FF440Z8080
FF440Z8080
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
80 4.56 V.A.
80 5.20 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80
80 1.80 UF
80 1.80 UF
80 4.56 V.A. 22.50 UF
80 6.00 V.A. 22.50 UF
80 4.56 V.A. 17.10 UF
80 5.52 V.A.
80 1.20 UF
80 1.86 UF
80 1.80 UF
80 1.80 UF
50 0.75 UF 3.75 UF
50 0.75 UF 3.75 UF
80 4.56 V.A.
80 5.52 V.A.
80 5.20 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A. 5.93 UF
80 4.56 V.A. 11.40 UF
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A. 6.98 UF
80 6.66 UF
80 4.56 V.A. 1.82 UF
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
1330
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : FF440Z8080 F440ZZ
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, Piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, ademas de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización 13.26 U.F por evento
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 24.62 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
___________________________________________ _______________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -3 UF
% DE BONIF.
VALOR REAL
80 4.56 V.A.
80 5.20 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80
80 1.80 UF
80 1.80 UF
80 4.56 V.A. 22.50 UF
80 6.00 V.A. 22.50 UF
80 4.56 V.A. 17.10 UF
80 5.52 V.A.
80 1.20 UF
80 1.86 UF
80 1.80 UF
80 1.80 UF
50 0.75 UF 3.75 UF
50 0.75 UF 3.75 UF
80 4.56 V.A.
80 5.52 V.A.
80 5.20 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A. 5.93 UF
80 4.56 V.A. 11.40 UF
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A. 6.98 UF
80 6.66 UF
80 4.56 V.A. 1.82 UF
80 4.56 V.A.
80 4.56 V.A.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
1330
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : FF440Z8080 F440ZZ
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, Piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, ademas de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización 13.26 U.F por evento
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 24.62 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
___________________________________________ _______________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -3 UF