PPRO100219
PROTECCION 1000 19
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : PPRO100219 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.96 VA 2.40 UF
0.96 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.97 VA
2.29 VA
0.80 UF
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.68 VA 1.70 UF
0.68 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
0.68 VA
0.68 VA 25.62 UF
1.79 VA
0.68 VA
0.68 VA 2.24 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.34 UF
1.19 UF 1.19 UF
0.75 VA
70 2.29 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
AMBULATORIAS
Procedimientos (1.a)
Kinesiología
Día Cama Psiquiatría
70
Fonoaudiología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
PRESTACIONES
Drogas Biológicas (2.e)
Materiales e Insumos Clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
PROTECCION 1000 19
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
Optica (1.h)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
50
Sin Tope
Sin Tope
50
40
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de
Bonificación
Día cama 1.05 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 2.10 UF
Día cama cuidados intermedios 2.10 UF
Derecho de Pabellón 0.70 VA
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 0.70 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Kinesiología 0.96 VA 2.40 UF
0.96 VA
Medicamentos (1.i) 3.61 UF
1.20 UF
0.74 VA
0.34 UF
0.34 UF
2.21 VA 35.86 UF
2.21 VA 35.86 UF
1.97 VA
2.29 VA
0.80 UF
0.50 VA
0.55 VA
0.50 VA
0.72 VA
0.68 VA 1.70 UF
0.68 VA
0.53 VA
0.70 VA
1.16 VA 1.50 UF
0.68 VA
0.68 VA 25.62 UF
1.79 VA
0.68 VA
0.68 VA 2.24 UF
0.78 VA 0.78 UF
0.78 VA 0.78 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
1.05 VA 3.94 UF
25 0.90 UF 3.38 UF
0.34 UF
1.19 UF 1.19 UF
0.75 VA
70 2.29 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Pabellón ambulatorio (2.a)
AMBULATORIAS
Procedimientos (1.a)
Kinesiología
Día Cama Psiquiatría
70
Fonoaudiología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Radioterapia
Quimioterapia (1.c)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista
Consulta médica
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario UF(2.c)
70
PRESTACIONES
Drogas Biológicas (2.e)
Materiales e Insumos Clínicos (1.i)
Honorarios médicos quirúrgicos
Traslados Médicos (1.d)
Procedimientos (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.b)
PROTECCION 1000 19
Visita por médico tratante (1.b)
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
Box Ambulatorio (2.b)
50
Traslados Médicos (1.d)
Optica (1.h)
Atención integral de enfermería (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación
y topes del plan y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION
50
Sin Tope
Sin Tope
50
40
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Honorarios médicos quirúrgicos (2.a)
Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN Nº:
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (1.c)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:PROTECCION 1000 19
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
80 y más
65 a menos de 70
PPRO100219
Cargas
55 a menos de 60
10 a menos de 15
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.c)
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
1500
35 a menos de 40
60 a menos de 65
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
0 a menos de 2
5 a menos de 10
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
Contratante
15 a menos de 20
50 a menos de 55
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:PROTECCION 1000 19
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
80 y más
65 a menos de 70
PPRO100219
Cargas
55 a menos de 60
10 a menos de 15
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.c)
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad ArancelIdentificación Única del Arancel (4.a)
70 a menos de 75
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
1500
35 a menos de 40
60 a menos de 65
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
30 a menos de 35
25 a menos de 30
2 a menos de 5
0 a menos de 2
5 a menos de 10
40 a menos de 45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
Contratante
15 a menos de 20
50 a menos de 55
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones
de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados
y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones
de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados
y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries
de una o más piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.h) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),
entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.