EMC1N08000
MEDICO CABECERA MAIPU NORMAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
Desde
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
INDIVIDUAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
80 0,19 $ 1000
80 0,30 $ 1000
80 0,29 $ 3000
50 0,19 0,95 80% $ 35000 $ 35000
50 0,19 0,95 80% $ 35000 $ 35000
80 0,29
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 1,28
80 1,28
80 1,28
80 1,28 1,96
80 1,28 1,66 80% $ 20000 $ 20000
80 1,28 3,20 80% $ 36000 $ 36000
80 0,41
100 1,20
100 2,00
100 1,60
100 1,60
100 1,60
100 0,36
100 0,36
100 1,00
100 5,10
100 1,20
80 1,52
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51 80% $ 10000
80 1,10 50% $ 200000
80 1,28
80 4,32 $150.000
a1.-
a.5.- De acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y Características de la Oferta Preferente"
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 24 2,50 2,50 2,50 2,50 2,50
3 a 17 1,00 2,50 1,30 1,00 1,00
18 a 24 1,00 2,50 2,30 0,50 1,00
25 a 39 1,00 3,50 2,15 1,00 2,00
A 40 a 49 1,15 3,30 1,80 1,50 2,00
Ñ 50 a 59 1,73 3,50 2,20 2,50 2,50
O 60 a 64 1,80 3,20 2,00 3,00 3,00
S 65 a 69 4,00 4,00 3,50 5,00 5,00
70 y más 5,00 5,00 4,50 6,00 6,00
Unidad
Carga Méd.
750 UF
Prótesis
LUGAR___________________________________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN __________________________________________FECHA _____________________________________
PRESTACIONES
a.2.-Para acceder a la cobertura preferente en el prestador individualizado en el Plan en hospitalizaciones de Urgencia , será requisito dar aviso dentro de las 48 hrs.de ocurrida la
urgencia llamando al FONOFAMILIA Fono : 2568000 .
Hospital San
Bernardo
a.5.- 80% Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
EMC1N08000 MEDICO DE CABECERA MAIPU
RUT: _______________________________________________NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Consulta Domicilio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Tiempos de Espera: Consulta Médica
a.3.- $ 2.000 COPAGO MAXIMO POR RECETA
Hospital San
Bernardo
GRUPAL
Derecho de Pabellón
COBERTURA PREFERENCIAL CENTRO MEDICO FAMILIAR (a)LIBRE ELECCION
Tope Bonificación
Consulta Psicologia
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestadores
Derivados
Rayos
Rayos
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Psiquiatria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Fonoaudiologia
Visita Interconsultor(e)
Visita Médico Tratante
Dia Cama
a.3.-La cobertura de medicamentos ambulatorios en esta modalidad sólo rige con indicación o receta del médico de cabecera, de acuerdo al VADEMECUM del Centro Médico
Familiar. Se cubrirá un máximo de 10 recetas al año por beneficiario por un máximo de 30 días de tratamiento cada vez. En esta cobertura no están incluídos los medicamentos para
tratamientos de patología crónica como Hipertensión Arterial y Diabetes.Las derivaciones ó emisión de Ordenes de Hospitalización a través de esta cobertura deberá ser autorizada
por su médico de cabecera.
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios(d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Kinesiterapia
Ecotomografia en Control de Embarazo
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el
caso.
COPAGO 20% (Con un
MAXIMO de $20.000 por
evento)
15 días
Hospital del Profesor
Habitación de 3 camas o más
Sólo Cobertura Libre Elección
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Procedimientos(c)
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Medicamentos en Hospitalizacion
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (f)
Traslados
Optica(g)
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Cobertura Libre Elección
5,70
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Día Cama Psiquiatria (f)
Procedimientos
Derecho de Pabellón
Laboratorio a.4.- $ 20.000.- ; $ 40.000.- ;
$ 60.000
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN MEDICO DE CABECERA:
a1.-
Nombre del Arancel
Isapre Cruz Blanca - 4
a1.- Esta cobertura rige en el Centro Médico Familiar designado por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ó en los prestadores indicados o autorizados por su médico de cabecera, con un
copago del 20% del total de la factura, cancelando como MÁXIMO hasta $20.000 por evento. El copago de prestaciones ambulatorias bajo esta modalidad se deberá enterar
directamente en el Centro Médico Familiar al momento de requerir las atenciones. Este copago en Atenciones de Urgencia se cancela directamente en el prestador además del
copago específico por la "Consulta de urgencia".
