ICS0179078
CLIENTE 01 7090-78
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1.35 V.A.
90 0.90 V.A.
90 1.17 V.A.
90 0.90 V.A.
90 0.90 V.A.
90 6.20 UF x Evento
90 0.43 UF
90 0.43 UF
90 1.35 V.A.
90 1.40 V.A.
90 1.35 V.A. 5.06 UF
90 0.95 V.A.
70 0.22 UF
70 0.35 UF
70 0.34 UF
70 0.34 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 1.05 V.A.
70 0.74 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.91 V.A.
70 0.91 V.A. 1.18 UF
70 0.91 V.A. 2.28 UF
70 0.70 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.47 UF
70 4.90 V.A. 1.96 UF
70 1.44 V.A.
70 0.70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Nombre del Arancel Unidad
4.20 3.80 3.95 3.50 Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50 750 UF
5.20 4.50 5.20 4.50
1500 UF
80 y mas
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
55 - 59 años del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
60 - 64 años
65 - 69 años Tope General por Beneficiario
70 - 74 años Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -9 UF
75 - 79 años
40 - 44 años composición del grupo familiar
45 - 49 años
50 - 54 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
25 - 29 años Precio Base Plan de Salud en UF
30 - 34 años
35 - 39 años Precio Total Plan de Salud en UF según
2-4 años
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Edad Contratante Cargas
Años
0-1 años
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o
derechos de pabellón.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de
cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 9.45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(e)
OTRAS PRESTACIONES
Optica(f)
Prótesis
Traslados
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(a)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (d)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (c) 5.23 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(b)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (a )
Laboratorio
Rayos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
CODIGO DE PLAN : ICS0179078 NOMBRE : PLAN CLIENTE 01 7090-78
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, en
adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a
disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad
de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1.35 V.A.
90 0.90 V.A.
90 1.17 V.A.
90 0.90 V.A.
90 0.90 V.A.
90 6.20 UF x Evento
90 0.43 UF
90 0.43 UF
90 1.35 V.A.
90 1.40 V.A.
90 1.35 V.A. 5.06 UF
90 0.95 V.A.
70 0.22 UF
70 0.35 UF
70 0.34 UF
70 0.34 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 1.05 V.A.
70 0.74 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.91 V.A.
70 0.91 V.A. 1.18 UF
70 0.91 V.A. 2.28 UF
70 0.70 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.47 UF
70 4.90 V.A. 1.96 UF
70 1.44 V.A.
70 0.70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Nombre del Arancel Unidad
4.20 3.80 3.95 3.50 Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50 750 UF
5.20 4.50 5.20 4.50
1500 UF
80 y mas
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
55 - 59 años del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
60 - 64 años
65 - 69 años Tope General por Beneficiario
70 - 74 años Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -9 UF
75 - 79 años
40 - 44 años composición del grupo familiar
45 - 49 años
50 - 54 años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
25 - 29 años Precio Base Plan de Salud en UF
30 - 34 años
35 - 39 años Precio Total Plan de Salud en UF según
2-4 años
5 - 9 años
10 - 14 años
15 - 19 años
20 - 24 años
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Edad Contratante Cargas
Años
0-1 años
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o
derechos de pabellón.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de
cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 9.45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(e)
OTRAS PRESTACIONES
Optica(f)
Prótesis
Traslados
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(a)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (d)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (c) 5.23 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(b)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (a )
Laboratorio
Rayos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
CODIGO DE PLAN : ICS0179078 NOMBRE : PLAN CLIENTE 01 7090-78
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, en
adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a
disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad
de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________