Plan Fundación - Santa María Alpha PR108 Precio Base UF 1,96
CODIGO PLAN: PR108
Montos
PRESTADORES Máximos
DERIVADOS (j) Usuarios/
% Tope % Tope Año ( k )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora 1,72 veces AIF
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Exámenes de Laboratorio - Imagenología 1,04 veces AIF
Derecho Pabellón 1,72 veces AIF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 1,04 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,72 veces AIF
Procedimientos 1,04 veces AIF
Medicamentos ( c ) Sin Tope
Materiales Clínicos ( c ) Sin Tope
Prótesis y Órtesis 18,05 UF 36,12 UF
Consulta Médica Hospitalaría 1,28 veces AIF
Día Hospitalización Psiquiatrica ( d ) Sin Tope 12,72 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
Consulta Médica 1,28 veces AIF 1,28 veces AIF
Exámenes de Laboratorio 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Imagenología 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,72 veces AIF
Procedimientos 1,04 veces AIF
Derecho Pabellón Ambulatorio 1,72 veces AIF
Fonoaudiología 1,04 veces AIF 4,17 UF
Kinesiología. Medicina Física y Rehabilitación 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF 6,53 UF
Radioterapia 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 1,28 veces AIF 1,28 veces AIF 6,53 UF
Prestaciones dentales (PAD) ( m ) 1,00 veces AIF
Drogas Antineoplásicas para tratamiento del cáncer ( e ) 85% Sin Tope 46,80 UF
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f ) 0,60 veces AIF 1,22 UF
Marcos y Cristales Ópticos ( g ) 1,21 UF 1,51 UF
Prótesis y Ortesis 0,60 veces AIF 70% 0,60 veces AIF 10,35 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía bariátrica ( n )
Cirugía lásik (fotorrefractiva) ( o )
Atención Dental ( h )
65%
Sin Tope (i)
(HMQ sólo con médicos
70%
Sin cobertura Preferente
Sin cobertura Preferente
C o n t r a t o d e S a l u d
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
Bonificación
85% Clínica Santa María
85%
Clínica Indisa
PRESTACIONES Bonificación
90%
85%
Sin cobertura Preferente60% de la cobertura general
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (l)
Sin Tope
staff Clínica Santa María)
Clínica Santa María
70%
Sin cobertura Preferente30% de la cobertura general
93,83 UF
Tope General Anual por beneficiario UF 2.070
65% Sin cobertura Preferente
Clínica Indisa
Sin cobertura Preferente
70%
FUN: ___________________
En __________________, a ____ de_______________de_______entre la FUNDACIÓN DE SALUD DE
TRABAJADORES DEL BANCO DEL ESTADO DE CHILE, representada por su Administrador Gerente
don Jaime León Romo, cédula de identidad N°8.147.671-3, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago,
calle Profesora Amanda Labarca N°70, por una parte y por la otra, don (doña)
__________________________________________________________________________________________________
cédula de identidad N°____________________ domiciliado(a) en la ciudad de___________________, se
conviene el presente Contrato de Salud Previsional. Se entenderá formar parte del presente contrato los
siguientes documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a las estipulaciones
contenidas en el presente documento; c) Declaración de Salud; d) El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.); e) Arancel de la Isapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), serán firmados
por el afiliado y el representante de la Isapre y el documento a que se refiere la letra e) será suscrito sólo
por el representante de la Isapre y se encontrará siempre a disposición de los cotizantes y beneficiarios en
las oficinas de ésta.
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CODIGO PLAN: PR108
Montos
PRESTADORES Máximos
DERIVADOS (j) Usuarios/
% Tope % Tope Año ( k )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora 1,72 veces AIF
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Exámenes de Laboratorio - Imagenología 1,04 veces AIF
Derecho Pabellón 1,72 veces AIF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 1,04 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,72 veces AIF
Procedimientos 1,04 veces AIF
Medicamentos ( c ) Sin Tope
Materiales Clínicos ( c ) Sin Tope
Prótesis y Órtesis 18,05 UF 36,12 UF
Consulta Médica Hospitalaría 1,28 veces AIF
Día Hospitalización Psiquiatrica ( d ) Sin Tope 12,72 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
Consulta Médica 1,28 veces AIF 1,28 veces AIF
Exámenes de Laboratorio 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Imagenología 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,72 veces AIF
Procedimientos 1,04 veces AIF
Derecho Pabellón Ambulatorio 1,72 veces AIF
Fonoaudiología 1,04 veces AIF 4,17 UF
Kinesiología. Medicina Física y Rehabilitación 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF 6,53 UF
Radioterapia 1,04 veces AIF 1,04 veces AIF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 1,28 veces AIF 1,28 veces AIF 6,53 UF
Prestaciones dentales (PAD) ( m ) 1,00 veces AIF
Drogas Antineoplásicas para tratamiento del cáncer ( e ) 85% Sin Tope 46,80 UF
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f ) 0,60 veces AIF 1,22 UF
Marcos y Cristales Ópticos ( g ) 1,21 UF 1,51 UF
Prótesis y Ortesis 0,60 veces AIF 70% 0,60 veces AIF 10,35 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía bariátrica ( n )
Cirugía lásik (fotorrefractiva) ( o )
Atención Dental ( h )
65%
Sin Tope (i)
(HMQ sólo con médicos
70%
Sin cobertura Preferente
Sin cobertura Preferente
C o n t r a t o d e S a l u d
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
Bonificación
85% Clínica Santa María
85%
Clínica Indisa
PRESTACIONES Bonificación
90%
85%
Sin cobertura Preferente60% de la cobertura general
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (l)
Sin Tope
staff Clínica Santa María)
Clínica Santa María
70%
Sin cobertura Preferente30% de la cobertura general
93,83 UF
Tope General Anual por beneficiario UF 2.070
65% Sin cobertura Preferente
Clínica Indisa
Sin cobertura Preferente
70%
FUN: ___________________
En __________________, a ____ de_______________de_______entre la FUNDACIÓN DE SALUD DE
TRABAJADORES DEL BANCO DEL ESTADO DE CHILE, representada por su Administrador Gerente
don Jaime León Romo, cédula de identidad N°8.147.671-3, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago,
calle Profesora Amanda Labarca N°70, por una parte y por la otra, don (doña)
__________________________________________________________________________________________________
cédula de identidad N°____________________ domiciliado(a) en la ciudad de___________________, se
conviene el presente Contrato de Salud Previsional. Se entenderá formar parte del presente contrato los
siguientes documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a las estipulaciones
contenidas en el presente documento; c) Declaración de Salud; d) El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.); e) Arancel de la Isapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), serán firmados
por el afiliado y el representante de la Isapre y el documento a que se refiere la letra e) será suscrito sólo
por el representante de la Isapre y se encontrará siempre a disposición de los cotizantes y beneficiarios en
las oficinas de ésta.
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