IPMU1A7090
PREFERENTE MASTER UC 1 ALTERNATIVO 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35 6,75
90 1,80 6,75
90 1,35 5,06
90 1,35
90 1,35
90 1,17
90 1,91
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750
#¡REF!
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
CODIGO DE PLAN : IPMU1A7090 PREFERENTE MASTER UC 1ALTERNATIVO 7090
TIPO DE PLAN : Grupal
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación
Hospital Clínico Universidad Católica
Hospital del
ProfesorRayos
Visita Médico Tratante
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Habitación pluripersonalHonorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Hosp. Clínico José
Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Laboratorio
Día Cama Psiquiatría (d)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psicología Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica $3.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b)
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología Hosp. Parroquial de
San BernardoMedicamentos Ambulatorios(g) Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Hosp. Clínico José
Joaquín Aguirre
Hospital del
Profesor
Otras Prestaciones
Óptica(h)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrótesis
Traslados (i)
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual (j) Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye el reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, traslados, prótesis y atención dental.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(i) Con indicación médica justificada
j) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
D) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
1500
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35 6,75
90 1,80 6,75
90 1,35 5,06
90 1,35
90 1,35
90 1,17
90 1,91
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
70 0,28 1,40
70 0,28 1,40
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,44
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
M Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750
#¡REF!
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
CODIGO DE PLAN : IPMU1A7090 PREFERENTE MASTER UC 1ALTERNATIVO 7090
TIPO DE PLAN : Grupal
Prestaciones Hospitalarias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación
Hospital Clínico Universidad Católica
Hospital del
ProfesorRayos
Visita Médico Tratante
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Visita Interconsultor(c)
Habitación pluripersonalHonorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Hosp. Clínico José
Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(b )
Laboratorio
Día Cama Psiquiatría (d)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (e)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psicología Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica $3.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (f)
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b)
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología Hosp. Parroquial de
San BernardoMedicamentos Ambulatorios(g) Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Hosp. Clínico José
Joaquín Aguirre
Hospital del
Profesor
Otras Prestaciones
Óptica(h)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrótesis
Traslados (i)
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual (j) Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye el reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, traslados, prótesis y atención dental.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(i) Con indicación médica justificada
j) Por beneficiario, tope mensual con indicación médica
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
D) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
f) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
1500
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF