HEGM2500A6
HCUCH GOLD MAS 2500E
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CON PRESTADOR PREFERENTE
% TOPE UNIDAD
2,31 U.F.
3,47 U.F.
0,93 U.F.
2,31 U.F.
6,01 U.F.
3,47 U.F.
0,92 V.A.
0,92 V.A.
0,88 V.A.
0,92 V.A.
0,92 V.A.
1,14 V.A.
3,92 V.A.
0,92 V.A. 2,20
0,92 V.A.
0,92 V.A.
1,35 V.A.
3,87 U.F. 4,18
4,91 U.F. 5,32
0,61 V.A. 6,11
0,77 V.A. Sin tope
0,25 U.F.
0,32 U.F.
0,32 U.F.
0,32 U.F.
0,73 V.A.
0,73 V.A. 1,75
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
1,00 V.A.
1,01 U.F.
3,44 V.A.
1,18 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
1,00 V.A. 1,33
0,63 U.F. 0,63
0,61 V.A. 6,11
0,77 V.A.
0,86 V.A.
0,86 V.A.
NOMBRE UNIDAD
www.optima.cl
Copago fijo de $20.000 en Hospital Clínico U. de Chile (L) (M)
Copago fijo de $5.100 en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
(L)
Megasalud
Área Metropolitana
DÍA CAMA DE TRATAMIENTO INTERMEDIO
IMAGENOLOGÍA
PRESTACIONES
RESTRINGIDAS
(C)
RESONANCIA MAGNÉTICA
MATERIALES CLÍNICOS (B)
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
Copago fijo de $10.600 en Hospital Clínico U. de Chile y
Plusmédica (L)
AMBULATORIA Hospital Clínico U. de
Chile - Hospital del
Profesor - Plusmédica
80% sin tope en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
EXÁMENES LABORATORIO
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
TOPE GENERAL ANUAL
POR BENEFICIARIO (J)
Sin tope
Sin tope
PLAN CON BENEFICIOS ADICIONALES Y RENUNCIA DE LOS EXCEDENTES DE COTIZACIÓN (ver Nota W)
OPTIMA PESOS 1,06 U.F. 1.000 U.F. DÍA DEL MES ANTERIOR
PRECIO BASE U.F PARA CALCULO DE TOPES
Copago fijo de $3.500 en Hospital Clínico U. de Chile y
Plusmédica (L)
PSIQUIÁTRICAS, PSICOLOGÍA CLÍNICA, CIRUGÍA
BARIÁTRICA Y CIRUGÍA FOTORREFRACTIVA (LASIK)
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
ARANCEL
Sin tope
70% sin tope en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
80% sin tope en Plusmédica
80% sin tope en Hospital Clínico U. de Chile
TRASLADOS (D)
70%
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD (S)
EXÁMENES LABORATORIO
DERECHO DE PABELLÓN
RADIOLOGÍA SIMPLE Y TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
PRESTADORES
DERIVADOS (H) (Sólo en
atención institucional o
con Médicos Staff en
convenio)
90% Sin tope
en Hospital Clínico U. de Chile
( Habitación Triple)
90%
HEGM2500A6
HOSPITALIZADA (A)
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO (K)
DÍA CAMA AISLAMIENTO
DÍA CAMA SALA CUNA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
DÍA CAMA INCUBADORA
DERECHO PABELLÓN
PRÓTESIS Y ORTESIS (F)
MEDICAMENTOS (B)
Sin tope
LINEA PLANES HCUCH GOLD EXC
FUN Nº
Clase Mas
NOMBRE:
CÓDIGO:PLAN CON COBERTURA RESTRINGIDA EN PRESTACIONES PSIQUIÁTRICAS, PSICOLOGÍA CLÍNICA, CIRUGÍA BARIÁTRICA Y CIRUGÍA
FOTORREFRACTIVA (LASIK).
DÍA CAMA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA Sin tope
COBERTURA PREFERENTE (G)
% BONIFICACIÓN O COPAGO MÁXIMO / TOPE BONIFICACIÓN
(Sólo en atención institucional con Médicos Staff y en convenio)
CONTRATO DE SALUD
TOPE DE UF
ANUALES POR
GRUPO DE
PRESTACIONES (I)
BONIFICACIÓN
En .................................................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre .........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
.............................................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad número................................................................, con domicilio en
..................................................................................................................., en la comuna de ..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro Institución de
Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador
Público, Cédula de Identidad número 8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente plan de salud complementario.
LIBRE ELECCIÓN
TIPO
ATENCIÓN ITEM DE PRESTACIÓN
HCUCH GOLD MAS 2500E
Clinica Dávila - Hospital
del Profesor
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
90% hasta el tope anual en Hospital Clínico U. de
Chile
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (V) 40% sin tope en Plusmédica
ENDOCRINOLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CONSULTAS URGENCIA (M)
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
OTRAS CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD Excepto psiquiatría
(T)
CONSULTAS MÉDICAS BÁSICAS (R)
RADIOLOGÍA COMPLEJA Y ULTRASONOGRAFIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGÍA
FONOAUDIOLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CRISTALES ÓPTICOS Y LENTES DE CONTACTO ÓPTICOS (E)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA (N)
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA (O)
PRÓTESIS Y ORTESIS (F)
DIA CAMA OBSERVACIÓN
TRASLADOS (D)
Línea Grupal
HCUCH GOLD EXC
% TOPE UNIDAD
2,31 U.F.
3,47 U.F.
0,93 U.F.
2,31 U.F.
6,01 U.F.
3,47 U.F.
0,92 V.A.
0,92 V.A.
0,88 V.A.
0,92 V.A.
0,92 V.A.
1,14 V.A.
3,92 V.A.
0,92 V.A. 2,20
0,92 V.A.
