E6040-0224
Esencial 60H40A-0224
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 1/6
Día cama
(Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora,
entre otras)
Derecho a pabellón
Consulta médica telemedicina
Consulta médica
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Procedimientos ambulatorios
Honorarios médicos quirúrgicos
Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología
Atención integral de enfermería y nutricionista
Prótesis y órtesis
Prestaciones dentales (PAD)
Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD)
Quimioterapia
Cirugía bariátrica y metabólica
Prestadores derivados
Procedimientos
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Honorarios médicos quirúrgicos
Visita médico tratante e interconsultor
Kinesiología y Fisioterapia
Medicamentos, materiales e insumos médicos
Quimioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados médicos
Prestaciones
Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria
Ambulatorias
Coberturas restringidas
Derecho a pabellón
Radioterapia
N° FUN
Tipo Plan: Individual Grupal
Oferta Preferente (*) Libre Elección (*)
Bonificación
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario%
Bonificación
Tope%
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
50%
Sin tope
Libre Elección
60%
Sin tope
en Clínica Alemana,
UC CHRISTUS,
y prestadores en convenio definidos en el anexo (I.1)
(Sólo con médicos Staff)
(Cobertura en habitación individual estándar)
40%
en Clínica Alemana,
UC CHRISTUS,
y prestadores en convenio
definidos en anexo (I.1)
(Sólo con médicos Staff)
40%
Libre Elección
Sin Tope
30 UF
20 UF
10 UF
10 UF
10 UF
10,5 UF
10 UF
Sin Tope
Sin Tope
10 UF
5 UF
5,5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
10 UF
15 UF
Igual a quimioterapia hospitalaria
0,8 UF
150 UF
800 UF
101 UF
50 UF
30% sin tope
Libre Elección
40% sin tope
Clínica Alemana de Santiago
UC CHRISTUS
Sin Tope
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-02244
E6040- 0224
Otras Prestaciones
Marcos y cristales ópticos
Cobertura internacional
Box ambulatorio
Cirugía fotorrefractiva
Igual a cobertura pabellón ambulatorio
Igual a cobertura ambulatoria
Sólo Libre Elección
Sólo Libre Elección
100%
40% 1000 UF 1000 UF
0,8 UF 0,8 UF
Sin Tope
Sin Tope
1,5 UF
40% en Clínica Alemana
y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) 40%
Libre Elección
Atención de Urgencia
Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes,
procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos
y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia
Insumos y medicamentos en servicio de urgencia
www.somosesencial.cl
Día cama
(Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora,
entre otras)
Derecho a pabellón
Consulta médica telemedicina
Consulta médica
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Procedimientos ambulatorios
Honorarios médicos quirúrgicos
Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología
Atención integral de enfermería y nutricionista
Prótesis y órtesis
Prestaciones dentales (PAD)
Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD)
Quimioterapia
Cirugía bariátrica y metabólica
Prestadores derivados
Procedimientos
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Honorarios médicos quirúrgicos
Visita médico tratante e interconsultor
Kinesiología y Fisioterapia
Medicamentos, materiales e insumos médicos
Quimioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados médicos
Prestaciones
Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria
Ambulatorias
Coberturas restringidas
Derecho a pabellón
Radioterapia
N° FUN
Tipo Plan: Individual Grupal
Oferta Preferente (*) Libre Elección (*)
Bonificación
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario%
Bonificación
Tope%
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
50%
Sin tope
Libre Elección
60%
Sin tope
en Clínica Alemana,
UC CHRISTUS,
y prestadores en convenio definidos en el anexo (I.1)
(Sólo con médicos Staff)
(Cobertura en habitación individual estándar)
40%
en Clínica Alemana,
UC CHRISTUS,
y prestadores en convenio
definidos en anexo (I.1)
(Sólo con médicos Staff)
40%
Libre Elección
Sin Tope
30 UF
20 UF
10 UF
10 UF
10 UF
10,5 UF
10 UF
Sin Tope
Sin Tope
10 UF
5 UF
5,5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
10 UF
15 UF
Igual a quimioterapia hospitalaria
0,8 UF
150 UF
800 UF
101 UF
50 UF
30% sin tope
Libre Elección
40% sin tope
Clínica Alemana de Santiago
UC CHRISTUS
Sin Tope
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-02244
E6040- 0224
Otras Prestaciones
Marcos y cristales ópticos
Cobertura internacional
Box ambulatorio
Cirugía fotorrefractiva
Igual a cobertura pabellón ambulatorio
Igual a cobertura ambulatoria
Sólo Libre Elección
Sólo Libre Elección
100%
40% 1000 UF 1000 UF
0,8 UF 0,8 UF
Sin Tope
Sin Tope
1,5 UF
40% en Clínica Alemana
y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) 40%
Libre Elección
Atención de Urgencia
Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes,
procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos
y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia
Insumos y medicamentos en servicio de urgencia
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2/6
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
Tabla de Factores Isapre Esencial
El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores
relativos por edad, que se presenta a continuación:
Tramo Edad Cotizantes Cargas
Firma Afiliado Firma Representante Isapre
Nombre:
RUT:
Fecha:
Nombre:
RUT:
Fecha:
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años
65 años y más
0,6
0,9
1
1,3
1,4
2
2,4
0,6
0,7
0,7
0,9
1
1,4
2,2
Tabla Nº 1
UF
%
ARANCEL ESENCIAL 1
Pesos
10.000 UF
Precio Base
Cotización legal
Unidad del arancel
Tope general anual por beneficiario
Monto
Identificación única
del arancel
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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
Tabla de Factores Isapre Esencial
El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores
relativos por edad, que se presenta a continuación:
Tramo Edad Cotizantes Cargas
Firma Afiliado Firma Representante Isapre
Nombre:
RUT:
Fecha:
Nombre:
RUT:
Fecha:
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años
65 años y más
0,6
0,9
1
1,3
1,4
2
2,4
0,6
0,7
0,7
0,9
1
1,4
2,2
Tabla Nº 1
UF
%
ARANCEL ESENCIAL 1
Pesos
10.000 UF
Precio Base
Cotización legal
Unidad del arancel
Tope general anual por beneficiario
Monto
Identificación única
del arancel
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2. Tipos de cobertura
a. Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el
establecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional.
b. Ambulatoria: Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a. Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b. Box ambulatorio. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
c. Medicamentos, materiales e insumos. Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o
cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
Notas Explicativas del Plan de Salud
I: Coberturas
1. Prestadores en convenio: Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier
prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección.
Prestadores preferentes definidos para la región metropolitana:
Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región:
• Clínica Alemana de Santiago
• Clínica Universidad de los Andes
• Hospital Clínico UC CHRISTUS
• Clínica San Carlos de Apoquindo
• Clínica Indisa
• Hospital Clínico de la Universidad de Chile
• Clínica RedSalud Vitacura
• Clínica RedSalud Providencia
• Clínica Bupa
• Centro Médico RedSalud Arauco
Red de Prestadores
Clínica San José
Clínica RedSalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Antofagasta
Clínica Portada
Clínica Andes Salud El Loa
Clínica RCR de Atacama
Clínica RedSalud Elqui
Clínica Reñaca
Clínica Isamedica
Hospital Clínico FUSAT
Clínica RedSalud Rancagua
Clínica Lircay
Clínica Andes Salud Concepción
Clínica Sanatorio Alemán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Los Andes
Clínica Alemana de Temuco
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Andes Salud Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica RedSalud Magallanes
Arica y Parinacota
Tarapacá
Tarapacá
Antofagasta
Antofagasta
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
O'Higgins
O'Higgins
O'Higgins
Maule
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Araucanía
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Los Lagos
Los Lagos
Magallanes
RegiónRed de Prestadores
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2. Tipos de cobertura
a). Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el
establecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional.
b). Ambulatoria: Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a). Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b). Box ambulatorio. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
c). Medicamentos, materiales e insumos. Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o
cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
a. Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el
establecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional.
b. Ambulatoria: Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a. Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b. Box ambulatorio. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
c. Medicamentos, materiales e insumos. Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o
cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
Notas Explicativas del Plan de Salud
I: Coberturas
1. Prestadores en convenio: Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier
prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección.
