Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 1 de 26 CONDICIONES PARTICULARES SEGURO SALUD CUIDADO PRINCIPAL + DENTAL MetLife Chile Seguros de Vida S.A. MetLifeChileSegurosdeVidaS.A.,considerandolosantecedentesentregadosporel Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo el código POL 3 2020 0059se considera parte integrante del presente contrato. Artículo N°1Contratante Empresa Contratante:QUEPLAN SpA Dirección:Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago RUT:76.712.269-1 Artículo N°2Asegurador Empresa Aseguradora:MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Dirección:Agustinas Nº640, piso 1, comuna y ciudad de Santiago RUT:99.289.000-2 Artículo N°3Intermediario Empresa:QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SpA Dirección:Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia, Santiago RUT:76.824.542-8 Artículo N°4Asegurados Pueden ser Asegurados Titulares aquellas personas naturales afiliados a Isapre o Fonasa, o aquel sistemadesaludqueenelfuturolosreemplace,quecumplanconlosrequisitosde asegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares y que han sido aceptada por la Compañía. Pueden ser Asegurados Dependiente, su cónyuge, conviviente civil, o pareja, hijos(as) hijastros(as) y nietos(as) menores de 24 años, estos últimos con expresa autorización de la Compañía, que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares. El Asegurado titular podrá permanecer cubierto por esta póliza hasta cumplir la edad máxima depermanenciaseñaladaenestasCondicionesParticulares,mientrasqueelcónyuge, conviviente civil o pareja, hijos(as), hijastros(as) y nietos(as) tendrán la calidad de asegurados dependientes. Todo lo anterior hasta cumplir la edad máxima de permanencia y siempre que la póliza colectiva se encuentre vigente y el asegurado al día en el pago de las primas.
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 2 de 26 Sólo se tendrá la calidad de asegurados de la póliza cuando la Compañía Aseguradora apruebe su incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales de cobertura. Artículo N°5Beneficiarios El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular o Asegurado Dependiente que incurra en los gastos, siempre y cuando sea mayor de edad. En caso de que éste sea menor de edad, los gastos serán pagados al Asegurado Titular. En caso de fallecer el Asegurado Titular el pago del siniestro será pagado en partes iguales a los Herederos Legales individualizados en la posesión efectiva de los bienes de la herencia del Asegurado fallecido. Artículo N°6Coberturas La compañía de seguros conviene en reembolsar al(los) asegurado(s), los gastos médicos en que éste(os) haya(n) incurrido, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional, o aquel que en el futuro lo reemplace, sólo en la medida que el asegurado se encuentre afiliado a un sistema de salud previsional. Se otorgará cobertura, tanto dentro del territorio nacional como en el extranjero, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago establecidos en las presentes Condiciones Particulares, siempre que la póliza se encuentre vigente a esa fecha, y los gastos excedan el deducible. Los porcentajes y límites se aplicarán sobre el remanente de la cobertura efectiva del sistema de salud previsional del asegurado, excluyendo los gastos en medicamentos. Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan en el siguiente cuadro, dónde se especifican porcentajes de reembolso, topes por prestación y topes por evento del plan de salud. a)Tope por Evento Se establece para efectos de la aplicación de los cuadros de cobertura, un tope deUF 50 (cincuenta unidades de fomento) por evento con el límite del capital asegurado. El tope es combinado, vale decir considera todos los gastos derivados de un mismo evento. b)Cuadro de Coberturas Salud Complementario Telemedicina Cuidado Principal + Dental Gastos Ambulatorios PrestacionesReembolso (%) Tope por prestación Tope Máximo Anual por Beneficiario Consulta Médica60%UF 0,75Tope Combinado Cirugía Ambulatoria60%-Tope Combinado
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 3 de 26 Exámenes Imagenología Amb. Exámenes Laboratorio Amb.y Exámenes Imagen. Amb Alto Costo 60%-Tope Combinado Procedimientos de Diagnóstico60%-Tope Combinado Procedimientos Quirúrgicos60%-Tope Combinado Consulta Kinesiología o Fonoaudiología60%-Tope Combinado Gastos Hospitalarios PrestacionesReembolso (%)Tope por prestación Tope Máximo Anual por Beneficiario Día Cama Medicina60%UF 2,5 diarioTope Combinado Servicios Hospitalarios60%-Tope Combinado Honorarios Médicos60%-Tope Combinado Materiales e Insumos60%-Tope Combinado Ambulancia Terrestre*60%-Tope Combinado * Tope de 50 km de cobertura Maternidad PrestacionesReembolso (%)Tope por evento Tope Máximo Anual por Beneficiario Parto Normal60%UF 15Tope Combinado Cesárea60%UF 22Tope Combinado Aborto no Provocado60%UF 8Tope Combinado Nota: Para que el Asegurado titular, cónyuge, conviviente civil o pareja asegurada tenga derecho a este beneficio, la fecha probable de inicio del embarazo debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica. Salud Mental PrestacionesReembolso (%)Tope por prestación Tope Máximo Anual por Beneficiario Consultas (psiquiatría/psicología) *60%UF 0,6UF 6 *Reembolso manual, no opera vía I-MED Beneficios Adicionales PrestacionesReembolso (%) Tope por prestación Tope Máximo Anual por Beneficiario Cristales,MarcosyLentesde Contacto60%-UF 2,5 Prótesis y Órtesis60%-UF 15