0,92 V.A.
1,35 V.A.
3,87 U.F. 4,18
4,91 U.F. 5,32
0,61 V.A. 6,11
0,77 V.A. Sin tope
0,25 U.F.
0,32 U.F.
0,32 U.F.
0,32 U.F.
0,73 V.A.
0,73 V.A. 1,75
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
1,00 V.A.
1,01 U.F.
3,44 V.A.
1,18 V.A.
0,73 V.A.
0,73 V.A.
1,00 V.A. 1,33
0,63 U.F. 0,63
0,61 V.A. 6,11
0,77 V.A.
0,86 V.A.
0,86 V.A.
NOMBRE UNIDAD
www.optima.cl
Copago fijo de $20.000 en Hospital Clínico U. de Chile (L) (M)
Copago fijo de $5.100 en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
(L)
Megasalud
Área Metropolitana
DÍA CAMA DE TRATAMIENTO INTERMEDIO
IMAGENOLOGÍA
PRESTACIONES
RESTRINGIDAS
(C)
RESONANCIA MAGNÉTICA
MATERIALES CLÍNICOS (B)
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION
Copago fijo de $10.600 en Hospital Clínico U. de Chile y
Plusmédica (L)
AMBULATORIA Hospital Clínico U. de
Chile - Hospital del
Profesor - Plusmédica
80% sin tope en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
EXÁMENES LABORATORIO
VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
TOPE GENERAL ANUAL
POR BENEFICIARIO (J)
Sin tope
Sin tope
PLAN CON BENEFICIOS ADICIONALES Y RENUNCIA DE LOS EXCEDENTES DE COTIZACIÓN (ver Nota W)
OPTIMA PESOS 1,06 U.F. 1.000 U.F. DÍA DEL MES ANTERIOR
PRECIO BASE U.F PARA CALCULO DE TOPES
Copago fijo de $3.500 en Hospital Clínico U. de Chile y
Plusmédica (L)
PSIQUIÁTRICAS, PSICOLOGÍA CLÍNICA, CIRUGÍA
BARIÁTRICA Y CIRUGÍA FOTORREFRACTIVA (LASIK)
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
ARANCEL
Sin tope
70% sin tope en Hospital Clinico U. de Chile y Plusmédica
80% sin tope en Plusmédica
80% sin tope en Hospital Clínico U. de Chile
TRASLADOS (D)
70%
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD (S)
EXÁMENES LABORATORIO
DERECHO DE PABELLÓN
RADIOLOGÍA SIMPLE Y TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
PRESTADORES
DERIVADOS (H) (Sólo en
atención institucional o
con Médicos Staff en
convenio)
90% Sin tope
en Hospital Clínico U. de Chile
( Habitación Triple)
90%
HEGM2500A6
HOSPITALIZADA (A)
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO (K)
DÍA CAMA AISLAMIENTO
DÍA CAMA SALA CUNA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
DÍA CAMA INCUBADORA
DERECHO PABELLÓN
PRÓTESIS Y ORTESIS (F)
MEDICAMENTOS (B)
Sin tope
LINEA PLANES HCUCH GOLD EXC
FUN Nº
Clase Mas
NOMBRE:
CÓDIGO:PLAN CON COBERTURA RESTRINGIDA EN PRESTACIONES PSIQUIÁTRICAS, PSICOLOGÍA CLÍNICA, CIRUGÍA BARIÁTRICA Y CIRUGÍA
FOTORREFRACTIVA (LASIK).
DÍA CAMA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA Sin tope
COBERTURA PREFERENTE (G)
% BONIFICACIÓN O COPAGO MÁXIMO / TOPE BONIFICACIÓN
(Sólo en atención institucional con Médicos Staff y en convenio)
CONTRATO DE SALUD
TOPE DE UF
ANUALES POR
GRUPO DE
PRESTACIONES (I)
BONIFICACIÓN
En .................................................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre .........................................................................................................................................................., de nacionalidad ....................................., con estado civil
.............................................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad número................................................................, con domicilio en
..................................................................................................................., en la comuna de ..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y OPTIMA S.A., sociedad anónima cerrada chilena del giro Institución de
Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General LUIS ENRIQUE ATABALES MATUS, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador
Público, Cédula de Identidad número 8.775.447-2, ambos con domicilio en Miraflores Nº 383, piso 15, en la comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente plan de salud complementario.
LIBRE ELECCIÓN
TIPO
ATENCIÓN ITEM DE PRESTACIÓN
HCUCH GOLD MAS 2500E
Clinica Dávila - Hospital
del Profesor
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD
90% hasta el tope anual en Hospital Clínico U. de
Chile
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (V) 40% sin tope en Plusmédica
ENDOCRINOLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CONSULTAS URGENCIA (M)
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
OTRAS CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD Excepto psiquiatría
(T)
CONSULTAS MÉDICAS BÁSICAS (R)
RADIOLOGÍA COMPLEJA Y ULTRASONOGRAFIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
ENDOCRINOLOGÍA
FONOAUDIOLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CRISTALES ÓPTICOS Y LENTES DE CONTACTO ÓPTICOS (E)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA (N)
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA (O)
PRÓTESIS Y ORTESIS (F)
DIA CAMA OBSERVACIÓN
TRASLADOS (D)
Línea Grupal
HCUCH GOLD EXC
Grupos de Edad
Masculino Femenino Masculino Femenino PRESTACIÓN Nº DÍAS
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80 Consultas Médicas 10
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77 Exámenes de Laboratorio 7
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55 Imagenología 7
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55 20
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74 Intervenciones Quirúrgicas 30
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
CONDICIONES DE INGRESO AL PLAN DE SALUD
1.-
2.-
CONDICIONES DE PERMANENCIA DEL AFILIADO EN EL PLAN DE SALUD
1.-
2.-
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN DE SALUD
1.-
*
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
A.-
B.-
D.-
E.-
F.-
G.-
H.-
I.-
J.-
K.-
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales Clínico e Insumos sólo en atenciones hospitalarias, considerando la definición efectuada en la letra A anterior.
