TMS1011
MATISSE 11/10
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
PLAN SIN OFERTA PREFERENTE Y CON COBERTURA REDUCIDA EN LIBRE ELECCIÓN
PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA REFRACTIVA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
Matisse
En __________________, a ______ de ________________ de _______ se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. N ̊ 8.773.661-K, ambos con
domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo N ̊ 3.600 Piso 3 comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a): ________________________________________________________________ Cédula de Identidad N ̊ ___________________________________________________
Domiciliado en : ________________________________________________________________________________________________________________________________
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Plan de Salud Complementario
FUN N ̊
TMS -
calle número comuna ciudad
Tipo de Plan: Plan Individual
Plan Grupal
x
25% de la Cobertura Genérica
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (k )
70%
Sin Tope
Sin Tope
TMS/2010
Sin Tope
Bonificación
% Tope
Bonificación
% %
Clínica Santa María - Clínica Indisa
% Bonificación Tope Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS ( m)
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Sin TopeSin Tope70%
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
OFERTA PREFERENTE (b) (**)
TopeTope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
70%
90%
Sin Tope
90%
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (d)
MATERIALES CLÍNICOS (d)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA REFRACTIVA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER ( f )
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS ( g )
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( j )
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
(Sólo con Médicos Staff)
PRESTACIONES
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Fono Ayuda
600 600 3636
La cobertura mínima del Plan de Salud para cada prestación corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del Plan de Salud y la cobertura mínima FONASA (n).
11 UF
4,5 UF
10 UF
20 UF
12 UF
6,00 veces A9
16,0 veces A9
6,00 veces A9
11,0 veces A9
180 UF
75 UF
41 UF
1 UF
150 UF
82 UF
100% (b)
Clínica Santa María
(Habitación Individual Simple)
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
0,8 UF
2,25 veces A9
2,25 veces A9
5,30 veces A9
3,00 veces A9
2,25 veces A9
2,25 veces A9
3,00 veces A9
0,8 UF
1,80 veces A9
18 UF 180 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
16 UF
1,8 UF
1,8 UF
12 UF
190 UF
11 /101011
Sin Tope
70%
Clínica Santa María, Vidaintegra, Integramédica
70%
Vidaintegra
Vidaintegra
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
2,5 UF
PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA REFRACTIVA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
Matisse
En __________________, a ______ de ________________ de _______ se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. N ̊ 8.773.661-K, ambos con
domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo N ̊ 3.600 Piso 3 comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a): ________________________________________________________________ Cédula de Identidad N ̊ ___________________________________________________
Domiciliado en : ________________________________________________________________________________________________________________________________
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Plan de Salud Complementario
FUN N ̊
TMS -
calle número comuna ciudad
Tipo de Plan: Plan Individual
Plan Grupal
x
25% de la Cobertura Genérica
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (k )
70%
Sin Tope
Sin Tope
TMS/2010
Sin Tope
Bonificación
% Tope
Bonificación
% %
Clínica Santa María - Clínica Indisa
% Bonificación Tope Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS ( m)
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Sin TopeSin Tope70%
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
OFERTA PREFERENTE (b) (**)
TopeTope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
70%
90%
Sin Tope
90%
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (d)
MATERIALES CLÍNICOS (d)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA REFRACTIVA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER ( f )
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS ( g )
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( j )
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
(Sólo con Médicos Staff)
PRESTACIONES
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Fono Ayuda
600 600 3636
La cobertura mínima del Plan de Salud para cada prestación corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del Plan de Salud y la cobertura mínima FONASA (n).
11 UF
4,5 UF
10 UF
20 UF
12 UF
6,00 veces A9
16,0 veces A9
6,00 veces A9
11,0 veces A9
180 UF
75 UF
41 UF
1 UF
150 UF
82 UF
100% (b)
Clínica Santa María
(Habitación Individual Simple)
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
0,8 UF
2,25 veces A9
2,25 veces A9
5,30 veces A9
3,00 veces A9
2,25 veces A9
2,25 veces A9
3,00 veces A9
0,8 UF
1,80 veces A9
18 UF 180 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
16 UF
1,8 UF
1,8 UF
12 UF
190 UF
11 /101011
Sin Tope
70%
Clínica Santa María, Vidaintegra, Integramédica
70%
Vidaintegra
Vidaintegra
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
2,5 UF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Edad Cotizante Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
TABLA DE FACTORES (Cód. 1149)
Tipo de Beneficiario
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones
del cotizante.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el pa-
ciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos
de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre.
PRESTACIÓN Nº DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Notas Explicativas del Plan de Salud:
TMS/2010
A9 (*)
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de
las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la
utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan
complementario de salud.
b) La Oferta Preferente Hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad
física y técnica en los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un
prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con
baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la
anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y
utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre
dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de Urgencia Hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores
indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier
servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48
horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al
prestador preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el
traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Excluye drogas
antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan
complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría,
Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, cirugía refractiva, cirugía de presbicia, cirugía bariátrica o de obesidad, será la de
mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece
el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
f) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia
el período de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
g) Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
h) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
i) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al
arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Edad Cotizante Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
TABLA DE FACTORES (Cód. 1149)
Tipo de Beneficiario
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones
del cotizante.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el pa-
ciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos
de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre.
PRESTACIÓN Nº DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Notas Explicativas del Plan de Salud:
TMS/2010
A9 (*)
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de
las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la
utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan
complementario de salud.
b) La Oferta Preferente Hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad
física y técnica en los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un
prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con
baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la
anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y
utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre
dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de Urgencia Hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores
indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier
servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48
horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al
prestador preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el
traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la
oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Excluye drogas
antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan
complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría,
Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, cirugía refractiva, cirugía de presbicia, cirugía bariátrica o de obesidad, será la de
mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece
el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
f) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia
el período de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
g) Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
h) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
i) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al
arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Firma Afiliado (a) Firma Representante Isapre
TMS/2010
k) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, derecho
pabellón y procedimientos de urgencia, medicamentos y materiales de urgencia, que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende
a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las
coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en los prestadores preferentes indicados en el
plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de
otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada
para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año
sea superior al tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún
prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en
cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica y será
siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura mínima Fonasa. En el evento que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura mínima
antes indicada, la Isapre otorgará la cobertura mínima de acuerdo al artículo Nº 190 de DFL Nº 2005 Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con
un tope en medicamentos y materiales clínicos de 300 UF por evento. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el
artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá
requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen
las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido
dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice
de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que
desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), g) y k) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos
le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los
prestadores preferentes o experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades,
la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los
nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose
en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no
hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener
el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
TMS/2010
k) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, derecho
pabellón y procedimientos de urgencia, medicamentos y materiales de urgencia, que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende
a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las
coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en los prestadores preferentes indicados en el
plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de
otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada
para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año
sea superior al tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún
prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en
cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica y será
siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura mínima Fonasa. En el evento que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura mínima
antes indicada, la Isapre otorgará la cobertura mínima de acuerdo al artículo Nº 190 de DFL Nº 2005 Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con
un tope en medicamentos y materiales clínicos de 300 UF por evento. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el
artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá
requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen
las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido
dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice
de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que
desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), g) y k) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos
le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los
prestadores preferentes o experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades,
la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los
nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose
en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no
hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener
el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.