CERTIFICADODECONTRATACIÓN PLAN DENTAL SILVER–AMERINS Datos del Contratante: RUT: Nombre: Dirección: Fecha de Contratación: Datos de los Beneficiarios: RUT: DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO CONTRATADO El cliente accede a unservicio dental en atención de urgencias, prevención, restauración, endodoncia y cirugía oral en una red de clínicas en convenio, por un precio mensual determinado, según sea el plan contratado. EL DETALLE DE LOS SERVICIOS DENTALES DESCRITOS EN ESTE DOCUMENTO, HAN SIDO CONOCIDOS Y ACEPTADOS POR EL CLIENTE TABLA DESCRIPTIVA PLAN DENTAL DESCRIPCION Tiempo de espera (días) contado desde la fecha de contratación, para usar el plan Tope por año de vigencia Valor a pagar en Clínica URGENCIAS: Entregaatención prioritaria en caso de dolor intenso, inflamación o sangrado. Diagnóstico de urgencia dental y derivación a especialista10Sin tope$0 Radiografía pieza afectada (periapical)10Sin tope$0 Alivio de oclusión (diente sintomático)10Sintope$0 Colocación de cemento temporal10Sin tope$0 Drenaje de absceso intraoral10Sin tope$0 Trepanación de urgencia (pulpitis irreversible)10Sin tope$0 Extracciones simples de urgencia (excluye terceros molares)10Sin tope$0 Extracciones a colgajo de urgencia (excluye terceros molares)10Sin tope$0 Complicaciones post-exodoncia: hemorragia y alveolitis10Sin tope$0 Ferulización en caso de trauma dientes anteriores10Sin tope$0 Eliminación de contactoprematuro10Sin tope$0 Recubrimiento pulpar directo10Sin tope$0 Tratamiento de pericoronaritis aguda10Sin tope$0 Tratamiento de gingivitis úlcero necrótica aguda10Sin tope$0 PREVENCION: Medidas que permiten reducir laprobabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien interrumpir o aminorar su aparición. Examen clínico y diagnóstico45Sin tope$0
Enseñanza de la técnica del cepillado, uso del hilo dental e higiene bucal45Sin tope$0 Rayos-X(Periapicales para diagnóstico de diente sintomático)45Sin tope$0 Profilaxis 1 al año451$0 Fase higiénica (profilaxis y remoción de cálculos supragingivales-1 por451$9,000 período de vigencia) ENDODONCIA (incluye tratamientoterminado de dientes vitales y no vitales, con o sin lesión periapical (en los casos de lesión periapical no están incluidas las sesiones de medicación de conductos ni la instrumentación mecanizada) Endodoncia en dientes anteriores45Sin tope$16 Endodoncia en premolares y molares452$16 OPERATORIA: Se trata de las tapaduras en caso de caries o fractura del diente. Obturación resina simple, pieza anterior o posterior45$9,000 Obturación resina compuesta, pieza anterior o posterior454$9,000 Obturación resina compleja, pieza anterior o posterior45$9,000 Resina cervical, pieza anterior o posterior (lesiones por caries, erosiones o abrasiones)452$9,000 Tratamiento de sensibilidad cervical sin cavidad (con ionómeros solo en452$9,000 caso de sensibilidad) CIRUGIA ORAL Es la extracción de dientes erupcionados. Exodoncia simple (excluye terceros molares)45Sin tope$0 Exodoncia a colgajo (excluye terceros molares)45Sin tope$0 ODONTOPEDIATRIA: Especialidad de la odontología encargada de trata a los niños. Aplicación de flúor gel en cubetas(< de 14 años-1 c/6 meses)452$0 Sellantes de fosas y fisuras <14 años-8 por año, 1 por pieza dental458$0 Exodonciadiente temporal45Sin tope$0 Resina simple en dientes temporales45Sin tope$0 Resina compuesta en dientes temporales45Sin tope$0 Pulpotomía45Sin tope$0 Endodoncia en diente temporal anterior45Sin tope$0 Endodoncia en dientetemporal posterior45Sin tope$0 ESTÉTICA Blanqueamiento 1 sesión en clínica–con cubetas (Mes 6 de vigencia)1801$49,990 Tarifa preferente e Dental en otros procedimientos, desde un 65 % de Descuento en base al precio promedio demercado, en los honorarios odontológicos.