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 4 de 26 Cirugía Láser Ocular60%-UF 8 Cirugía por Obesidad60%-UF 8 Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por beneficiario. c)Condiciones de Cobertura de este Seguro: El Asegurado para obtener la cobertura que esta póliza contempla deberá: I.Estar afiliado a ISAPRE o FONASA. II.Haber recibido cobertura de parte del sistema de salud previsional al cual se encuentra afiliado,o aquel sistema de salud que en el futuro lo reemplacerespecto de la prestación que busca cubrir con esta póliza. En caso de no recibir cobertura, presentar la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, o el documento en el que se indique "no cubierto". III.Pagar la prima convenida. Este seguro opera en exceso del Sistema de Salud Previsional. En caso de que el sistema de salud previsional del Asegurado reembolse menos del 50% del valor de la prestación, se considerará un copago mínimo del 50% del costo de la prestación. Sobre dicho monto se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se entiende como costo directo el costo de la prestación, antes de que opere el sistema de salud del Asegurado. No se cubrirán enfermedades preexistentes, entendiéndose por enfermedad preexistente, cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de la cobertura que le otorga la Compañía Aseguradora para el respectivo beneficio que ampararía el gasto en conformidad a esta póliza. La cobertura por concepto de gastos por maternidad sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular, de su cónyuge o pareja, según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de cualquiera de ellos. Tendrán cobertura bajo esta póliza, aun cuando no sean cubiertas por los sistemas de salud previsionales del asegurado, o aquel sistema de salud que en el futuro lo reemplace, y de acuerdo con los topes anuales y por evento que se establezcan en las condiciones particulares, las siguientes prestaciones: 1.Consultas de Psiquiatría. 2.Consultas de Psicología. 3.Cristales, marcos y lentes de contacto. 4.Prótesis y Órtesis. 5.Cirugía Ocular Lasikparamiopía, astigmatismo,hipermetropíay otrasenfermedades oculares.
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 5 de 26 Cobertura a través de IMED Este seguro operará con cobertura vía I-Med para Consultas Médicas y Exámenes sin límite, con el tope máximo de cobertura por evento definidos en estas condiciones particulares. Queda expresamente establecido que la aplicación de este seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecerdecobertura,enconformidadaloestablecidoenlasCondicionesGeneralesy Particulares de este seguro. Queda expresamente establecido que el IMED es un convenio adicional, que no constituye cobertura de seguros y la responsabilidad por el otorgamiento del mismo es de IMED Artículo N°7Monto Máximo de Reembolso y Deducible Monto Máximo de Reembolso y Deducible PlanCapital Asegurado anual por aseguradoDeducible Grupo Familiar Salud Complementario Cuidado Principal + DentalUF 120UF 2 El deducible se aplica sobre los gastos efectivamente incurridos, ya multiplicados por el porcentaje que se detalla en los cuadros de Cobertura del Seguro Complementario de Salud, detallados en las letras b) y c) del Artículo 6 del presente instrumento, según plan contratado. El deducible de esta póliza colectiva será anual, y se calculará y aplicará en forma proporcional respecto al grupo familiar, considerando para estos efectos el número de meses en que permanezca vigente la póliza al grupo familiar, desde la fecha de su incorporación al seguro y hasta la fecha de renovación de la póliza colectiva. En todo caso, una vez renovada la póliza colectiva,eldeducibleseráanualparaelgrupofamiliar,sinaplicarningúntipode proporcionalidad. Artículo N°8Condiciones Generales de Asegurabilidad Tabla de edades para el ingreso y permanencia al seguro Edades de ingreso y permanencia AseguradosEdad Mínima de Ingreso Edad Máxima de Ingreso Edad Máxima de Permanencia* Titular18 años de edad59 años y 364 días64 años y 364 días Cónyuge, Conviviente Civil y Pareja18 años de edad59 años y 364 días64 años y 364 días Hijos(as), Hijastros(as) y Nietos(as)14 días22 años 364 días23 años y 364 días * Siempre que la póliza colectiva se encuentre vigente y el asegurado al día en el pago de las primas. 1.Losaseguradosquenocumplanconlascondicionesdeasegurabilidaddefinidas