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA
Tope mensual
Día Cama Clinica de Recuperacion
NOTAS EXPLICATIVAS
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los
excedentes de cotización de salud
CO-PAGO UNICO Y TOTAL DE
a.4.-El copago de prestaciones hospitalizadas se cancela directamente en el Centro Médico Familiar y su monto varia de acuerdo a lo siguiente: Costo total de la cuenta de
hospitalización menor o igual a $300.000.- Copago $20.000; entre $300.001 a $ $700.000 Copago $ 40.000.-; sobre $700.001.- Copago $60.000.-
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Atenciones de Urgencia a.2.-Hospital del Profesor
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia tope mensual
30 díasIntervenciones quirúrgicas
10 días
Exámenes
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
1500 UF
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
UF
composición del grupo familiar
Condiciones de Vigencia de Planes Grupales
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Firma AgenteIsapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario
Contratante / Carga Legal
II. PLAN DE SALUD
INDIVIDUAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
80 0,19 $ 1000
80 0,30 $ 1000
80 0,29 $ 3000
50 0,19 0,95 80% $ 35000 $ 35000
50 0,19 0,95 80% $ 35000 $ 35000
80 0,29
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 1,28
80 1,28
80 1,28
80 1,28 1,96
80 1,28 1,66 80% $ 20000 $ 20000
80 1,28 3,20 80% $ 36000 $ 36000
80 0,41
100 1,20
100 2,00
100 1,60
100 1,60
100 1,60
100 0,36
100 0,36
100 1,00
100 5,10
100 1,20
80 1,52
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51 80% $ 10000
80 1,10 50% $ 200000
80 1,28
80 4,32 $150.000
a1.-
a.5.- De acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y Características de la Oferta Preferente"
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 24 2,50 2,50 2,50 2,50 2,50
3 a 17 1,00 2,50 1,30 1,00 1,00
18 a 24 1,00 2,50 2,30 0,50 1,00
25 a 39 1,00 3,50 2,15 1,00 2,00
A 40 a 49 1,15 3,30 1,80 1,50 2,00
Ñ 50 a 59 1,73 3,50 2,20 2,50 2,50
O 60 a 64 1,80 3,20 2,00 3,00 3,00
S 65 a 69 4,00 4,00 3,50 5,00 5,00
70 y más 5,00 5,00 4,50 6,00 6,00
Unidad
Carga Méd.
750 UF
Prótesis
LUGAR___________________________________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN __________________________________________FECHA _____________________________________
PRESTACIONES
a.2.-Para acceder a la cobertura preferente en el prestador individualizado en el Plan en hospitalizaciones de Urgencia , será requisito dar aviso dentro de las 48 hrs.de ocurrida la
urgencia llamando al FONOFAMILIA Fono : 2568000 .
Hospital San
Bernardo
a.5.- 80% Sin Tope
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
EMC1N08000 MEDICO DE CABECERA MAIPU
RUT: _______________________________________________NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Consulta Domicilio
Honorarios Médicos Ambulatorios
Tiempos de Espera: Consulta Médica
a.3.- $ 2.000 COPAGO MAXIMO POR RECETA
Hospital San
Bernardo
GRUPAL
Derecho de Pabellón
COBERTURA PREFERENCIAL CENTRO MEDICO FAMILIAR (a)LIBRE ELECCION
Tope Bonificación
Consulta Psicologia
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestadores
Derivados
Rayos
Rayos
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Psiquiatria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Fonoaudiologia
Visita Interconsultor(e)
Visita Médico Tratante
Dia Cama
a.3.-La cobertura de medicamentos ambulatorios en esta modalidad sólo rige con indicación o receta del médico de cabecera, de acuerdo al VADEMECUM del Centro Médico
Familiar. Se cubrirá un máximo de 10 recetas al año por beneficiario por un máximo de 30 días de tratamiento cada vez. En esta cobertura no están incluídos los medicamentos para
tratamientos de patología crónica como Hipertensión Arterial y Diabetes.Las derivaciones ó emisión de Ordenes de Hospitalización a través de esta cobertura deberá ser autorizada
por su médico de cabecera.
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios(d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Kinesiterapia
Ecotomografia en Control de Embarazo
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el
caso.
COPAGO 20% (Con un
MAXIMO de $20.000 por
evento)
15 días
Hospital del Profesor
Habitación de 3 camas o más
Sólo Cobertura Libre Elección
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Procedimientos(c)
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Medicamentos en Hospitalizacion
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (f)
Traslados
Optica(g)
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Cobertura Libre Elección
5,70
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Día Cama Psiquiatria (f)
Procedimientos
Derecho de Pabellón
Laboratorio a.4.- $ 20.000.- ; $ 40.000.- ;
$ 60.000
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN MEDICO DE CABECERA:
a1.-
Nombre del Arancel
Isapre Cruz Blanca - 4
a1.- Esta cobertura rige en el Centro Médico Familiar designado por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ó en los prestadores indicados o autorizados por su médico de cabecera, con un
copago del 20% del total de la factura, cancelando como MÁXIMO hasta $20.000 por evento. El copago de prestaciones ambulatorias bajo esta modalidad se deberá enterar
directamente en el Centro Médico Familiar al momento de requerir las atenciones. Este copago en Atenciones de Urgencia se cancela directamente en el prestador además del
copago específico por la "Consulta de urgencia".
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA
Tope mensual
Día Cama Clinica de Recuperacion
NOTAS EXPLICATIVAS
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los
excedentes de cotización de salud
CO-PAGO UNICO Y TOTAL DE
a.4.-El copago de prestaciones hospitalizadas se cancela directamente en el Centro Médico Familiar y su monto varia de acuerdo a lo siguiente: Costo total de la cuenta de
hospitalización menor o igual a $300.000.- Copago $20.000; entre $300.001 a $ $700.000 Copago $ 40.000.-; sobre $700.001.- Copago $60.000.-
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Atenciones de Urgencia a.2.-Hospital del Profesor
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia tope mensual
30 díasIntervenciones quirúrgicas
10 días
Exámenes
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
1500 UF
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
UF
composición del grupo familiar
Condiciones de Vigencia de Planes Grupales
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Firma AgenteIsapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario
Contratante / Carga Legal