Prestadores preferentes definidos para la región metropolitana:
Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región:
• Clínica Alemana de Santiago
• Clínica Universidad de los Andes
• Hospital Clínico UC CHRISTUS
• Clínica San Carlos de Apoquindo
• Clínica Indisa
• Hospital Clínico de la Universidad de Chile
• Clínica RedSalud Vitacura
• Clínica RedSalud Providencia
• Clínica Bupa
• Centro Médico RedSalud Arauco
Red de Prestadores
Clínica San José
Clínica RedSalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Antofagasta
Clínica Portada
Clínica Andes Salud El Loa
Clínica RCR de Atacama
Clínica RedSalud Elqui
Clínica Reñaca
Clínica Isamedica
Hospital Clínico FUSAT
Clínica RedSalud Rancagua
Clínica Lircay
Clínica Andes Salud Concepción
Clínica Sanatorio Alemán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Los Andes
Clínica Alemana de Temuco
Clínica RedSalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Andes Salud Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica RedSalud Magallanes
Arica y Parinacota
Tarapacá
Tarapacá
Antofagasta
Antofagasta
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
O'Higgins
O'Higgins
O'Higgins
Maule
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Araucanía
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Los Lagos
Los Lagos
Magallanes
RegiónRed de Prestadores
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2. Tipos de cobertura
a). Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante, con registro en la Superintendencia de Salud, y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el
establecimiento asistencial o se ha realizado un procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior, dentro del territorio nacional.
b). Ambulatoria: Se considerarán prestaciones ambulatorias todas las prestaciones no consideradas hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a). Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b). Box ambulatorio. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
c). Medicamentos, materiales e insumos. Dentro de esta categoría se considerarán todos los medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o
cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
d) Consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorarios médicos quirúrgicos. La cobertura preferente aplicará siempre y cuando sea efectuada por un médico
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e). Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f). Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g). Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento kinesiológicos y fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra.
h). Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera a pacientes adultos mayores o pacientes postrados, post-operados, en condición
terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i). Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante.
j). Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en normas
técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el
diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención Odontológica Integral del paciente Oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k). Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los beneficiarios
que cumplan con los criterios establecidos en normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su Plan de Salud.
l). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o
hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de
Salud y acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten malnutrición infantil, tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
n). Urgencia. Las prestaciones que sean otorgadas en el servicio de urgencias, tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido
en alguno de los prestadores definidos en el punto (I.1) la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada
como libre elección.
o). Marcos y cristales ópticos. Tendrán cobertura todo marco, cristal o lente de contacto, que haya sido recetado por un médico oftalmólogo que tenga como finalidad la
corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
p). Cobertura internacional. Sólo tendrán cobertura aquellas atenciones realizadas en el extranjero, que tengan la categoría o carácter de urgencia. Para hacer uso de la
cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico, antecedentes médicos, prestaciones realizas en el
extranjero y el pago de dichas prestaciones para todo evento. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido previamente certificados por la
autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una vez recibidos los antecedentes,
la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el plan de salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
q). Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia beneficio.
r). Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo con la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
s). Terapia ocupacional. Solo tendrán cobertura aquellas atenciones que sean realizadas por un terapeuta ocupacional, con registro en la Superintendencia de Salud, que
hayan sido derivadas por su médico tratante.
t). Traslado. Tendrá cobertura todo traslado del paciente de carácter hospitalario, que haya sido solicitado por un tratamiento médico y no por la sola solicitud de cobertura por
opción previsional, y que hayan sido autorizados por la Isapre. Esto, excepto en el caso de urgencia, donde la cobertura rige según lo indicado en el plan de salud.
u). Médico staff en convenio. Corresponde al grupo de médicos del prestador adheridos a los convenios de Isapre Esencial.
4/6
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
d. Consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorarios médicos quirúrgicos. La cobertura preferente aplicará siempre y cuando sea efectuada por un médico
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e. Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f. Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g. Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento kinesiológicos y fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra, con registro en la Superintendencia de Salud.
h. Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera, con registro en la Superintendencia de Salud, a pacientes adultos mayores o
pacientes postrados, post-operados, en condición terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i. Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante y la atención sea realizada por un profesional de la nutrición que cuente con registro en la Superintendencia de Salud.
j. Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en normas
técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el
diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención odontológica integral del paciente oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k. Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los beneficiarios
que cumplan con los criterios establecidos en normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su Plan de Salud.
l. Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas
tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y
acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m. Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten mal nutrición infantil. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
o. Marcos y cristales ópticos. Tendrán cobertura todo marco, cristal o lente de contacto, que haya sido recetado por un médico oftalmólogo que tenga como finalidad la
corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
p. Cobertura internacional. Sólo tendrán cobertura aquellas atenciones realizadas en el extranjero, que tengan la categoría o carácter de urgencia. Para hacer uso de la
cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico, antecedentes médicos, prestaciones realizadas en el
extranjero y el pago de dichas prestaciones para todo evento. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido previamente certificados por la
autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una vez recibidos los antecedentes,
la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el Plan de Salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
q. Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos por prestación, son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficio.
r. Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo con la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura de Fonasa en su modalidad de Libre Elección, la bonificación corresponderá al mayor de ambos valores.
s. Terapia ocupacional. Solo tendrán cobertura aquellas atenciones que sean realizadas por un terapeuta ocupacional, con registro en la Superintendencia de Salud, que hayan
sido derivadas por su médico tratante.
t. Traslado. Tendrá cobertura, todo traslado hospitalario, solicitado por el médico tratante y que haya sido previamente autorizado por la Isapre. Esto, excepto en caso de
urgencia médica, donde la cobertura rige según lo indicado en el Plan de Salud.
u. Médico staff en convenio. Corresponde al grupo de médicos del prestador adheridos a los convenios de Isapre Esencial.
www.somosesencial.cl
n. Urgencia. Se entenderá como atención de urgencia a todas las prestaciones de salud realizadas en un servicio de urgencia producto de un evento que contemple una consulta
de urgencia ya sea en horario hábil o inhábil. Dichas prestaciones tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido en alguno de los
prestadores definidos en el punto (I.1) la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada como libre elección
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e). Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f). Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g). Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento kinesiológicos y fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra.
h). Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera a pacientes adultos mayores o pacientes postrados, post-operados, en condición
terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i). Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante.
j). Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en normas
técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el
diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención Odontológica Integral del paciente Oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k). Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los beneficiarios
que cumplan con los criterios establecidos en normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su Plan de Salud.
l). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o
hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de
Salud y acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten malnutrición infantil, tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
n). Urgencia. Las prestaciones que sean otorgadas en el servicio de urgencias, tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido
en alguno de los prestadores definidos en el punto (I.1) la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada
como libre elección.
o). Marcos y cristales ópticos. Tendrán cobertura todo marco, cristal o lente de contacto, que haya sido recetado por un médico oftalmólogo que tenga como finalidad la
corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
p). Cobertura internacional. Sólo tendrán cobertura aquellas atenciones realizadas en el extranjero, que tengan la categoría o carácter de urgencia. Para hacer uso de la
cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico, antecedentes médicos, prestaciones realizas en el
extranjero y el pago de dichas prestaciones para todo evento. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido previamente certificados por la
autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una vez recibidos los antecedentes,
la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el plan de salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
q). Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia beneficio.
r). Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo con la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
s). Terapia ocupacional. Solo tendrán cobertura aquellas atenciones que sean realizadas por un terapeuta ocupacional, con registro en la Superintendencia de Salud, que
hayan sido derivadas por su médico tratante.
t). Traslado. Tendrá cobertura todo traslado del paciente de carácter hospitalario, que haya sido solicitado por un tratamiento médico y no por la sola solicitud de cobertura por
opción previsional, y que hayan sido autorizados por la Isapre. Esto, excepto en el caso de urgencia, donde la cobertura rige según lo indicado en el plan de salud.
u). Médico staff en convenio. Corresponde al grupo de médicos del prestador adheridos a los convenios de Isapre Esencial.
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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Esencial 60H40A-0224
E6040- 0224
d. Consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorarios médicos quirúrgicos. La cobertura preferente aplicará siempre y cuando sea efectuada por un médico
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e. Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f. Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g. Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento kinesiológicos y fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra, con registro en la Superintendencia de Salud.
h. Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera, con registro en la Superintendencia de Salud, a pacientes adultos mayores o
pacientes postrados, post-operados, en condición terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i. Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante y la atención sea realizada por un profesional de la nutrición que cuente con registro en la Superintendencia de Salud.
j. Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en normas
técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el
diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención odontológica integral del paciente oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k. Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los beneficiarios
que cumplan con los criterios establecidos en normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su Plan de Salud.
l. Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas
tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y
acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m. Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten mal nutrición infantil. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
o. Marcos y cristales ópticos. Tendrán cobertura todo marco, cristal o lente de contacto, que haya sido recetado por un médico oftalmólogo que tenga como finalidad la
corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
p. Cobertura internacional. Sólo tendrán cobertura aquellas atenciones realizadas en el extranjero, que tengan la categoría o carácter de urgencia. Para hacer uso de la
cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico, antecedentes médicos, prestaciones realizadas en el
extranjero y el pago de dichas prestaciones para todo evento. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido previamente certificados por la
autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una vez recibidos los antecedentes,
la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el Plan de Salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
q. Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos por prestación, son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficio.
r. Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo con la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura de Fonasa en su modalidad de Libre Elección, la bonificación corresponderá al mayor de ambos valores.
s. Terapia ocupacional. Solo tendrán cobertura aquellas atenciones que sean realizadas por un terapeuta ocupacional, con registro en la Superintendencia de Salud, que hayan
sido derivadas por su médico tratante.
t. Traslado. Tendrá cobertura, todo traslado hospitalario, solicitado por el médico tratante y que haya sido previamente autorizado por la Isapre. Esto, excepto en caso de
urgencia médica, donde la cobertura rige según lo indicado en el Plan de Salud.
u. Médico staff en convenio. Corresponde al grupo de médicos del prestador adheridos a los convenios de Isapre Esencial.
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n. Urgencia. Se entenderá como atención de urgencia a todas las prestaciones de salud realizadas en un servicio de urgencia producto de un evento que contemple una consulta
de urgencia ya sea en horario hábil o inhábil. Dichas prestaciones tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido en alguno de los
prestadores definidos en el punto (I.1) la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada como libre elección
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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
E6040- 0224
II: Definiciones
a. U.F.: Unidad de Fomento
b. Arancel Esencial: Listado de prestaciones médicas definidas ante la Superintendencia de Salud, que identifica todas las prestaciones que serán bonificables por el plan de
salud. Toda aquella prestación médica que esté fuera del arancel se considerará como “no bonificable”.
c. Pago asociado a diagnóstico (PAD): Conjunto de prestaciones médicas estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada,
considerando tanto la resolución de la patología, como, además, las complicaciones derivadas de ellas.
d. Prestación médica: Corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento o realizar el
seguimiento de un determinado problema de salud.
e. Copago: Pago que debe realizar el afiliado por la diferencia de la cobertura otorgada por el Plan de Salud y el valor arancel de la prestación médica en la institución de salud.
III: Valor de conversión de la Unidad de Fomento
a. Para la bonificación y topes el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
b. Para el pago de cotizaciones el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
IV: Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestadores preferentes
a. La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones médicas que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el plan.
b. Se considerará como insuficiencia técnica, cuando un prestador preferente se encuentre imposibilitado de realizar las prestaciones médicas que forman parte de la oferta
preferente del plan, en un tiempo superior al definido en los tiempos máximos de espera que se detallan a continuación.
Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre
c. En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto (I.1) entonces la cobertura será la definida en el Plan de Salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como libre elección.
d. La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto (I.1) o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud.
e. El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en
convenio, o en su defecto a cualquier otro médico mediante la modalidad de libre elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
Tipo de prestación Tiempo de espera máximo
15 días
28 días
7 días
15 días
20 días
Consulta de Especialidad salvo las definidas en el siguiente punto.
Para Consultas Médicas en las especialidades de: Gastroenterología,
Reumatología, Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría.
Exámenes.
Procedimiento diagnósticos y terapéuticos.
Intervención quirúrgica.
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Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre
c) En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto I.1 entonces la cobertura será la definida en el plan de salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como libre elección.
d) La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto I.1. o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el plan de salud.
e) El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en convenio,
o en su defecto a cualquier otro médico mediante la modalidad de libre elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
Esencial 60H40A-0224
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
E6040- 0224
II: Definiciones
a. U.F.: Unidad de Fomento
b. Arancel Esencial: Listado de prestaciones médicas definidas ante la Superintendencia de Salud, que identifica todas las prestaciones que serán bonificables por el plan de
salud. Toda aquella prestación médica que esté fuera del arancel se considerará como “no bonificable”.
c. Pago asociado a diagnóstico (PAD): Conjunto de prestaciones médicas estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada,
considerando tanto la resolución de la patología, como, además, las complicaciones derivadas de ellas.
d. Prestación médica: Corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento o realizar el
seguimiento de un determinado problema de salud.
e. Copago: Pago que debe realizar el afiliado por la diferencia de la cobertura otorgada por el Plan de Salud y el valor arancel de la prestación médica en la institución de salud.
III: Valor de conversión de la Unidad de Fomento
a. Para la bonificación y topes el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
b. Para el pago de cotizaciones el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
IV: Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestadores preferentes
a. La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones médicas que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el plan.
b. Se considerará como insuficiencia técnica, cuando un prestador preferente se encuentre imposibilitado de realizar las prestaciones médicas que forman parte de la oferta
preferente del plan, en un tiempo superior al definido en los tiempos máximos de espera que se detallan a continuación.
Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre
c. En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto (I.1) entonces la cobertura será la definida en el Plan de Salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como libre elección.
d. La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto (I.1) o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud.
e. El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en
convenio, o en su defecto a cualquier otro médico mediante la modalidad de libre elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
Tipo de prestación Tiempo de espera máximo
15 días
28 días
7 días
15 días
20 días
Consulta de Especialidad salvo las definidas en el siguiente punto.
Para Consultas Médicas en las especialidades de: Gastroenterología,
Reumatología, Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría.
Exámenes.
Procedimiento diagnósticos y terapéuticos.
Intervención quirúrgica.
www.somosesencial.cl
Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre
c) En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto I.1 entonces la cobertura será la definida en el plan de salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como libre elección.
d) La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto I.1. o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el plan de salud.
e) El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en convenio,
o en su defecto a cualquier otro médico mediante la modalidad de libre elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
Esencial 60H40A-0224
f) Modificaciones especiales del plan con prestadores preferentes:
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
• Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a
los prestadores individualizados en el plan.
• Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
a) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de
atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
b) Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
g) En el caso de término de la existencia legal de él o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier otro
prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra I.1.
h) El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas del respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
6/6
V: Reajuste del Arancel de Prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquél en que se
efectuó el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
Para el caso que desaparezca dicho índice se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar nuevas prestaciones que se incorporen al arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación y otorgar como mínimo las que dicho arancel asegura.
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
E6040- 0224
f. Modificaciones especiales del plan con prestadores preferentes:
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
• Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a
los prestadores individualizados en el plan.
• Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
i. Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de
atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
ii. Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
g. En el caso de término de la existencia legal de él o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial, permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier
otro prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra (I.1)
h. El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas del respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
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Esencial 60H40A-0224
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
• Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a
los prestadores individualizados en el plan.
• Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
a) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de
atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
b) Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
g) En el caso de término de la existencia legal de él o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier otro
prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra I.1.
h) El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas del respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
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V: Reajuste del Arancel de Prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquél en que se
efectuó el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
Para el caso que desaparezca dicho índice se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar nuevas prestaciones que se incorporen al arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación y otorgar como mínimo las que dicho arancel asegura.
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
E6040- 0224
f. Modificaciones especiales del plan con prestadores preferentes:
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
• Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a
los prestadores individualizados en el plan.
• Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
i. Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de
atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
ii. Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
g. En el caso de término de la existencia legal de él o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial, permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier
otro prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra (I.1)
h. El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas del respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
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Esencial 60H40A-0224