PlanPRO PREFERENTE PRRMET 6 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS. PRO RED METROPOLITANAHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Clínica Vespucio
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama90%3,00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios90%5,00UF Día Cama Cuidados Intermedios90%4,00UF Día Cama Sala Cuna90%1,00UF Día Cama Incubadora90%3,00UF Exámenes de Laboratorio90%1,80VA Imagenología90%1,80VA Kinesiología y Fisioterapia(b)90%1,80VA Derecho de Pabellón90%5,00VA Procedimientos(b)90%1,60VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%3,80VA Honorarios Matrona90%1,40VA Visita por Médico Tratante(b)90%0,50UF Visita por Médico Interconsultor(b)90%0,50UF Atención Inmediata al Recién Nacido(b)90%1,00UF Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)90%32,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)90%12,00UF Traslados Médicos90%1,50UF Quimioterapia90%12,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis90%10,80UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)70%0,53UF Consulta Oftalmológica(c)70%0,57UF Exámenes de Laboratorio (*)70%1,40VA Imagenología (*)70%1,40VA Procedimientos70%1,40VA Kinesiología y Fisioterapia70%1,70VA2,70UF Fonoaudiología70%1,70VA2,85UF Radioterapia (Incluye Insumos)70%11,00UF Quimioterapia70%11,00UF Prótesis y Ortesis70%8,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica70%0,50UF Atención Integral de Enfermería70%0,70UF2,10UF Atención Integral de Nutricionista (****)70%0,70UF2,10UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)70%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%3,80VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)90%1,00UF Pabellón Ambulatorio90%5,00VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría90%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios90%2,50VA2,35UF Consulta Psiquiátrica70%2,00VA1,90UF Consulta Psicológica70%2,00VA1,90UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria70%1,40VA Scanner y Ecografías Ambulatorias70%1,40VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios70%1,70VA2,25UF Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica). AMPLIACIÓN DE COBERTURA (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION PRESTADOR DERIVADO: CL VESPUCIO, AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO, CL. DÁVILA, HOSPITAL DEL PROFESOR y HOSPITAL CLÍNICO DE U. DE CHILE(Hospitalización en Pieza Individual más simple con baño). COBERTURA INTERNACIONAL:BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VA: VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica70%0,58 Consulta Oftalmológica70%0,63 (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. 75% Sin Tope en Hospital del Profesor y Hospital Clínico U. de Chile, Cl. Dávila y Vespucio. (c) Médicos de Staff. 75% Sin Tope en Hospital del Profesor y Hospital Clínico U. de Chile, Cl. Dávila y Vespucio. 90% Sin Tope en Hospital del Profesor y Hospital Clínico U. de Chile, ClínicaDávila y Vespucio. (b) Médicos de Staff. PlanPRO PREFERENTE PRRMET 6 6313 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Consulta Institucional de Urgencia (a)Copago Máximo: 25% SIN TOPE Hospital del Profesor y Hosp. Cl. U. de Chile y Cl. Dávila y Vespucio. Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas. SIN TOPE 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. Bonificación según modalidad Libre Elección Examen de Laboratorio e imagenología en Urgencia (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). Copago Máximo: 25% SIN TOPE Hospital del Profesor y Hosp. Cl. U. de Chile y Cl. Dávila y Vespucio.Bonificación según modalidad Libre Elección 90% Sin Tope, Hospital del Profesor. Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio. (Hospitalización en Habitación Individual más simple con Baño Privado) (**). (b)Médicos de Staff.
Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE HOSPITAL DEL PROFESOR, HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE, CLÍNICA DÁVILA Y VESPUCIO DE SANTIAGO. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente enHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago. -(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente enHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago.La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en Habitación Individual más simple con Baño Privado deHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago.En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Habitación Doble deHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. -(b)Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente enHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. -(c)La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico deHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiagoy con médicos de staff de la institución y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. -Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida yHospital del Profesor, Hospital Clínico U. de Chile, Clínica Dávila y Vespucio de Santiago. COBERTURA PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA No2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 2 Años1,801,801,801,80 2 a menos de 5 Años0,800,800,800,77 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,55 10 a menos de 15 Años0,650,700,550,55 15 a menos de 20 Años0,601,290,500,74 20 a menos de 25 Años0,702,160,501,39 25 a menos de 30 Años0,802,590,801,59 30 a menos de 35 Años1,003,290,991,84 35 a menos de 40 Años1,003,291,001,84 40 a menos de 45 Años1,202,791,201,84 45 a menos de 50 Años1,452,791,441,84 50 a menos de 55 Años1,892,991,792,09 55 a menos de 60 Años2,493,332,392,19 60 a menos de 65 Años3,193,693,092,99 65 a menos de 70 Años4,293,994,293,99 70 a menos de 75 Años4,493,994,493,99 75 a menos de 80 Años5,494,495,494,49 80 y más Años5,494,895,494,49 Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: 25% De la cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas. 60%De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.