HSB1N07090
HOSPITAL DE SAN BERNARDO 1 NORMAL 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
70 0,21
70 0,33
70 0,32
70 0,32
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
Sin Tope
Copago fijo $3.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestadores Derivados
Consulta Oftalmológica Copago fijo $3.000 .Hospital J.J.Aguirre
Consulta Médica Copago fijo $2.000
Consulta Urgencia (b)
CODIGO DE PLAN : HSB1N07090 HOSPITAL SAN BERNARDO 1 - NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. Parr. de San Bernardo
Tope Bonificación
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
70 0,70
70 0,70
70 1,19
70 0,98
70 0,98 2,45 2,45 UF
70 0,98
70 0,77
70 0,98 1,27
70 0,77 1,18
70 0,30
90 0,90
90 1,53
90 1,26
90 1,26
90 0,99
90 0,41
90 0,41
90 0,90
90 3,90 90% 4.5 UF
80 1,20
90 0,90
90 0,90 3,38
70 0,98 0,39
70 0,98
70 0,98
70 5,29 UF Mensual
70% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contte./C. Legal Carga méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hosp. Parr. de San Bernardo
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4,50 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Rayos Habitación pluripersonal
Visita Médico Tratante
90%Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $13.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Hosp. Parr. de San Bernardo Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Fonoaudiología
Sólo cobertura libre elecciónEcotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Día Cama
Derecho de Pabellón
.Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
70 0,21
70 0,33
70 0,32
70 0,32
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
Sin Tope
Copago fijo $3.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Prestadores Derivados
Consulta Oftalmológica Copago fijo $3.000 .Hospital J.J.Aguirre
Consulta Médica Copago fijo $2.000
Consulta Urgencia (b)
CODIGO DE PLAN : HSB1N07090 HOSPITAL SAN BERNARDO 1 - NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. Parr. de San Bernardo
Tope Bonificación
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
70 0,70
70 0,70
70 1,19
70 0,98
70 0,98 2,45 2,45 UF
70 0,98
70 0,77
70 0,98 1,27
70 0,77 1,18
70 0,30
90 0,90
90 1,53
90 1,26
90 1,26
90 0,99
90 0,41
90 0,41
90 0,90
90 3,90 90% 4.5 UF
80 1,20
90 0,90
90 0,90 3,38
70 0,98 0,39
70 0,98
70 0,98
70 5,29 UF Mensual
70% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contte./C. Legal Carga méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hosp. Parr. de San Bernardo
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 4,50 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Rayos Habitación pluripersonal
Visita Médico Tratante
90%Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $13.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Hosp. Parr. de San Bernardo Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Fonoaudiología
Sólo cobertura libre elecciónEcotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Día Cama
Derecho de Pabellón
.Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%