FRN3207090
PUERTO MONTT 32 NORMAL 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 2,70 V.A.
90 2,16 V.A.
90 2,07 V.A.
90 1,62 V.A.
90 1,62 V.A.
90 5,74 UF x Evento
90 0,95 UF
90 0,95 UF
90 2,70 V.A.
80 2,80 V.A.
90 2,70 V.A. 10,13 UF
90 2,79 V.A.
70 0,49 UF
70 0,76 UF
70 0,74 UF
70 0,74 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
70 2,10 V.A.
70 2,17 V.A.
70 1,68 V.A.
70 1,61 V.A.
70 1,61 V.A. 2,09 UF
70 1,61 V.A. 4,03 UF
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A. 1,93 UF
70 0,44 UF
70 1,68 V.A. 0,67 UF
70 1,68 V.A.
70 1,68 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Rayos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( b )
Laboratorio
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia ( e )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Oftalmológica
Día Cama Psiquiatría ( d )
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Kinesiterapia
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Procedimientos ( b )
TIPO DE PLAN :
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOTAS EXPLICATIVAS
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Laboratorio
Prótesis
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Rayos
Traslados
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 2,7 UF y (iii) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
UF
Quimioterapia Tope Mensual
___________________________________________________________________________________________
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Cargas
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Firma Contratante
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
UF
LUGAR____________________________________________
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Nombre del Arancel
70
FRN3207090
MATRIMONIALINDIVIDUAL
Consulta Domicilio
13,23
(ORDENES DE ATENCION)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
10,50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
1500 UF
Tope General por Beneficiario
Edad
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
OTRAS PRESTACIONES
RUT: __________________________________
TOPE BONIFICACION
PUERTO MONTT 32 NORMAL 7090
MAX BONIF
Contratante
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 2,7
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Día Cama
Psiquiatría Ambulatoria
a.-)
AMPLIACION DE COBERTURA
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 2,70 V.A.
90 2,16 V.A.
90 2,07 V.A.
90 1,62 V.A.
90 1,62 V.A.
90 5,74 UF x Evento
90 0,95 UF
90 0,95 UF
90 2,70 V.A.
80 2,80 V.A.
90 2,70 V.A. 10,13 UF
90 2,79 V.A.
70 0,49 UF
70 0,76 UF
70 0,74 UF
70 0,74 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
70 2,10 V.A.
70 2,17 V.A.
70 1,68 V.A.
70 1,61 V.A.
70 1,61 V.A. 2,09 UF
70 1,61 V.A. 4,03 UF
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A.
70 1,26 V.A. 1,93 UF
70 0,44 UF
70 1,68 V.A. 0,67 UF
70 1,68 V.A.
70 1,68 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Rayos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( b )
Laboratorio
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia ( e )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Oftalmológica
Día Cama Psiquiatría ( d )
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Kinesiterapia
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Procedimientos ( b )
TIPO DE PLAN :
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Día Cama
( UF)
CODIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOTAS EXPLICATIVAS
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Laboratorio
Prótesis
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Rayos
Traslados
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 2,7 UF y (iii) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
UF
Quimioterapia Tope Mensual
___________________________________________________________________________________________
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Cargas
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Firma Contratante
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
UF
LUGAR____________________________________________
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Nombre del Arancel
70
FRN3207090
MATRIMONIALINDIVIDUAL
Consulta Domicilio
13,23
(ORDENES DE ATENCION)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
10,50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
1500 UF
Tope General por Beneficiario
Edad
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
OTRAS PRESTACIONES
RUT: __________________________________
TOPE BONIFICACION
PUERTO MONTT 32 NORMAL 7090
MAX BONIF
Contratante
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 2,7
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Día Cama
Psiquiatría Ambulatoria
a.-)
AMPLIACION DE COBERTURA
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.