Tabla de Precios: PrecioMensual TipodecontrataciónPRECIOMENSUALUF SolotitularUF0,34 Titular+1adicionalUF0,61 Titular+2adicionalesUF0,86 Titular+3adicionalesUF1,08 Titular+4adicionalesUF1,28 Titular+5adicionalesUF1,47 El detalle de las atenciones odontológicas comprendidas en el servicio se describe en este documento y ha sido conocida y aceptada por el cliente. Certificadode Contratación:Este documentotiene por objetivo, respaldar que el cliente ha contratado Plan Dental Silver AMERINS, en adelante “AMERINS”, vía web por intermedio de QuePlan.cl, en adelante “QUEPLAN”, o a quien éste designe con los clientes. Detalle del Producto:Es un servicio que otorga eDental, mediante el cual sus beneficiarios acceden ala gratuidad o precios preferentes en las prestaciones dentales otorgadas por profesionales que integran la red de clínicas dentales que, para tales efectos, ha establecidoAMERINSen adelante “la red”. En virtud de este contrato, el cliente designado eneste documento, accede a los servicios dentales que presta la red por un precio determinado que se paga en la forma que se estipula en la tabla 2, dependiendo del servicio contratado. El cliente deberá pagar, además, si la hubiere, la diferencia entre elvalor de dicho servicio y el costo efectivamente cobrado por los servicios prestados por la clínica de la red. Además, por los procedimientos de: Obturaciones de resinas simples, compuestas o complejas en piezas anteriores o posteriores; Resina cervical; pieza anterior o posterior (lesiones por caries, erosiones o abrasiones; Tratamientos de sensibilidad cervical; Destartraje supragingival y Endodoncia de diente, premolar o molar; el cliente efectuará un pago adicional por cada procedimiento según lo detallado en la Tabla 1, directamente en la clínica de la red. El servicio objeto de este contrato se refiere exclusivamente a los procedimientos odontológicos que sean necesarios para la recuperación de la salud bucal del paciente, debido a la presencia de patologías dentales activas, adecuadamente diagnosticadas por el profesional y sin incluir, acciones de carácter estético o profiláctico u otras prestaciones de fomento y control diferentes a las enunciadas. Procesode atención:El cliente puede hacer uso delservicio transcurridos 10 días desde la contratación en caso de urgencias dentales caracterizadas por síntomas como el dolor, inflamación o sangrados, o bien transcurridos 45 días para los demás procedimientos. Para acceder al servicioel clientedebellamar al número de contacto:227501070de lunes a viernes de 8:00 am a 08:00 pm horas y sábados de 8:00 am a 5:00 pm y solicitar que se le asigne una hora para la primera consulta según disponibilidad de la red, ubicación y horario que elija entre las disponibilidades que se le ofrezcan. Las siguientes horas podrán ser coordinadas por el paciente directamente en la clínica.
Existirá un intervalo de tiempo mínimo de 9 días continuos entre atenciones y procedimientos, establecidos para evaluar la calidad yevolución satisfactoria de los tratamientos efectuados, el seguimiento, vigilancia y control del odontólogo a los mismos. Para acceder al servicio encaso de Urgenciasdeberá llamar al call center al número227501070, notificar que se trata de una urgencia y solicitar que se le asigne una hora para atención. Se entiende por urgencia el manejo de dolores agudos, inflamaciones o sangrados moderados. En los casos de urgencia odontológica en localidades donde no haya profesionales de la red, se reembolsará hasta $50.000.-por cada urgencia, para este fin el cliente deberá demostrar la realización de la urgencia con los siguientes documentos: resumen de atención firmada por el profesional describiendo los procedimientos realizados; boleta de los valores pagadosy radiografía periapical de los dientes afectados. Esos casos deben ser autorizados a través del número 227501070 después de confirmar que no hay redAMERINSdisponible para la atención. Requisitos para tener derecho al servicio: 1)Seguir elprocedimiento indicado en este documento. 2)Estar al día en el pago del precio del servicio al recibir la atención odontológica. 3)El cliente debe autorizar la consulta por parte deAMERINSde su información médica y la de sus beneficiarios incluyendo exámenesde diagnóstico, y la toma de fotografías intraorales con fines administrativos y de auditoría. 