P4350CN800
PARTICULAR C - 4350
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ________________________ LUGAR______________________________________________
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 a 11 1,00 2,00 2,00 3,00
S 12 a 23 1,00 2,00 2,00 2,00
2 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 23 1,00 2,80 2,20 1,50
24 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 44 1,30 3,20 2,30 2,30
Ñ 45 a 47 1,60 3,00 2,10 2,10
O 48 a 55 2,10 3,50 2,40 2,40
S 56 a 59 2,60 3,60 2,50 2,50
60 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PARTICULAR C - 4350
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : P4350CN800 NOMBRE :
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF Veces Arancel
Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
por Año Contrato UF
Día Cama 100 Sin Tope
Sin Tope
100 60,00
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 30,00 30,00
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas 100 8,00
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos 100 Sin Tope
Consulta Medica en Hospitalización 100 3,00
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50 37,50
Fonoaudiología 100 19,50 19,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 9,50
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 Sin Tope
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80 12,00
Consulta Medica General y Especialidades 80
Consulta Oftalmólogo 80 2,48
Consulta Urgencia 80 2,40
80 6,40 6,40
1,60
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80 3,20
Exámenes de Laboratorio 80 2,80
Procedimientos Diagnósticos 80
Fonoaudiología 80 4,00 5,20
Procedimientos Terapéuticos 80 4,00
4,00
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 4,00 10,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80 7,60
Derecho de Pabellón 80 12,00
Medicamentos Ambulatorios 80 47,06
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Traslados 80 5,20
Cristal Óptico 80 3,00
NOTAS ADICIONALES
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
3,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 80 254,10
Edad Contratante Cargas
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
Hombre Precio Base del Plan
3,00
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Beneficiario
Carga Médica
1,40 Sin Tope 2370 UF
1,80
2,00 Precio Final según familia
3,80 Nombre Arancel
1,20 Contratante
Unidad
5,00 Isapre Cruz Blanca - 9 Unidades de Fomento
6,00
2,40
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems afectos al
100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.
RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(2)
(2)
(3)
(5)
(5)
(4)
(5)
(5)
(9)
(6)
(7)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E 0 a 11 1,00 2,00 2,00 3,00
S 12 a 23 1,00 2,00 2,00 2,00
2 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 23 1,00 2,80 2,20 1,50
24 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 44 1,30 3,20 2,30 2,30
Ñ 45 a 47 1,60 3,00 2,10 2,10
O 48 a 55 2,10 3,50 2,40 2,40
S 56 a 59 2,60 3,60 2,50 2,50
60 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y sus modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PARTICULAR C - 4350
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN : P4350CN800 NOMBRE :
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación Tope De Bonificación Máximo de Bonificación Ampliación de cobertura (1)
Sobre Valor Real UF Veces Arancel
Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo) 100
por Año Contrato UF
Día Cama 100 Sin Tope
Sin Tope
100 60,00
Día Cama Unidad Intermedia 100 Sin Tope
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100
60,00
Día Cama Psiquiatría 100 30,00 30,00
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas 100 8,00
Día Cama Clínica Recuperación
Derecho de Pabellón 100 Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100 Sin Tope
Exámenes de Radiológicos 100 Sin Tope
Consulta Medica en Hospitalización 100 3,00
Procedimientos Diagnóstico 100 Sin Tope
Procedimientos Terapéuticos 100 Sin Tope
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 37,50 37,50
Fonoaudiología 100 19,50 19,50
Honorario Medico Quirúrgico 100 9,50
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico 100 Sin Tope
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 80 12,00
Consulta Medica General y Especialidades 80
Consulta Oftalmólogo 80 2,48
Consulta Urgencia 80 2,40
80 6,40 6,40
1,60
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia) 80 3,20
Exámenes de Laboratorio 80 2,80
Procedimientos Diagnósticos 80
Fonoaudiología 80 4,00 5,20
Procedimientos Terapéuticos 80 4,00
4,00
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 80 4,00 10,00
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio 80 7,60
Derecho de Pabellón 80 12,00
Medicamentos Ambulatorios 80 47,06
OTRAS
Prótesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 80 5,20
Traslados 80 5,20
Cristal Óptico 80 3,00
NOTAS ADICIONALES
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
3,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Quimioterapia Tope
mensual (8) 80 254,10
Edad Contratante Cargas
(3) Se bonifica visita interconsulta, sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
Hombre Precio Base del Plan
3,00
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
0,80
0,80
0,90 Tope General Por Beneficiario
Carga Médica
1,40 Sin Tope 2370 UF
1,80
2,00 Precio Final según familia
3,80 Nombre Arancel
1,20 Contratante
Unidad
5,00 Isapre Cruz Blanca - 9 Unidades de Fomento
6,00
2,40
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los ítems afectos al
100% Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 100% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 600 UF.