FRN0508000
ARICA 05 NORMAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4.80 V.A.
100 3.60 V.A.
100 2.70 V.A.
100 2.00 V.A.
100 2.50 V.A.
100 20.40 UF x Evento
100 1.50 UF
100 1.50 UF
100 4.80 V.A.
80 4.00 V.A.
100 4.80 V.A. 18.00 UF
100 3.20 V.A.
80 0.80 UF
80 1.24 UF
80 1.20 UF
80 1.20 UF
50 0.50 UF 2.50 UF
50 0.50 UF 2.50 UF
80 3.84 V.A.
80 2.56 V.A.
80 2.88 V.A.
80 2.16 V.A.
80 2.16 V.A. 2.81 UF
80 2.16 V.A. 5.40 UF
80 1.60 V.A.
80 2.00 V.A.
80 2.00 V.A. 3.06 UF
80 1.60 UF
80 2.16 V.A. 0.86 UF
80 2.16 V.A.
80 2.16 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
750 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : FRN0508000 ARICA 05 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, Piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por
las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
100% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 4.8
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
15.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con
la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual
más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 4.8 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio
nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 22.46 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
________________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 4 UF
1500 UF
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4.80 V.A.
100 3.60 V.A.
100 2.70 V.A.
100 2.00 V.A.
100 2.50 V.A.
100 20.40 UF x Evento
100 1.50 UF
100 1.50 UF
100 4.80 V.A.
80 4.00 V.A.
100 4.80 V.A. 18.00 UF
100 3.20 V.A.
80 0.80 UF
80 1.24 UF
80 1.20 UF
80 1.20 UF
50 0.50 UF 2.50 UF
50 0.50 UF 2.50 UF
80 3.84 V.A.
80 2.56 V.A.
80 2.88 V.A.
80 2.16 V.A.
80 2.16 V.A. 2.81 UF
80 2.16 V.A. 5.40 UF
80 1.60 V.A.
80 2.00 V.A.
80 2.00 V.A. 3.06 UF
80 1.60 UF
80 2.16 V.A. 0.86 UF
80 2.16 V.A.
80 2.16 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
750 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : FRN0508000 ARICA 05 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, Piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por
las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
100% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 4.8
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
15.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con
la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual
más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 4.8 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio
nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 22.46 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante
________________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 4 UF
1500 UF