Se excluye la bonificación de Medicamentos, Materiales clínicos e Insumos en box de urgencia o ambulatorio y en todas las prestaciones restringidas, indicadas en letra C de
estas notas. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario en una misma hospitalización. Los Medicamentos, Materiales e Insumos utilizados en hospitalización psiquiátrica
no tendrán bonificación de ningún tipo.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62 TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
PREFERENTECOTIZANTE CARGA
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Los tiempos máximos indicados, se cuentan a partir de la
fecha en que el beneficiario suscriba el documento de
Solicitud de Contabilización del tiempo de espera en nuestras
sucursales. En el caso de que un prestador preferente no
pueda otorgar la prestación solicitada dentro de los tiempos
máximos de espera indicados, el paciente será derivado por
la Isapre a uno de los "prestadores derivados" definidos en el
plan de acuerdo al procedimiento establecido por la Isapre.
Mantener la calidad de trabajador dependiente de una empresa perteneciente al sector Industria, Servicio o Construcción.
El porcentaje de siniestralidad del plan, no supere el 75% en un mes determinado.
Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a un acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las
modificaciones contractuales del mismo, la isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud. Para estos efectos, la institución
comunicará directamente a cada uno de los afectados y por escrito, el término del plan grupal y las alternativas de planes individuales de que dispone para él.
Se entiende por evento Hospitalario a aquel que engloba los gastos en que incurre un beneficiario única y exclusivamente mientras permanece internado en un centro asistencial
(Público o Privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta
cuando es dado de alta por un profesional médico, momento en el cual se entenderá que cesa y se extingue dicha cobertura hospitalaria, la fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Mantener la Renuncia de Excedentes de Cotización vigente.
Ser trabajador dependiente de una empresa perteneciente al sector Industria, Servicio o Construcción.
Firmar la Renuncia de Excedentes de Cotización vigente.
C.- Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25% de la prestación genérica y la cobertura
mínima legal que corresponda.
Cabe señalar, que la hospitalización Psiquiátrica, incluye las visitas y atención médica psiquiátrica, día cama y tratamiento Psiquiátrico y Psicológico, los que tendrán una
cobertura que resulte del mayor valor entre el 25% de la cobertura de la prestación genérica o la cobertura mínima legal que corresponda. Se exceptúan los medicamentos y
materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica que no tendrán bonificación de ningún tipo.
"Tope de UF anuales por grupo de prestaciones": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada grupo de prestaciones definidas, por beneficiario en un
año de vigencia de beneficios, incluyendo bonificaciones de libre elección y preferenciales. Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la
bonificación mínima legal.
"Tope general anual por beneficiario": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada beneficiario en un año de vigencia de beneficios, incluyendo
bonificaciones de libre elección y preferenciales.Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la bonificación mínima legal.
Se exceptúa visita médico interconsultor respecto del cual sólo se bonificará de acuerdo a la libre elección.
Esta bonificación incluye solamente al paciente y deberá ser autorizado por el médico tratante, salvo casos de urgencia. Su pago deberá ser siempre autorizado por Contraloría
Médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los cristales ópticos y lentes de contacto, sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Sólo para los mayores de 40 años, los
cristales ópticos para presbicie no requerirán receta médica. No se bonifican marcos en ninguno de los casos.
En el caso de los Audífonos, sólo tendrán cobertura los mayores de 55 años.
La cobertura preferencial considera todas aquellas prestaciones que los prestadores preferentes individualizados en el plan de salud tengan disponible en su oferta médica
directa, excluyéndose expresamente las prestaciones otorgadas fuera de las instalaciones asistenciales del prestador preferente. Se exceptúan de la cobertura preferencial,
tratamientos de drogas biológicas, transplantes y cirugias plásticas con fines reparadores, además de todas las prestaciones restringuidas señaladas en la letra C de estas
notas. Los Honorarios Médicos de la oferta preferente, se ofrecen sólo con médicos en convenio con la Isapre, los honorarios médicos de otros profesionales que atiendan en los
prestadores preferentes se bonificarán de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud. Serán médicos en convenio aquellos que perteneciendo al Staff
del prestador preferente individualizado en el plan, acuerden con la Isapre, atender bajo las condiciones definidas en el convenio preferente, suscrito entre la Isapre y el
prestador. La información sobre estos profesionales en convenio con la Isapre, está disponible en las sucursales de la Isapre. La cobertura preferencial se otorgará sólo a través
de Órdenes de Atención con los prestadores especificados. Se excluye reembolso.
En caso de utilizar el paciente una habitación de mayor valor a la definida en su plan de salud para la cobertura preferencial, los días cama se bonificarán con el porcentaje de la
cobertura preferencial pero con un tope por cada día que corresponderá al valor mayor entre el tope de libre elección de su plan y el valor de la habitación definida en su
cobertura preferente.Sólo se bonificarán con cobertura preferencial aquellas cirugias programadas en horario hábil.
Insuficiencias en prestadores preferentes: Si el prestador preferente se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la
oferta preferente definida en letra "G" anterior y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el otorgamiento de la misma, el beneficiario o familiar deberá solicitar
a la Isapre la derivación a algún prestador de entre los indicados en la columna "Prestadores Derivados". La solicitud de derivación podrá ralizarse en cualquier sucursal de la
Isapre. La cobertura y tope de bonificación que se otorgará en el prestador derivado definido por la Isapre, será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se
trate.
