FRE2808000
OSORNO 28 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 3,00 V.A.
100 2,40 V.A.
100 1,80 V.A.
100 1,90 V.A.
100 1,80 V.A.
100 12,24 UF x Evento
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 3,00 V.A.
80 2,80 V.A.
100 3,00 V.A. 11,25 UF
100 2,20 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
80 2,40 V.A.
80 1,76 V.A.
80 1,92 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 1,87 UF
80 1,44 V.A. 3,60 UF
80 1,52 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 2,20 UF
80 0,96 UF
80 1,84 V.A. 0,74 UF
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,30
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Procedimientos ( b )
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
a.-)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
100% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones
psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
15,55 UF
Quimioterapia Tope Mensual 80
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
Óptica ( g )
Honorarios Médicos Ambulatorios
FRE2808000
MATRIMONIALINDIVIDUALTIPO DE PLAN
OSORNO 28 ESPECIALCODIGO DE PLAN
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 523
Edad Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Ecotomografía En Control de Embarazo
Traslados
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
LUGAR____________________________________________
1500 UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Medicamentos Ambulatorios ( f )
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
MAX BONIF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
( UF)
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
10,50 UF
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 3,00 V.A.
100 2,40 V.A.
100 1,80 V.A.
100 1,90 V.A.
100 1,80 V.A.
100 12,24 UF x Evento
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 3,00 V.A.
80 2,80 V.A.
100 3,00 V.A. 11,25 UF
100 2,20 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
80 2,40 V.A.
80 1,76 V.A.
80 1,92 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 1,87 UF
80 1,44 V.A. 3,60 UF
80 1,52 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 2,20 UF
80 0,96 UF
80 1,84 V.A. 0,74 UF
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,30
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Procedimientos ( b )
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
a.-)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
100% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones
psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
15,55 UF
Quimioterapia Tope Mensual 80
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
Óptica ( g )
Honorarios Médicos Ambulatorios
FRE2808000
MATRIMONIALINDIVIDUALTIPO DE PLAN
OSORNO 28 ESPECIALCODIGO DE PLAN
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 523
Edad Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Ecotomografía En Control de Embarazo
Traslados
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
LUGAR____________________________________________
1500 UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Medicamentos Ambulatorios ( f )
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
MAX BONIF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
( UF)
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
10,50 UF