PI52181
PINGUERAL 5200
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
( b )
( b )
( c )
( d )
( b )
( b )
( f )
M
E
S
A
Ñ
O
S
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
UF
Firma del afiliadoFirma y Timbre Isapre
__________________________________________________________ _____________________________________________________
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
UnidadNombre del Arancel
OTRAS PRESTACIONES
2,70
2,00
2,20
0,60
1,70
3,00
22,00
3,00
2,20
5,005,50
6,00
2,00
1,70 2,00
4,00
1,00
6,00
2,20
2,20
6,00
2,10
80
3,00
1,20
1,50
2,50
2,50
2,50
2,20
1,90
2,00
2,50
2,20
1,80
2,00
1,80
1,20 1,80
0,70
1,90
45 a 47
48 a 55 1,45
1,05
1,30
35 a 44
1,80
3,603,60 4,50
3,00
1,80
3,00
4,50 3,6080 y más
2,00
2,20
1,00
1,00
1 a 17
18 a 23
24 a 34
80
1,00
0,70
0,45
Procedimientos Diagnósticos
80
2,00
80
Derecho de Pabellón
100
40,00
100
100
Día Cama Unidad Intermedia
1,70
Procedimientos Diagnóstico
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto.Intensivo (Ped-Neo)
100
Día Cama Psiquiatría
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Consulta Medica En Hospitalización
100
Prótesis
Óptica 80
Consulta Urgencia ( e )
80
80
Sin Tope
10,41
Honorarios Médicos Ambulatorios
80
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
100Día Cama
PRESTACIONES AMBULATORIAS
3,00
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
80
80
Exámenes de Laboratorio 80
1,00
Medicamentos Ambulatorios, corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los ítems
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clínica Indisa, con tope de medicamentos de 360 UF.
2,00
5,00
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80
40,00
I. DISPOSICIONES GENERALES
Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Honorario Medico Quirúrgico
Fonoaudiologia
Procedimientos Terapéuticos
Fonoaudiologia
Consulta Médica ( General y Especialidades )
Exámenes Radiológicos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
14,00
6,00
22,00
PINGUERAL 5200
TIPO DE PLAN :
80
0,95
80
100
100
100
100
100
100
80
Traslados
Día Cama
100
100
Medicamentos en Hospitalización
100
Procedimientos Terapéuticos
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Ex. Radiológicos
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
0 a 11 1,00 0,702,00 2,00
a) Cobertura Preferente Hospitalizada : 100% Sin tope pieza individual en cualquier Clínica o Establecimiento Hospitalario De la VIII Región.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
56 a 69
70 a 79 3,00
2,00
4,00
2,00
3,0060 a 69
0,452,00
Edad Carga
Hombre
Contratante
Cónyuge
Carga
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 18
MujerHombre
1,70
6,00
2,20
2,20
2,20
2,00
2,10
1,70
6,00
3,00
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ____________________________________ FECHA _____________________________________ LUGAR__________________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
100
100
1,00
80 1,00
1,00
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN PI52181 NOMBRE
( UF)
% DE BONIF.
VALOR REAL
COBERTURA PREFERENTE
(ORDENES DE ATENCION) ( a )
MAX BONIF
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
110000%% SSii nn ttoo pp ee pp ii ee zz aa ii nn dd ii vv ii dd uu aa ll
ee nn cc uu aa ll qq uu ii ee rr CCll íí nn ii cc aa oo
EEss ttaa bb ll ee cc ii mm ii ee nn ttoo HHoo ss pp ii ttaa ll aa rr ii oo
DDee ll aa VVIIIIII RRee gg ii óó nn ..
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
TOPE BONIFICACION
VECES EL ARANCEL
80
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 2
Tope General por Beneficiario
4000 UF
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Mujer
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual 100 40,00
1,50
10,41
5,00Audífono
( b )
( b )
( c )
( d )
( b )
( b )
( f )
M
E
S
A
Ñ
O
S
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
UF
Firma del afiliadoFirma y Timbre Isapre
__________________________________________________________ _____________________________________________________
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
UnidadNombre del Arancel
OTRAS PRESTACIONES
2,70
2,00
2,20
0,60
1,70
3,00
22,00
3,00
2,20
5,005,50
6,00
2,00
1,70 2,00
4,00
1,00
6,00
2,20
2,20
6,00
2,10
80
3,00
1,20
1,50
2,50
2,50
2,50
2,20
1,90
2,00
2,50
2,20
1,80
2,00
1,80
1,20 1,80
0,70
1,90
45 a 47
48 a 55 1,45
1,05
1,30
35 a 44
1,80
3,603,60 4,50
3,00
1,80
3,00
4,50 3,6080 y más
2,00
2,20
1,00
1,00
1 a 17
18 a 23
24 a 34
80
1,00
0,70
0,45
Procedimientos Diagnósticos
80
2,00
80
Derecho de Pabellón
100
40,00
100
100
Día Cama Unidad Intermedia
1,70
Procedimientos Diagnóstico
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto.Intensivo (Ped-Neo)
100
Día Cama Psiquiatría
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Consulta Medica En Hospitalización
100
Prótesis
Óptica 80
Consulta Urgencia ( e )
80
80
Sin Tope
10,41
Honorarios Médicos Ambulatorios
80
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
100Día Cama
PRESTACIONES AMBULATORIAS
3,00
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
80
80
Exámenes de Laboratorio 80
1,00
Medicamentos Ambulatorios, corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los ítems
afectos al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clínica Indisa, con tope de medicamentos de 360 UF.
2,00
5,00
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80
40,00
I. DISPOSICIONES GENERALES
Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Honorario Medico Quirúrgico
Fonoaudiologia
Procedimientos Terapéuticos
Fonoaudiologia
Consulta Médica ( General y Especialidades )
Exámenes Radiológicos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
14,00
6,00
22,00
PINGUERAL 5200
TIPO DE PLAN :
80
0,95
80
100
100
100
100
100
100
80
Traslados
Día Cama
100
100
Medicamentos en Hospitalización
100
Procedimientos Terapéuticos
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Ex. Radiológicos
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
0 a 11 1,00 0,702,00 2,00
a) Cobertura Preferente Hospitalizada : 100% Sin tope pieza individual en cualquier Clínica o Establecimiento Hospitalario De la VIII Región.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
56 a 69
70 a 79 3,00
2,00
4,00
2,00
3,0060 a 69
0,452,00
Edad Carga
Hombre
Contratante
Cónyuge
Carga
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 18
MujerHombre
1,70
6,00
2,20
2,20
2,20
2,00
2,10
1,70
6,00
3,00
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ____________________________________ FECHA _____________________________________ LUGAR__________________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
100
100
1,00
80 1,00
1,00
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN PI52181 NOMBRE
( UF)
% DE BONIF.
VALOR REAL
COBERTURA PREFERENTE
(ORDENES DE ATENCION) ( a )
MAX BONIF
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
110000%% SSii nn ttoo pp ee pp ii ee zz aa ii nn dd ii vv ii dd uu aa ll
ee nn cc uu aa ll qq uu ii ee rr CCll íí nn ii cc aa oo
EEss ttaa bb ll ee cc ii mm ii ee nn ttoo HHoo ss pp ii ttaa ll aa rr ii oo
DDee ll aa VVIIIIII RRee gg ii óó nn ..
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
TOPE BONIFICACION
VECES EL ARANCEL
80
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 2
Tope General por Beneficiario
4000 UF
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Mujer
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual 100 40,00
1,50
10,41
5,00Audífono