Masculino Femenino Masculino Femenino PRESTACIÓN Nº DÍAS
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80 Consultas Médicas 10
2 a menos de 5 años 0,80 0,80 0,80 0,77 Exámenes de Laboratorio 7
5 a menos de 10 años 0,70 0,70 0,60 0,55 Imagenología 7
10 a menos de 15 años 0,65 0,70 0,55 0,55 20
15 a menos de 20 años 0,60 1,29 0,50 0,74 Intervenciones Quirúrgicas 30
20 a menos de 25 años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más años 5,49 4,89 5,49 4,49
CONDICIONES DE INGRESO AL PLAN DE SALUD
1.-
2.-
CONDICIONES DE PERMANENCIA DEL AFILIADO EN EL PLAN DE SALUD
1.-
2.-
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN DE SALUD
1.-
*
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
A.-
B.-
D.-
E.-
F.-
G.-
H.-
I.-
J.-
K.-
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales Clínico e Insumos sólo en atenciones hospitalarias, considerando la definición efectuada en la letra A anterior.
Se excluye la bonificación de Medicamentos, Materiales clínicos e Insumos en box de urgencia o ambulatorio y en todas las prestaciones restringidas, indicadas en letra C de
estas notas. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario en una misma hospitalización. Los Medicamentos, Materiales e Insumos utilizados en hospitalización psiquiátrica
no tendrán bonificación de ningún tipo.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 62 TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
PREFERENTECOTIZANTE CARGA
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Los tiempos máximos indicados, se cuentan a partir de la
fecha en que el beneficiario suscriba el documento de
Solicitud de Contabilización del tiempo de espera en nuestras
sucursales. En el caso de que un prestador preferente no
pueda otorgar la prestación solicitada dentro de los tiempos
máximos de espera indicados, el paciente será derivado por
la Isapre a uno de los "prestadores derivados" definidos en el
plan de acuerdo al procedimiento establecido por la Isapre.
Mantener la calidad de trabajador dependiente de una empresa perteneciente al sector Industria, Servicio o Construcción.
El porcentaje de siniestralidad del plan, no supere el 75% en un mes determinado.
Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a un acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las
modificaciones contractuales del mismo, la isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud. Para estos efectos, la institución
comunicará directamente a cada uno de los afectados y por escrito, el término del plan grupal y las alternativas de planes individuales de que dispone para él.
Se entiende por evento Hospitalario a aquel que engloba los gastos en que incurre un beneficiario única y exclusivamente mientras permanece internado en un centro asistencial
(Público o Privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta
cuando es dado de alta por un profesional médico, momento en el cual se entenderá que cesa y se extingue dicha cobertura hospitalaria, la fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Mantener la Renuncia de Excedentes de Cotización vigente.
Ser trabajador dependiente de una empresa perteneciente al sector Industria, Servicio o Construcción.
Firmar la Renuncia de Excedentes de Cotización vigente.
C.- Son Prestaciones Restringidas las indicadas en el plan de salud, las que tendrán una cobertura que resulte del mayor valor entre el 25% de la prestación genérica y la cobertura
mínima legal que corresponda.
Cabe señalar, que la hospitalización Psiquiátrica, incluye las visitas y atención médica psiquiátrica, día cama y tratamiento Psiquiátrico y Psicológico, los que tendrán una
cobertura que resulte del mayor valor entre el 25% de la cobertura de la prestación genérica o la cobertura mínima legal que corresponda. Se exceptúan los medicamentos y
materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica que no tendrán bonificación de ningún tipo.
"Tope de UF anuales por grupo de prestaciones": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada grupo de prestaciones definidas, por beneficiario en un
año de vigencia de beneficios, incluyendo bonificaciones de libre elección y preferenciales. Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la
bonificación mínima legal.
"Tope general anual por beneficiario": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada beneficiario en un año de vigencia de beneficios, incluyendo
bonificaciones de libre elección y preferenciales.Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la bonificación mínima legal.
Se exceptúa visita médico interconsultor respecto del cual sólo se bonificará de acuerdo a la libre elección.
Esta bonificación incluye solamente al paciente y deberá ser autorizado por el médico tratante, salvo casos de urgencia. Su pago deberá ser siempre autorizado por Contraloría
Médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los cristales ópticos y lentes de contacto, sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Sólo para los mayores de 40 años, los
cristales ópticos para presbicie no requerirán receta médica. No se bonifican marcos en ninguno de los casos.
En el caso de los Audífonos, sólo tendrán cobertura los mayores de 55 años.
La cobertura preferencial considera todas aquellas prestaciones que los prestadores preferentes individualizados en el plan de salud tengan disponible en su oferta médica
directa, excluyéndose expresamente las prestaciones otorgadas fuera de las instalaciones asistenciales del prestador preferente. Se exceptúan de la cobertura preferencial,
tratamientos de drogas biológicas, transplantes y cirugias plásticas con fines reparadores, además de todas las prestaciones restringuidas señaladas en la letra C de estas
notas. Los Honorarios Médicos de la oferta preferente, se ofrecen sólo con médicos en convenio con la Isapre, los honorarios médicos de otros profesionales que atiendan en los
prestadores preferentes se bonificarán de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud. Serán médicos en convenio aquellos que perteneciendo al Staff
del prestador preferente individualizado en el plan, acuerden con la Isapre, atender bajo las condiciones definidas en el convenio preferente, suscrito entre la Isapre y el
prestador. La información sobre estos profesionales en convenio con la Isapre, está disponible en las sucursales de la Isapre. La cobertura preferencial se otorgará sólo a través
de Órdenes de Atención con los prestadores especificados. Se excluye reembolso.
