INDINT606A
PREFERENTE A CLINICA INDISA - INTEGRAMEDICA
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,81
90 0,81
90 2,97
90 4,50
90 4,91
90 2,25
90 1,80
90 1,80
90 18,36
90 4,50 10,13
90 2,40
90 4,50 16,88
70 0,42
70 0,65
70 0,63
70 0,63
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 2,31
70 3,50
70 3,82
70 1,75
70 1,40
70 1,75 4,38 4,38
70 1,75 2,28 2,28
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 4,90
70 4,90
70% Sin Tope
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga
4,20 3,80 3,95 3,50 1010 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.80 y mas
Nombre : _______________________________________________________________ Nombre : ___________________________________________________
65 a menos de 70 Contratante ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 UF
70 a menos de 75 Sin Tope
55 a menos de 60
60 a menos de 65 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
45 a menos de 50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
50 a menos de 55 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35
35 a menos de 40 Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
(a.1) Cobertura aplicable solo en atenciones de Urgencia
C.I. = Medicos Staff Clinica Indisa, Staff Integramedica Las Condes y Barcelona en convenio
Prestador preferente : (1) Clinica Indisa
Prestador preferente : (2) Integramedica Las Condes, Barcelona, Tobalaba, La Florida y Maipu
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
UF Mensual
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Atenciones de Urgencia Clínica Indisa
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Clinica Dávila
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos Ambulatorios (f)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en 70 18,01
70 %Sin Tope (2)
Integramedica Las Condes,
Barcelona, Tobalaba, La
Florida y Maipu
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica Las Condes,
Barcelona, Tobalaba, La Florida y Maipu Clinica DávilaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) 70% Sin Tope (1) Clínica Indisa
Día cama Psiquiatría (d)
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Laboratorio
(1) Clínica IndisaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante 90% Staff Clinica Indisa (a.1), Staff
Integramedica Las Condes y Barcelona
Clinica Dávila
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin TopeDerecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) (1) Clínica Indisa
Tope Bonificación Prestadores Derivados
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : INDINT606A PREFERENTE A CLINICA INDISA - INTEGRAMEDICA
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0,81
90 0,81
90 2,97
90 4,50
90 4,91
90 2,25
90 1,80
90 1,80
90 18,36
90 4,50 10,13
90 2,40
90 4,50 16,88
70 0,42
70 0,65
70 0,63
70 0,63
70 0,42 2,10
70 0,42 2,10
70 2,31
70 3,50
70 3,82
70 1,75
70 1,40
70 1,75 4,38 4,38
70 1,75 2,28 2,28
70 1,40
70 1,40
70 4,38 1,75
70 4,90
70 4,90
70% Sin Tope
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga
4,20 3,80 3,95 3,50 1010 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.80 y mas
Nombre : _______________________________________________________________ Nombre : ___________________________________________________
65 a menos de 70 Contratante ISAPRE CRUZ BLANCA -
9 UF
70 a menos de 75 Sin Tope
55 a menos de 60
60 a menos de 65 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
45 a menos de 50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
50 a menos de 55 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35
35 a menos de 40 Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
(a.1) Cobertura aplicable solo en atenciones de Urgencia
C.I. = Medicos Staff Clinica Indisa, Staff Integramedica Las Condes y Barcelona en convenio
Prestador preferente : (1) Clinica Indisa
Prestador preferente : (2) Integramedica Las Condes, Barcelona, Tobalaba, La Florida y Maipu
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
UF Mensual
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Atenciones de Urgencia Clínica Indisa
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Clinica Dávila
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos Ambulatorios (f)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en 70 18,01
70 %Sin Tope (2)
Integramedica Las Condes,
Barcelona, Tobalaba, La
Florida y Maipu
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Rayos
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica Las Condes,
Barcelona, Tobalaba, La Florida y Maipu Clinica DávilaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) 70% Sin Tope (1) Clínica Indisa
Día cama Psiquiatría (d)
Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Laboratorio
(1) Clínica IndisaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante 90% Staff Clinica Indisa (a.1), Staff
Integramedica Las Condes y Barcelona
Clinica Dávila
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin TopeDerecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) (1) Clínica Indisa
Tope Bonificación Prestadores Derivados
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : INDINT606A PREFERENTE A CLINICA INDISA - INTEGRAMEDICA
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________