TF14D07090
TODO FAMILIA D - 14 70/90
Puntuación del plan 8,5
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 90
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3) 90
90
90
90
90
70
70
70
70
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico 70
70
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 70
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3) 70
70
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 70
70
70
70
70
70
70
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 1,19 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,82 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 1,26 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 1,80 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,50 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 2,80 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 3,00 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,00 4,50 4,00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
5,25
5,25
36,00
13,13
2,19
5,25
OTRAS PRESTACIONES
3,68
I. DISPOSICIONES GENERALES
(5) Con indicación médica justificada.
(6) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(7)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5,86
6,83
70
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso
en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
TODO FAMILIA D 14 - 7090
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
TF14D07090
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA (1)
VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)( UF)
7,53
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
8,69
28,24
54,00
18,72
54,00
28,24
4,52
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Medica En Hospitalización (1)
Derecho De Pabellón
18,72
36,00
Exámenes De Laboratorio
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría (4)
Atención Psiquiátrica Hospitalizada (4)
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama
Medicamento,Insumo,Mat.Clinico (2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
11,20
5,86
5,25
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
6,76
11,20
2,34
3,63
3,51
NOTAS ADICIONALES
15,40
21,88
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
4,38
Exámenes De Laboratorio
Fonoaudiología
Derecho De Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (7)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(2) Por evento a cada beneficiario.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
2,19
74,38
Protesis,Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
Traslados (5)
Cristal Óptico (6)
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90%
Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540 UF.
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o
aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
CargasCotizante
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(4) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD
Tope General Por Beneficiario
Sin Tope
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
Contratante - Carga Legal - Carga Médica
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 90
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3) 90
90
90
90
90
70
70
70
70
Consulta Y Procedimiento Psiquiátrico Y Psicológico 70
70
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 70
Procedimientos Diagnósticos Y Terapéuticos (3) 70
70
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación 70
70
70
70
70
70
70
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 1,40 1,40 2,50 2,50
12 a 23 1,00 1,40 1,40 1,25 1,25
2 a 17 1,00 1,40 1,40 0,60 0,60
18 a 23 1,00 1,40 1,19 0,70 0,70
A 24 a 34 1,00 2,31 1,82 1,00 1,82
Ñ 35 a 44 1,20 1,89 1,40 1,40 1,40
O 45 a 47 1,50 1,89 1,26 2,00 1,40
S 48 a 55 1,70 2,70 1,80 2,20 2,20
56 a 59 3,00 3,00 2,50 2,80 2,80
60 a 69 3,50 3,50 2,80 3,00 3,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
70 a 79 4,00 3,50 3,00 4,00 3,50 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
80 y más 4,50 4,00 4,00 4,50 4,00
Unidad
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
5,25
5,25
36,00
13,13
2,19
5,25
OTRAS PRESTACIONES
3,68
I. DISPOSICIONES GENERALES
(5) Con indicación médica justificada.
(6) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(7)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5,86
6,83
70
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso
en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
CODIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
TODO FAMILIA D 14 - 7090
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
TF14D07090
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA (1)
VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)( UF)
7,53
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
8,69
28,24
54,00
18,72
54,00
28,24
4,52
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Medica En Hospitalización (1)
Derecho De Pabellón
18,72
36,00
Exámenes De Laboratorio
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tratamiento Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
Día Cama Psiquiatría (4)
Atención Psiquiátrica Hospitalizada (4)
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama
Medicamento,Insumo,Mat.Clinico (2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
11,20
5,86
5,25
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General Y Especialidades
Oftalmología
Urgencia
6,76
11,20
2,34
3,63
3,51
NOTAS ADICIONALES
15,40
21,88
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
4,38
Exámenes De Laboratorio
Fonoaudiología
Derecho De Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (7)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada
año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
(1) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(2) Por evento a cada beneficiario.
(3) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
2,19
74,38
Protesis,Ortesis,Y Elemento De Osteosíntesis
Traslados (5)
Cristal Óptico (6)
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los items afectos al 90%
Sin Tope, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540 UF.
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o
aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
CargasCotizante
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado
la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
(4) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N° 22
EDAD
Tope General Por Beneficiario
Sin Tope
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
Contratante - Carga Legal - Carga Médica