
_______________________________________________________________________
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último
U.F.
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
90
90
2,10
1,75
3,85
15,86
Valor Real
90
90
Procedimientos de Diagnósticos (5)
90
90
90
90
90
2,80
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Ampliación de cobertura (1)
(Ordenes de Atención)
90% VALOR FACTURA , si el
día cama es igual o menor a 6,75
UF
11,21
19,85
70
70
70
1,05
1,09
2,50
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas, citadas precedentemente.
Precio Base del Plan
Precio Total en UF
1,68
2,40
Ctte./ Carga legal Carga Médica
Edad
4,60
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
2,10
70
70
90
90
70
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
Tope General Por Benefeciario
5,30
1180 UFSin Tope
Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
3,00
90 13,50
3,60
5,25
AMBULATORIAS
4,05
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
70
70
70Cristal Óptico (7)
2,80
70
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: ________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
Día Cama Clínica Recuperación
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (2)
(*)
(*)
(*)
(*)
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 Unidad
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en la oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center salud.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
Procedimientos Terapéuticos (5)
Medicamentos Ambulatorios (9)
2,00
2,00
1,54
1,82
1,61
Carga
devenga la remuneración.
TABLA DE FACTORES PLANES ESPECIALES
Cotizante
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 90% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos imagenología y
procedimientos),sólo si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y medicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el
prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario , sea igual o
menor a 6,75 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan a los restantes beneficios del nuevo plan.
0,70
Conyuge Mujer
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización
por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Traslados (6)
Exámenes de Laboratorio
CODIGO DE PLAN :
MATRIMONIAL
CA11DE7090 NOMBRE :
INDIVIDUAL
CASINO D - 1100 ESPECIAL 70-90
TIPO DE PLAN :
Honorario Medico Quirúrgico
90
Veces Arancel( UF )
3,60
Año Contrato ( UF )
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
2,70
6,75
%Bonificación Tope De Bonificación
Día cama Ambulatorio
6,75
6,75
1,35
4,95
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual 70 37,06
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaraciónde Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentraembarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar,
al menos, entre los siguientes planes de salud:
70
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
OTRAS
70 6,86
5,252,10
Derecho de Pabellón 70
3,15
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Consulta Medica General y Especialidades 0,70
Consulta Oftalmología
Consulta Urgencia
70
70
70
70
Fonoaudiologia 4,68
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Día Cama Psiquiatría (2)
Día Cama
Día Cama Unidad IntermeDía
25,31
3,60
Máximo Bonificación
2,73
2,10
2,10
1,40
2,80
9,00
90,00
3,60
3,60
Exámenes de Laboratorio
90
90
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 90
Derecho de Pabellón
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
0,70
NOTAS ADICIONALES
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene
cobertura los medicamentos.
(6) Con indicación médica justificada.
Firma y Timbre Isapre
____________________________________________________________
Firma del afiliado
_______________________________________________________________________
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último
U.F.
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
90
90
2,10
1,75
3,85
15,86
Valor Real
90
90
Procedimientos de Diagnósticos (5)
90
90
90
90
90
2,80
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Ampliación de cobertura (1)
(Ordenes de Atención)
90% VALOR FACTURA , si el
día cama es igual o menor a 6,75
UF
11,21
19,85
70
70
70
1,05
1,09
2,50
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas, citadas precedentemente.
Precio Base del Plan
Precio Total en UF
1,68
2,40
Ctte./ Carga legal Carga Médica
Edad
4,60
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
2,10
70
70
90
90
70
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
Tope General Por Benefeciario
5,30
1180 UFSin Tope
Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
3,00
90 13,50
3,60
5,25
AMBULATORIAS
4,05
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
70
70
70Cristal Óptico (7)
2,80
70