4)El pago de las endodoncias en dientes tiene lugar siempre y cuando se asegure un buen pronóstico de la pieza, acorde a lo determinado por elodontólogo tratante, y se asegure la terminación del tratamiento por parte del paciente. Finalizado el tratamiento de conducto, la pieza dental puede requerir distintos tipos de tratamientos rehabilitadores dependiendo de la indicación clínica y radiográfica que tiene la pieza en cuestión. Dentro de los tratamientos posibles se encuentran: Prótesis fija (corona + perno muñón), incrustaciones y restauraciones; que no están contemplados en este plan de servicios. Exclusiones:Se exceptúan del servicio objetodel presentedocumentolas extracciones de los terceros molares (muelas del juicio), tratamientos de ortodoncia (frenillos), tratamientos de enfermedades periodontales (pulidos radiculares entre otros), prótesis (fijas y removibles), cirugías de las encías, cirugías para implantes y tratamientos que por su mayor complejidad no se encuentren contemplados en este documento. Por otra parte, se exceptúan de este servicio la atención de cirugías para implantes y de alta complejidad, sobre estos tratamientos seaplicará el valor particular de cada clínica de la red. Se podrá acceder a una tarifa preferenteAMERINSen los honorarios odontológicos en otros procedimientos preventivos y de recuperación de salud bucal (excluye laboratorio, materiales), siempre que laclínica de laredAMERINSdispongadelasespecialidadesmencionadas.Sobredichostratamientosla responsabilidad deAMERINSse limita a la intermediación de la tarifa preferente en las condiciones mencionadas. Medio de Pago:Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN. El precio se pagará mensualmente mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito informada por el cliente, por el total correspondiente al período.La fecha de pago de las cuotas será aquella que tenga como fecha de pago el estado de cuenta de la Tarjeta de Crédito. El servicio es activado
una vez se verifique en pago del mismo. El cliente se compromete a efectuar el pago de las cuotas desde la vigencia del servicio. En cada renovaciónAMERINSpodrá variar el precio del servicio previa notificación al cliente mediante correo certificado, 30 días antes de la fecha de renovación anual del servicio. En caso de dudas sobre aspectos relacionados con la cobranza, el cliente deberá contactar a QUEPLAN al número 227127123. Responsabilidades:Por cuanto los servicios profesionales que se ofrecen en virtud del presente contrato están a cargo de un centro odontológico y de sus respectivos Odontólogos, quienes actúan en libre ejercicio de susfacultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí asumida porAMERINS, en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir, directa ni indirectamente así como próxima o remotamente, la responsabilidad profesional que les corresponde a los Odontólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o realicen a los clientes. Se exime de responsabilidad aAMERINSen cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado al cliente por el Centro Odontológico y sus respectivos Odontólogos, así como por cualquier negligencia por parte del Odontólogo o Centro Odontológico frente al cliente. Los tratamientos tendrán una garantía por parte de la clínica que los realiza de 12 meses, contados a partir de la realización del procedimiento.AMERINSmediará la relación del cliente con las clínicas para que éstas entreguen las garantías a que haya lugar mientras el presente contrato dental esté vigente. Esta garantía será exigible siempre que se verifique que no hubo negligencia por parte del cliente en el cuidado y seguimiento a las indicaciones entregadas por el odontólogo, así como en el cumplimiento en las horas agendadas y correcta finalización de los tratamientos. Esta garantía no considera tratamientos de prevención y periodoncia. AMERINSsólo se hará responsable cuando por su dolo o culpa los datos de los clientes hayan sido mal tomados, y sólo hasta el daño emergente que esto produzca. La responsabilidad deAMERINSpor el presente contrato, sólo comienza en la fecha indicada en el anverso para su vigencia y hasta el año de vigencia cumplido por el cliente. Vigencia:Lavigenciadelcontratoesanualdesdelafechaindicadaalanverso,renovable automáticamente. Sin perjuicio de la vigencia anual y renovable establecida en este contrato,cualquiera de las partes podrá terminarlo unilateralmente.AMERINSpodrá poner término al presente contrato de acuerdo a las causales y casos que autoriza la ley, y circunstancias como el incumplimiento grave a las estipulaciones del presente contrato, notificando con este fin por escrito al cliente mediante carta certificada. En este último caso la terminación se producirá a los 5 días de despachada la carta, a partir de ese momento cesará automáticamente la obligación del cliente de pagar las cuotas en que se divide el pago del precio del servicio contratado y la deAMERINSde otorgar el servicio respectivo. Domicilio:Para todos los efectos legales se considerará como domicilio de las partes la comuna de Santiago.