GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.40 UF 1.50 VA 1.00 VA 2.00 UF 3.60 UF 1.00 UF 2.00 VA 1.60 VA 1.00 VA 1.30 VA 1.30 VA 1.50 VA3.75 UF 10.00 UF 5.00 UF5.00 UF 0.50 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)2.50 UF 1.20 VA 0.50 UF5.00 UF 0.30 UF 0.40 UF 0.40 UF Laboratorio1.00 VA 1.00 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)1.50 VA Día Cama(i)1.40 VA Derecho de Pabellón(i)1.10 VA Procedimientos(c)1.00 VA 1.00 VA 1.20 VA3.00 UF 0.40 UF3.00 UF 0.20 UF 1.00 VA 1.00 VA3.00 UF 1.20 VA1.56 UF 3.00 VA1.20 UF 2.00 VA 2.00 VA 8.00 UF24.00 UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 70 Hospital Clínico Universidad Católica Consulta Médica7 días Libre Eleccion Psiquiatría Ambulatoria Sin Tope OTRAS PRESTACIONES Óptica(g) Sin Tope Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 30 días Atenciones de Urgencia Proc. diagnósticos y Terapéuticos Tiempos de Espera: ExámenesIntervenciones quirúrgicas 15 días Fonoaudiologia 70 Prótesis y Ortesis Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM Medicamentos Ambulatorios(j)Sin Tope Clínica Dávila Sin Tope Staff ASOMEDUC Consulta Urgencia(f) PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica 70 Sin Tope Consulta Oftalmológica Libre Elección 3.00UF Kinesiterapia Consulta Psiquiatría Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 90 Sin Tope Pieza Individual Hospital Clínico Universidad Católica Clínica U. Católica Staff Médicos ASOMEDUC 7.50 Medicamentos en hospitalización Materiales Clínicos e Insumos Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Kinesiterapia Laboratorio Sin Tope Día Cama Psiquiatría(d) (k)UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel 80 UF Día Cama Clínica de Recuperación Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Día Cama Especialidades Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALFUN Nº PRESTACIONES HOSPITALIZADAS LIBRE ELECCIÓNa) COBERTURA PREFERENTETopePrestador DerivadoTope Bonificación Sin Tope Libre Elección Derecho de Pabellón Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Clínica Dávila CODIGO DE PLAN:CUC3400110NOMBRE:COLECTIVO HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 3400 Tope Bonificación NACIONAL Año/Benef/UF
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL - El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa. CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES - Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses. - Mantener un nivel de gastos en salud inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin considerar dentro de esta el precio pagado por la GES. - Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma. UF 3000UFIsapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Contratante Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (h)Con indicación médica justificada. NOTAS EXPLICATIVAS a)CoberturapreferentesóloatravésdeOrdenesdeAtenciónconprestadoresenconvenioespecificado.Seexcluyereembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. j)Lacoberturaporesteconceptocorrespondesóloenatencióndeurgencia,cirugíaambulatoria,yprocedimientodeortopediay traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)Unidad m)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UFEdad (Años) b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. l)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Cargas CODIGO DE PLAN:CUC3400110NOMBRE :COLECTIVO HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 3400