En caso de utilizar el paciente una habitación de mayor valor a la definida en su plan de salud para la cobertura preferencial, los días cama se bonificarán con el porcentaje de la
cobertura preferencial pero con un tope por cada día que corresponderá al valor mayor entre el tope de libre elección de su plan y el valor de la habitación definida en su
cobertura preferente.Sólo se bonificarán con cobertura preferencial aquellas cirugias programadas en horario hábil.
Insuficiencias en prestadores preferentes: Si el prestador preferente se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la
oferta preferente definida en letra "G" anterior y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el otorgamiento de la misma, el beneficiario o familiar deberá solicitar
a la Isapre la derivación a algún prestador de entre los indicados en la columna "Prestadores Derivados". La solicitud de derivación podrá ralizarse en cualquier sucursal de la
Isapre. La cobertura y tope de bonificación que se otorgará en el prestador derivado definido por la Isapre, será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se
trate.
L.-
M.-
N.-
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Q.-
R.-
S.-
T.-
U.-
V.-
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NORMAS DE BONIFICACIÓN
CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
b) Seguro de Cesantía, 4 meses, precio de referencia 0,10 UF
c) Dental Plus 40%, en Plusmédica, Precio de referencia 0,12 UF
d) Laboratorio Costo Cero, en Plusmédica, precio referencia 0,05 UF
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar
una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del
prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de
la decisión adoptada y la identificación y firma de quién lo emita.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el arancel de Optima
contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Término o Modificación de los convenios con prestadores: El término de convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier
modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la existencia legal del prestador, pérdida total de su infraestructura o paralización permanente de sus actividades: Si durante la vigencia de
este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su
infraestructura, o una paralización permanente de sus actividades o una sustitución de especialidad médica, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada
uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes disponible para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido
a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de
estas circunstacias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente estipulado en
el plan de salud y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
La bonificación preferente definida en el Hospital Clinico de la U. de Chile, se otorgará sólo en el Hospital Clínico U. de Chile, ubicado en Av. Santos Dumont N°
999, Comuna de Independencia, Santiago, sin perjuicio de lo anterior, la Isapre podrá extender la cobertura a otros prestadores pertenecientes a la Red del
Hospital que esten vigentes en cada mes.
Reajuste de copagos fijos: Los copagos fijados en pesos, tanto ambulatorio como de urgencia, definidos en la cobertura preferente del plan, sólo serán otorgados
en aquellos prestadores definidos en el plan de salud y se reajustarán anualmente el 1º de marzo de cada año en el 100% de la variación experimentada por el
I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior.
"Consulta Urgencia": Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia del Prestador Preferente individualizado en el plan efectuada por el médico
residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. El copago fijado en pesos, se
reajustará anualmente el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y
el 31 de diciembre del año anterior.
Atenciones integrales de Enfermería: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean mayores de 55 años, salvo que
presente alguna de las siguientes condiciones de salud: Pacientes postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas
severas y pacientes post operados.en cuyo caso regirá la condición de edad indicada.
La atención integral de nutricionista, será indicada por médico tratante mediante prescripción médica, tratándose de segunda o tercera atención integral de
nutricionistas, no requiere de orden médica dentro del año. Las atenciones están destinadas a pacientes sin restricción por edad, siempre que tengan riesgo
cardiovascular modificable con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso, según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por el carácter integral de la
atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
El grupo 22 "ANESTESIA" se bonificará de acuerdo a los topes de libre elección de los procedimientos diagnóstico. Por su parte el grupo 25 "PAGO ASOCIADO
A DIAGNOSTICO (PAD)", se bonificará según porcentajes y topes de libre elección de cada prestación incluida en el PAD. Por último, el grupo 28 "PAGO
ASOCIADO EMERGENCIA" se bonificará según porcentajes y topes de libre elección de cada prestación incluida en él.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden Neurocirugía, Oncología, Otorrinolaringología, Dermatología, Endocrinología, Reumatología, Geriatría y
Neurología.
Las Otras Consultas médicas Especialidad, comprenden todos los tipos de consultas no consideradas en las letras R y S de estas notas. Excepto Urgencias y
Consulta Psiquiatria.
El plan considera una bonificación para Arsenalera del 10% del primer cirujano.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada, considerando
tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se
produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11
meses 29 días.
El Plan de Salud con Renuncia de Excedentes incluye los siguientes BENEFICIOS ADICIONALES SIN COSTO, según detalle en Anexo:
a) Optimafarma, descuento en Farmacias Cruz Verde, precio de referencia 0,055 UF por beneficiario
M.-
N.-
O.-
P.-
Q.-
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U.-
V.-
W.-
NORMAS DE BONIFICACIÓN
CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
b) Seguro de Cesantía, 4 meses, precio de referencia 0,10 UF
c) Dental Plus 40%, en Plusmédica, Precio de referencia 0,12 UF
d) Laboratorio Costo Cero, en Plusmédica, precio referencia 0,05 UF
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar
una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del
prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de
la decisión adoptada y la identificación y firma de quién lo emita.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el arancel de Optima
contemplado para esa prestación. Este arancel se reajustará en forma anual.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Término o Modificación de los convenios con prestadores: El término de convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier
modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la existencia legal del prestador, pérdida total de su infraestructura o paralización permanente de sus actividades: Si durante la vigencia de
este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su
infraestructura, o una paralización permanente de sus actividades o una sustitución de especialidad médica, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada
uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes disponible para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido
a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de
estas circunstacias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente estipulado en
el plan de salud y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
La bonificación preferente definida en el Hospital Clinico de la U. de Chile, se otorgará sólo en el Hospital Clínico U. de Chile, ubicado en Av. Santos Dumont N°
999, Comuna de Independencia, Santiago, sin perjuicio de lo anterior, la Isapre podrá extender la cobertura a otros prestadores pertenecientes a la Red del
Hospital que esten vigentes en cada mes.
Reajuste de copagos fijos: Los copagos fijados en pesos, tanto ambulatorio como de urgencia, definidos en la cobertura preferente del plan, sólo serán otorgados
en aquellos prestadores definidos en el plan de salud y se reajustarán anualmente el 1º de marzo de cada año en el 100% de la variación experimentada por el
I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año anterior.
"Consulta Urgencia": Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia del Prestador Preferente individualizado en el plan efectuada por el médico
residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. El copago fijado en pesos, se
reajustará anualmente el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y
el 31 de diciembre del año anterior.
Atenciones integrales de Enfermería: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean mayores de 55 años, salvo que
presente alguna de las siguientes condiciones de salud: Pacientes postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas
severas y pacientes post operados.en cuyo caso regirá la condición de edad indicada.
La atención integral de nutricionista, será indicada por médico tratante mediante prescripción médica, tratándose de segunda o tercera atención integral de
nutricionistas, no requiere de orden médica dentro del año. Las atenciones están destinadas a pacientes sin restricción por edad, siempre que tengan riesgo
cardiovascular modificable con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso, según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por el carácter integral de la
atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
El grupo 22 "ANESTESIA" se bonificará de acuerdo a los topes de libre elección de los procedimientos diagnóstico. Por su parte el grupo 25 "PAGO ASOCIADO
A DIAGNOSTICO (PAD)", se bonificará según porcentajes y topes de libre elección de cada prestación incluida en el PAD. Por último, el grupo 28 "PAGO
ASOCIADO EMERGENCIA" se bonificará según porcentajes y topes de libre elección de cada prestación incluida en él.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Las Consultas médicas Básicas, comprenden sólo Medicina General.
Las Consultas médicas Especialidad, comprenden Neurocirugía, Oncología, Otorrinolaringología, Dermatología, Endocrinología, Reumatología, Geriatría y
Neurología.
Las Otras Consultas médicas Especialidad, comprenden todos los tipos de consultas no consideradas en las letras R y S de estas notas. Excepto Urgencias y
Consulta Psiquiatria.
El plan considera una bonificación para Arsenalera del 10% del primer cirujano.
Los PAD dentales son un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada, considerando
tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se
produzcan. Pueden acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11
meses 29 días.
El Plan de Salud con Renuncia de Excedentes incluye los siguientes BENEFICIOS ADICIONALES SIN COSTO, según detalle en Anexo:
a) Optimafarma, descuento en Farmacias Cruz Verde, precio de referencia 0,055 UF por beneficiario
Cartilla de prestaciones valorizadas A Noviembre 2015
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
Derecho de Pabellón Nº 6 90% $ 105.566 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 219.213 90% Sin tope 1H
Honorarios Matrona 90% $ 100.818 90% Sin tope 1H
Atención inmediata recién nacido 90% $ 14.397 90% Sin tope 1H
Visita Neonatologo 90% $ 8.844 90% Sin tope 1H
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 7 90% $ 148.882 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 293.558 90% Sin tope 1H
Honorarios Matrona 90% $ 100.818 90% Sin tope 1H
Atención inmediata recién nacido 90% $ 14.397 90% Sin tope 1H
Visita Neonatologo 90% $ 8.844 90% Sin tope 1H
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 7 90% $ 148.882 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 211.761 90% Sin tope 1H
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10 90% $ 347.430 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 386.789 90% Sin tope 1H
HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón Nº 8 90% $ 210.974 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 513.473 90% Sin tope 1H
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5 90% $ 74.402 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 159.786 90% Sin tope 1H
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14 90% $ 682.629 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 991.913 90% Sin tope 1H
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Derecho de Pabellón Nº 12 90% $ 522.340 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 749.736 90% Sin tope 1H
DÍAS CAMA
Medicina 90% $ 58.882 90% Sin tope 1H
Sala Cuna 90% $ 23.706 90% Sin tope 1H
U.T.I. Adulto 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
U.T.I. Pediatría 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
U.T.I. Neonatal 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
Apendicectomía 90% $ 223.803 100% $ 242.155 1H
Hospitalización por Neumonía 90% $ 223.803 100% $ 242.155 1H
CONSULTAS
Consulta Médica Básica 70% $ 6.373 $ 3.500 1A
70% $ 8.157 $ 10.600 1A
70% $ 8.157 $ 5.100 1A
70% $ 8.157 $ 20.000 3A
Consulta Psiquiatrica (D) 25% $ 5.214
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 70% $ 1.621 80% Sin tope 1A
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70% $ 3.387 80% Sin tope 1A
Perfil Bioquímico 70% $ 4.570 80% Sin tope 1A
Urocultivo 70% $ 1.971 80% Sin tope 1A
Orina Completa 70% $ 1.007 80% Sin tope 1A
Densitometría Ósea 70% $ 19.068
Citodiagnóstico Corriente 70% $ 3.504 80% Sin tope 2A
Estudio Histopatológico Corriente 70% $ 7.132 80% Sin tope 2A
Exploración Vitrorretinal 70% $ 4.900 80% Sin tope 2A
Electrocardiograma de Reposo 70% $ 5.150 80% Sin tope 2A
Ecocardiograma Doppler 70% $ 46.760 80% Sin tope 2A
Gastroduenoscopía 70% $ 52.148 80% Sin tope 2A
Hemodiálisis con Insumos Incluidos 70% $ 41.380 80% Sin tope 2A
Rodillera, Bota Larga o Corta de Yeso 70% $ 12.590 80% Sin tope 2A
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70% $ 10.154 80% Sin tope 2A
Mamografía Bilateral 70% $ 11.775 80% Sin tope 2A
Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70% $ 4.949 80% Sin tope 2A
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70% $ 34.872 80% Sin tope 2A
Ecotomografía Abdominal 70% $ 13.841
Ecotomografia Ginecológica 70% $ 7.337
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70% $ 1.497 70% Sin tope 1A
Reeducación Motriz (A) 70% $ 869 70% Sin tope 1A
( A )
* Kinesiología y Fisioterapia 1,75 UF
( B )
El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,87 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,91 UF
Adicionalmente estas prestaciones consideran los siguientes topes anuales por beneficiario:
MEDICAMENTOS: 4,18 UF
MATERIALES CLINICOS: 5,32 UF
( C )
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1º de por lo que podrán experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
( D )
( E )
Red Hospitalaria Red Ambulatoria
1H.- Hospital Clínico U. de Chile 1A.- Plusmédica, Hospital Clínico U. de Chile
2A.- Plusmédica
3A.- Hospital Clínico U. de Chile
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
A m b u l a t o r i a s
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas, de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la
prestación.
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Los topes anuales se consideran para el periodo de 1 año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez consumidos éstos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el
plan, ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel de libre elección.
POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la que sea sometido un beneficiario de este plan.
Reajustabilidad
Prestaciones con Tope Anual
Consultas médicas especialidad
Otras Consultas médicas especialidad
Consultas de Urgencia
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
HEGM2500A6
LIBRE ELECCIÓN
HCUCH GOLD MAS 2500E
H o s p i t a l a r i a s
PARTO NORMAL
Cobertura Restringida
Noviembre 2015
Individualización del Prestador en las Tablas contenidas al dorso
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del
FONASA sea publicado en el Diario Oficial.
% BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
Derecho de Pabellón Nº 6 90% $ 105.566 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 219.213 90% Sin tope 1H
Honorarios Matrona 90% $ 100.818 90% Sin tope 1H
Atención inmediata recién nacido 90% $ 14.397 90% Sin tope 1H
Visita Neonatologo 90% $ 8.844 90% Sin tope 1H
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 7 90% $ 148.882 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 293.558 90% Sin tope 1H
Honorarios Matrona 90% $ 100.818 90% Sin tope 1H
Atención inmediata recién nacido 90% $ 14.397 90% Sin tope 1H
Visita Neonatologo 90% $ 8.844 90% Sin tope 1H
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 7 90% $ 148.882 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 211.761 90% Sin tope 1H
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabellón Nº 10 90% $ 347.430 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 386.789 90% Sin tope 1H
HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón Nº 8 90% $ 210.974 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 513.473 90% Sin tope 1H
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5 90% $ 74.402 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 159.786 90% Sin tope 1H
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14 90% $ 682.629 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 991.913 90% Sin tope 1H
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Derecho de Pabellón Nº 12 90% $ 522.340 90% Sin tope 1H
Honorarios Médicos 90% $ 749.736 90% Sin tope 1H
DÍAS CAMA
Medicina 90% $ 58.882 90% Sin tope 1H
Sala Cuna 90% $ 23.706 90% Sin tope 1H
U.T.I. Adulto 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
U.T.I. Pediatría 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
U.T.I. Neonatal 90% $ 153.195 90% Sin tope 1H
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
Apendicectomía 90% $ 223.803 100% $ 242.155 1H
Hospitalización por Neumonía 90% $ 223.803 100% $ 242.155 1H
CONSULTAS
Consulta Médica Básica 70% $ 6.373 $ 3.500 1A
70% $ 8.157 $ 10.600 1A
70% $ 8.157 $ 5.100 1A
70% $ 8.157 $ 20.000 3A
Consulta Psiquiatrica (D) 25% $ 5.214
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 70% $ 1.621 80% Sin tope 1A
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70% $ 3.387 80% Sin tope 1A
Perfil Bioquímico 70% $ 4.570 80% Sin tope 1A
Urocultivo 70% $ 1.971 80% Sin tope 1A
Orina Completa 70% $ 1.007 80% Sin tope 1A
Densitometría Ósea 70% $ 19.068
Citodiagnóstico Corriente 70% $ 3.504 80% Sin tope 2A
Estudio Histopatológico Corriente 70% $ 7.132 80% Sin tope 2A
Exploración Vitrorretinal 70% $ 4.900 80% Sin tope 2A
Electrocardiograma de Reposo 70% $ 5.150 80% Sin tope 2A
Ecocardiograma Doppler 70% $ 46.760 80% Sin tope 2A
Gastroduenoscopía 70% $ 52.148 80% Sin tope 2A
Hemodiálisis con Insumos Incluidos 70% $ 41.380 80% Sin tope 2A
Rodillera, Bota Larga o Corta de Yeso 70% $ 12.590 80% Sin tope 2A
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70% $ 10.154 80% Sin tope 2A
Mamografía Bilateral 70% $ 11.775 80% Sin tope 2A
Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 70% $ 4.949 80% Sin tope 2A
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 70% $ 34.872 80% Sin tope 2A
Ecotomografía Abdominal 70% $ 13.841
Ecotomografia Ginecológica 70% $ 7.337
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70% $ 1.497 70% Sin tope 1A
Reeducación Motriz (A) 70% $ 869 70% Sin tope 1A
( A )
* Kinesiología y Fisioterapia 1,75 UF
( B )
El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 3,87 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 4,91 UF
Adicionalmente estas prestaciones consideran los siguientes topes anuales por beneficiario:
MEDICAMENTOS: 4,18 UF
MATERIALES CLINICOS: 5,32 UF
( C )
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1º de por lo que podrán experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
( D )
( E )
Red Hospitalaria Red Ambulatoria
1H.- Hospital Clínico U. de Chile 1A.- Plusmédica, Hospital Clínico U. de Chile
2A.- Plusmédica
3A.- Hospital Clínico U. de Chile
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
NOMBRE: NOMBRE:
RUT: RUT:
FECHA: FECHA:
A m b u l a t o r i a s
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas, de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se requiera la
prestación.
CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES
Los topes anuales se consideran para el periodo de 1 año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez consumidos éstos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella definida en el
plan, ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel de libre elección.
POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la que sea sometido un beneficiario de este plan.
Reajustabilidad
Prestaciones con Tope Anual
Consultas médicas especialidad
Otras Consultas médicas especialidad
Consultas de Urgencia
Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
HEGM2500A6
LIBRE ELECCIÓN
HCUCH GOLD MAS 2500E
H o s p i t a l a r i a s
PARTO NORMAL
Cobertura Restringida
Noviembre 2015
Individualización del Prestador en las Tablas contenidas al dorso
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que el Arancel del
FONASA sea publicado en el Diario Oficial.
Acreditado Condicional No acreditado No evaluado
Clínica Dávila 2002 X
Hospital del Profesor 2002 X
Hospital Clínico U. de Chile 2007 X
*
*
*
*
Química Clínica Hematología Bacteriología Virología
Plusmédica X X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X X
Hospital del Profesor X X X X
Clínica Dávila
Inmunología Microbacterias Parasotología Serología de Sífilis
Plusmédica X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X
Hospital el Profesor X X X X
Clínica Dávila
* El prestador no entrega servicios en las áreas achuradas
* Las áreas en blanco son áreas otorgadas, pero con evaluación insatisfactoria o aún no evaluadas.
* Las cruces marcan las áreas certificadas.
Nombre del
Prestador
Con especialidad
certificada Sin especialidad
Plusmédica 90% 10%
Hospital Clínico U.
de Chile 97% 3%
Clínica Dávila 91% 9%
Hospital del Profesor 97% 3%
* Se considerarán médicos especialistas aquellos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM (Comisión Nacional de Certificación de
Especialidades Médicas) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas adcritas a ASOFAMECH (Asociación de Facultades de
Medicina de Chile) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas no adscritas a este organismo.
en Clínicas y Hospitales Individualizados en el Plan.
TABLAS DE RESULTADOS DE LAS ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES
DE LOS PRESTADORES INDIVIDUALIZADOS EN
PLANES CON PRESTADORES PREFERENTES
TABLA Nº 1
Resultado de la Acreditación del Programa de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud,
Áreas con certificado del Programa Externo de Evaluación de la Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública,
Nombre del Prestador Año última
acreditación
Resultado en el PCIIH
Acreditado: El prestador cumple con todas las condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones y realiza actividades permanentes
para este fin. La certificación es entregada por un período de 3 años.
Condicional: El prestador cumple con condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones pero debe hacer algunos ajustes. Será
evaluado antes de un año.
No Acreditado: El prestador no cuenta con las condiciones mínimas para asegurar la calidad en el control de infecciones. Debe hacer correcciones.
Será evaluado antes de un año.
No Evaluado: El prestador está en espera de ser evaluado por el programa.
TABLA Nº 2
Médicos según certificación de Especialidad, del total que forma parte de los Prestadores Individualizados en el Plan
en los Laboratorios Clínicos Individualizados en el Plan
Nombre del Prestador Áreas con Certificación del PEEC
Nombre del Prestador
Áreas con Certificación del PEEC
TABLA Nº 3
Clínica Dávila 2002 X
Hospital del Profesor 2002 X
Hospital Clínico U. de Chile 2007 X
*
*
*
*
Química Clínica Hematología Bacteriología Virología
Plusmédica X X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X X
Hospital del Profesor X X X X
Clínica Dávila
Inmunología Microbacterias Parasotología Serología de Sífilis
Plusmédica X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X
Hospital el Profesor X X X X
Clínica Dávila
* El prestador no entrega servicios en las áreas achuradas
* Las áreas en blanco son áreas otorgadas, pero con evaluación insatisfactoria o aún no evaluadas.
* Las cruces marcan las áreas certificadas.
Nombre del
Prestador
Con especialidad
certificada Sin especialidad
Plusmédica 90% 10%
Hospital Clínico U.
de Chile 97% 3%
Clínica Dávila 91% 9%
Hospital del Profesor 97% 3%
* Se considerarán médicos especialistas aquellos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM (Comisión Nacional de Certificación de
Especialidades Médicas) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas adcritas a ASOFAMECH (Asociación de Facultades de
Medicina de Chile) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas no adscritas a este organismo.
en Clínicas y Hospitales Individualizados en el Plan.
TABLAS DE RESULTADOS DE LAS ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES
DE LOS PRESTADORES INDIVIDUALIZADOS EN
PLANES CON PRESTADORES PREFERENTES
TABLA Nº 1
Resultado de la Acreditación del Programa de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud,
Áreas con certificado del Programa Externo de Evaluación de la Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública,
Nombre del Prestador Año última
acreditación
Resultado en el PCIIH
Acreditado: El prestador cumple con todas las condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones y realiza actividades permanentes
para este fin. La certificación es entregada por un período de 3 años.
Condicional: El prestador cumple con condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones pero debe hacer algunos ajustes. Será
evaluado antes de un año.
No Acreditado: El prestador no cuenta con las condiciones mínimas para asegurar la calidad en el control de infecciones. Debe hacer correcciones.
Será evaluado antes de un año.
No Evaluado: El prestador está en espera de ser evaluado por el programa.
TABLA Nº 2
Médicos según certificación de Especialidad, del total que forma parte de los Prestadores Individualizados en el Plan
en los Laboratorios Clínicos Individualizados en el Plan
Nombre del Prestador Áreas con Certificación del PEEC
Nombre del Prestador
Áreas con Certificación del PEEC
TABLA Nº 3