SDS1225
DONATELLO CR SANTA MARIA 25 /12
Puntuación del plan 1,9
Plan no comercializable
FONOAYUDA
600 600 3535
Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Donatello CR Santa MaRía 25 /12
SDS1225-
Tope General Anual por Beneficiario UF 2.560 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio 90%
70% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
DíA CAMA 2,5 UF
Sin Tope
SAlA CUnA 1 UF
InCUBADorA 1 UF
DíA CAMA CUIDADo InTEnSIVo, InTErMEDIo o
CoronArIo 5,5 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSErVACIón 1 UF
ExáMEnES DE lABorATorIo 1,6 veces A11
IMAGEnoloGíA 2 veces A11
DErECHo PABEllón 5 veces A11
KInESIoloGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 2 veces A11
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 4,5 veces A11
ConSUlTA MéDICA HoSPITAlArIA 0,54 UF
MEDICAMEnToS (d) (q) 10 UF
MATErIAlES ClínICoS (d) (q) Sólo libre Elección 5 UF 35 UF
PróTESIS Y órTESIS 18 UF 36 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo libre Elección
70%
Sin Tope
ConSUlTA MéDICA 0,45 UF
ExáMEnES DE lABorATorIo 70%
Clínica Santa María Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
1,4 veces A11
IMAGEnoloGíA 1,6 veces A11
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (q)
Sólo libre Elección
2,5 veces A11
DErECHo PABEllón AMBUlATorIo 4,5 veces A11
FonoAUDIoloGíA 2 veces A11 3,5 UF
KInESIoloGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 1,8 veces A11 4 UF
PróTESIS Y órTESIS (e) 0,9 veces A11 10 UF
ATEnCIón InTEGrAl DE nUTrICIonISTA Y
EnFErMEríA (f) 1,3 veces A11 1,5 UF
DroGAS AnTInEoPláSICAS PArA El TrATAMIEnTo
DEl CánCEr (g) (q) Sólo libre Elección 90% 5 UF 50 UF
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
Sólo libre Elección
PrESTACIonES HoSPITAlArIAS DE oBSTETrICIA,
PArTo, EMBArAzo, CESárEA (h) 30% de la Cobertura Genérica
Sin TopePrESTACIonES HoSPITAlArIAS DE PSIQUIATríA,
CIrUGíA rEFrACTIVA, CIrUGíA DE PrESBICIA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o DE oBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
ConSUlTA, TrATAMIEnTo PSIQUIATríA Y PSIColoGíA 70% 0,45 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TrASlADoS (i)
Sólo libre Elección 70%
0,9 veces A11 Sin Tope
MArCoS Y CrISTAlES óPTICoS (j) 0,9 UF 0,9 UF
MEDICAMEnToS TrATAMIEnTo ESClEroSIS
MúlTIPlE (k) (q) 16 UF 190 UF
PrESTACIonES
oFErTA PrEFErEnTE (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PrESTADorES
DErIVADoS (m)
lIBrE ElECCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
SDS/12
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
600 600 3535
Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Donatello CR Santa MaRía 25 /12
SDS1225-
Tope General Anual por Beneficiario UF 2.560 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio 90%
70% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
DíA CAMA 2,5 UF
Sin Tope
SAlA CUnA 1 UF
InCUBADorA 1 UF
DíA CAMA CUIDADo InTEnSIVo, InTErMEDIo o
CoronArIo 5,5 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSErVACIón 1 UF
ExáMEnES DE lABorATorIo 1,6 veces A11
IMAGEnoloGíA 2 veces A11
DErECHo PABEllón 5 veces A11
KInESIoloGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 2 veces A11
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 4,5 veces A11
ConSUlTA MéDICA HoSPITAlArIA 0,54 UF
MEDICAMEnToS (d) (q) 10 UF
MATErIAlES ClínICoS (d) (q) Sólo libre Elección 5 UF 35 UF
PróTESIS Y órTESIS 18 UF 36 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo libre Elección
70%
Sin Tope
ConSUlTA MéDICA 0,45 UF
ExáMEnES DE lABorATorIo 70%
Clínica Santa María Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
1,4 veces A11
IMAGEnoloGíA 1,6 veces A11
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (q)
Sólo libre Elección
2,5 veces A11
DErECHo PABEllón AMBUlATorIo 4,5 veces A11
FonoAUDIoloGíA 2 veces A11 3,5 UF
KInESIoloGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 1,8 veces A11 4 UF
PróTESIS Y órTESIS (e) 0,9 veces A11 10 UF
ATEnCIón InTEGrAl DE nUTrICIonISTA Y
EnFErMEríA (f) 1,3 veces A11 1,5 UF
DroGAS AnTInEoPláSICAS PArA El TrATAMIEnTo
DEl CánCEr (g) (q) Sólo libre Elección 90% 5 UF 50 UF
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
Sólo libre Elección
PrESTACIonES HoSPITAlArIAS DE oBSTETrICIA,
PArTo, EMBArAzo, CESárEA (h) 30% de la Cobertura Genérica
Sin TopePrESTACIonES HoSPITAlArIAS DE PSIQUIATríA,
CIrUGíA rEFrACTIVA, CIrUGíA DE PrESBICIA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o DE oBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
ConSUlTA, TrATAMIEnTo PSIQUIATríA Y PSIColoGíA 70% 0,45 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TrASlADoS (i)
Sólo libre Elección 70%
0,9 veces A11 Sin Tope
MArCoS Y CrISTAlES óPTICoS (j) 0,9 UF 0,9 UF
MEDICAMEnToS TrATAMIEnTo ESClEroSIS
MúlTIPlE (k) (q) 16 UF 190 UF
PrESTACIonES
oFErTA PrEFErEnTE (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PrESTADorES
DErIVADoS (m)
lIBrE ElECCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
SDS/12
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Isapre Vida Tres
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A11 (*)
Unidad Arancel
Pesos
SDS/12
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específi ca del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de,
a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonifi cación, y montos máximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en Clínica Santa María indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonifi cación máxima la anterior y cualquier diferencia
por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clínica Santa María son sólo las que se otorgan en Avda. Santa María 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo,
se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el benefi ciario debe ingresar efectivamente al prestador prefe-
rente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de benefi cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el benefi ciario
como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonifi cación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitali-
zación con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento
del cáncer, las cuales se bonifi carán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de benefi cios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonifi cación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonifi cación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud,
conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período
de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo,
Cesárea, Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo y Cesárea será la de mayor valor entre el 30% de la cobertura del plan de
salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la de mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura fi nanciera mínima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Psiquiatría: comprende todas las prestaciones hospitalarias de Psiquiatría.
Prestaciones hospitalarias de Obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación
o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con
cobertura reducida de embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superinten-
dencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera benefi ciaria del plan, según
sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo
que éste (a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los benefi cios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonifi cación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser
autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonifi cación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta médica para los mayores de 40 años.
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último
día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A9 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Isapre Vida Tres
Tabla de FacTores de Precio (código 57)
Nombre Arancel
A11 (*)
Unidad Arancel
Pesos
SDS/12
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específi ca del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de,
a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonifi cación, y montos máximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en Clínica Santa María indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonifi cación máxima la anterior y cualquier diferencia
por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clínica Santa María son sólo las que se otorgan en Avda. Santa María 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo,
se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el benefi ciario debe ingresar efectivamente al prestador prefe-
rente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de benefi cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el benefi ciario
como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonifi cación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitali-
zación con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento
del cáncer, las cuales se bonifi carán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de benefi cios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonifi cación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonifi cación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud,
conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período
de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo,
Cesárea, Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo y Cesárea será la de mayor valor entre el 30% de la cobertura del plan de
salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la de mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura fi nanciera mínima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Psiquiatría: comprende todas las prestaciones hospitalarias de Psiquiatría.
Prestaciones hospitalarias de Obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación
o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con
cobertura reducida de embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superinten-
dencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera benefi ciaria del plan, según
sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo
que éste (a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los benefi cios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonifi cación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser
autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonifi cación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta médica para los mayores de 40 años.
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último
día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Isapre Vida Tres
SDS/12
Firma Afi liado (a) Firma Representante Isapre
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonifi cación de libre elección, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
l) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonifi caciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente.
El valor indicado rige individualmente para cada benefi ciario por año de vigencia de benefi cios. La bonifi cación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afi liado. Cuando la suma de las bonifi caciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que
establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por benefi ciario es único y comprende todas las bonifi caciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
m) Cuando se confi gura una insufi ciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de
las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el benefi ciario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonifi cación será la expresada en la
oferta preferente para la prestación de que se trate.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y
será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a
la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benefi cio
rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afi liado y los benefi ciarios del contrato tendrán derecho a bonifi cación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria
y hospitalizada rige por los porcentajes de bonifi cación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems
que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonifi cación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afi liado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonifi cación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio ofi cial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el benefi ciario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos
originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonifi cación se solicita y dentro del plazo de 180
días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
q) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se
bonifi carán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fi nes curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia,
los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modifi cación que éstos le introduz-
can no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afi liado modifi que su domicilio acreditando de que dicho cambio difi culta significativamente el acceso de los benefi ciarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o benefi ciario que se ha ceñido a los procedimien-
tos de acceso y derivación defi nidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afi liado fundamentándose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonifi cación, cuando corresponda. Los topes de bonifi cación se
expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifi cación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma y timbre isapre Firma de aFiliado Huella dactilar Afiliado
SDS/12
Firma Afi liado (a) Firma Representante Isapre
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonifi cación de libre elección, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
l) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonifi caciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente.
El valor indicado rige individualmente para cada benefi ciario por año de vigencia de benefi cios. La bonifi cación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afi liado. Cuando la suma de las bonifi caciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que
establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por benefi ciario es único y comprende todas las bonifi caciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
m) Cuando se confi gura una insufi ciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de
las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el benefi ciario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonifi cación será la expresada en la
oferta preferente para la prestación de que se trate.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y
será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a
la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benefi cio
rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afi liado y los benefi ciarios del contrato tendrán derecho a bonifi cación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria
y hospitalizada rige por los porcentajes de bonifi cación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems
que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonifi cación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afi liado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonifi cación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio ofi cial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el benefi ciario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos
originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonifi cación se solicita y dentro del plazo de 180
días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
q) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se
bonifi carán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fi nes curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia,
los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modifi cación que éstos le introduz-
can no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afi liado modifi que su domicilio acreditando de que dicho cambio difi culta significativamente el acceso de los benefi ciarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o benefi ciario que se ha ceñido a los procedimien-
tos de acceso y derivación defi nidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afi liado fundamentándose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonifi cación, cuando corresponda. Los topes de bonifi cación se
expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifi cación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma y timbre isapre Firma de aFiliado Huella dactilar Afiliado