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 6 de 26 precedentemente no podrán contratar el seguro y, en consecuencia, en caso alguno quedaráncubiertosporestapóliza.Lasprimasserándevueltas,encasodeque corresponda. 2.Todos los asegurables deberán completar el formulario de “Solicitud de Incorporación” al seguro y la Declaración Personal de Salud (DPS). La Compañía Aseguradora evaluará el ingreso a la póliza de aquellas personas que presenten enfermedades o situaciones preexistentesocongénitas,pudiendorechazar el riesgo oestablecerrestriccionesy limitaciones de cobertura. 3.La Póliza no cubre situaciones y enfermedades preexistentes que, conforme a la Declaración de Salud del Asegurado, la Compañía haya excluido de la cobertura y hayan sido aceptadas por el asegurado mediante una declaración especial. 4.La Compañía se reserva el derecho de solicitar mayores antecedentes para la evaluación del riesgo en aquellos casos que estime necesario y conveniente. Cualquier requerimiento de antecedentes efectuado por la Compañía Aseguradora a un asegurable, deberá ser presentado dentro de un plazo de 60 (sesenta) días contados desde la fecha del requerimiento. Si transcurrido este plazo no se ha presentado a la Compañía los antecedentes solicitados, se entenderá como desistida la solicitud de incorporación al seguro. 5.Los asegurables tendrán la calidad de asegurados de la póliza, sólo cuando la Compañía Aseguradoraapruebela SolicituddeIncorporación,yelaseguradohayasuscritola declaración especial relativa a las preexistencias, cuando corresponda. 6.Es condición necesaria para la contratación de este seguro encontrarse afiliado a sistema de salud previsional, o a aquel sistema de salud que en el futuro lo reemplace. Coberturas especiales Cada uno de los Asegurados Dependientes, que cumplan 24 años de edad, y que así lo deseen, podrán contratar una cobertura como asegurado titular en la póliza colectiva, manteniendo sus condiciones de suscripción y con continuidad de cobertura, siempre que ello ocurra en el plazo de 60 días contados desde la fecha en que perdió su calidad de asegurado dependiente en la póliza. En caso de que la solicitud indicada en el párrafo anterior no fuera efectuada en el plazo indicado, o bien decidiera optar por una cobertura con mayores beneficios, deberá suscribir una nueva solicitud de incorporación, siendo evaluada como un nuevo asegurado y sin continuidad de cobertura. Artículo N°9Exclusiones La presente póliza no cubre gastos médicos en que haya incurrido un asegurado que sean relativos a alguna de las prestaciones, medicamentos, gastos farmacéuticos, procedimientos o estudios que se indican a continuación, o se originen, o sean consecuencia o complicación de
Condiciones Particulares Seguro Cuidado Principal + Dental Póliza 340021226 Página 7 de 26 alguna incapacidad que se menciona en el presente artículo: i)El presente seguro no cubrirá ninguna prestación o gasto que no haya sido cubierto previamente por el sistema previsional del asegurado, con excepción de aquellos específicamente determinados en artículos anteriores. ii)Se excluyen expresamente los gastos en razón de medicamentos e insumos, tanto ambulatorios como hospitalarios. iii)Se establece además de forma expresa, que no se otorgará cobertura alguna a las Enfermedades, Dolencias oSituacionesdeSalud Preexistentes,esdecir,aquellas diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. iv)Seexcluyenlascoberturasdepartonormal,cesárea,abortoinvoluntario, complicaciones del embarazo y complicaciones en el parto, cuando la fecha probable de inicio del embarazo haya ocurrido con fecha anterior a la vigencia del seguro. Para los efectos de la cobertura de esta póliza, la fecha probable de inicio del embarazo será aquella que se determine en base al informe del examen de imageneología obstétrico practicado a la asegurada. v)El seguro tampoco cubrirá ninguna prestación o gasto que se origine por los siguientes motivos: a)Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra. b)Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente. c)Tratamientos por adicción a las drogas, alcoholismo o tabaquismo. d)Cirugía por obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) sea menor a cuarenta (40). e)Tratamientos de fertilidad e infertilidad y esterilidad. f)Hospitalizaciones domiciliarias y prestación de servicios de enfermería, fuera de un recinto hospitalario, así como hospitalizaciones para fines de reposo o a causa de enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas. Para este Seguro Complementario de Salud, regirán las exclusiones establecidas en el artículo N°3 de las Condiciones Generales registradas en el Depósito de Pólizas de la Comisión para el Mercado Financiero bajo el código POL 3 2020 0059, a excepción de la exclusión d) “Cirugía por obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) sea menor a cuarenta (40)” y los insumos médicos hospitalarios indicados en la exclusión ii), los que se considerarán cubiertos por esta cobertura, según los límites y condiciones establecidos en estas condiciones particulares. Artículo N°10Restricciones y Limitaciones de la Cobertura
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