FUC7N07000
MASTER 7 - NORMAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA _________________________________________________
RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
100 1,50
100 1,50
100 2,00
100 1,80
100 1,10
100 0,54
100 0,54
100 1,30
100 6,38
100 1,50
80 1,60
100 1,50 5,63
80 0,80 0,32
80 0,8080 0,80
70 9,45 UF Mensual
$6.000
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Méd.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : FUC7N07000 MASTER 7 - NORMAL
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica $3.000
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Honorarios Médicos Ambulatorios
70% Sin TopeKinesiterapia
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital del
Profesor
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Traslados
Día cama Psiquiatría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia Hospital Clínico Universidad Católica
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 díasExámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Precio Total Plan de Salud en UF según
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por evento a cada beneficiario
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del plan contratado.
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Meses
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA
- 4 UF
Sin Tope
Años
Firma Contratante
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
___________________________________________ ___________________________________________
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
100 1,50
100 1,50
100 2,00
100 1,80
100 1,10
100 0,54
100 0,54
100 1,30
100 6,38
100 1,50
80 1,60
100 1,50 5,63
80 0,80 0,32
80 0,8080 0,80
70 9,45 UF Mensual
$6.000
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Méd.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
CODIGO DE PLAN : FUC7N07000 MASTER 7 - NORMAL
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Hosp. JJ
Aguirre, Hosp.
Del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica $3.000
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Honorarios Médicos Ambulatorios
70% Sin TopeKinesiterapia
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital del
Profesor
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Traslados
Día cama Psiquiatría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia Hospital Clínico Universidad Católica
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 díasExámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Precio Total Plan de Salud en UF según
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por evento a cada beneficiario
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del plan contratado.
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Meses
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA
- 4 UF
Sin Tope
Años
Firma Contratante
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
___________________________________________ ___________________________________________
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal