CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD Las presentes Condiciones Particulares forman parte integrante de la póliza de seguro y tienen por finalidad regular, entre el contratante y la compañía aseguradora aspectos que por su naturaleza no son materia de las CondicionesGeneralesyquepermitenlasingularizacióndela pólizadeseguro,especificandosus particularidades. BICE VIDA Compañía de Seguros S.A emite la presente póliza de Seguro Individual Complementario de Salud enconsideracióna lacotización pertinente,a las declaracionesrealizadaspor elaseguradoya la documentación suscrita por él, todo lo cual se considera forma parte integrante de esta póliza de seguro. Para un completo y total entendimiento de las coberturas de este seguro, le pedimos revisar las Condiciones Generales delSeguro Individual Complementario de Salud, inscrita en el depósito de pólizas de la Comisión para el Mercado Financiero bajo el códigoPOL320220100, la cual se adjunta a la presente póliza y se encuentra disponible en su sitio web: www.cmfchile.cl. LA CONTRATACIÓN DE ESTE SEGURO ES ABSOLUTAMENTE VOLUNTARIA. El contrato deseguro queda cuentaestas CondicionesParticulareses un seguro individualquees comercializado y celebrado a través delapáginawebwww.queplan.cl, por lo que es un contrato celebrado a distancia, esto es, se ha convenido mediante sistema de transmisión y registro digital o electrónico de la palabra verbal entre personas que no están físicamente presentes de manera simultánea. Por lo anterior, el presente contrato de seguro se ha ofrecido y aceptado por el contratante no presencialmente, a través de la página webwww.queplan.cl. BICE VIDA Compañía de Seguros S.A., se encuentra autorizada por Resolución N°002 de la exSuperintendencia de Valores y Seguros, hoy Comisión para el Mercado Financiero, de fecha 5 de enero de 1993. 1)DATOS DEL CONTRATANTE Y ASEGURADOTITULAR NOMBRE: RUT: FECHA DE NACIMIENTO:EDAD: CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO: COMUNA: REGIÓN: SISTEMA DE SALUD PREVISIONAL: FORMA DE PAGO REEMBOLSO: BANCO: TIPO DE CUENTA: NÚMERO DE CUENTA: IMPORTANTE En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debeconsiderarde esteseguro: NO Contempla renovación garantizada SI Podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. NO Considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NO Cubre preexistencias
CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 2)VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO INICIO VIGENCIATÉRMINO DE VIGENCIA Duración:Desdeel inicio de vigenciahasta el término de vigencia indicada en el cuadro anterior, renovable por un nuevo período de un (1) año, salvo que el contratanteo la Compañía Aseguradoramanifieste su decisión de no renovar la cobertura del seguro con una anticipación de al menos treinta (30) días corridos a la fecha de vigencia final o de cualquiera de sus renovaciones anuales posteriores. 3)PRIMA DEL SEGURO PERIODICIDAD DE PAGO:MENSUAL. PLAN SELECCIONADO:ELITE NÚMERO DE ASEGURADOSDEPENDIENTES DE LA PÓLIZA:[____] PRIMAMENSUALTOTAL POR PAGAR (*) PRIMA NETATOTAL (UF) IVA (UF) PRIMABRUTATOTAL (UF) (*)Según plan contratado, periodicidad de pagoy número total de asegurados dependientes incluidos en la póliza, según la siguiente tabla: PlanELITE Grupo Familiar AseguradoPrima Neta UF IVA UF Prima Bruta UF Titular sin dependientes1,25300,23811,4911 Titular con 1dependiente2,31800,44042,7584 Titular con 2 dependientes3,13240,59523,7276 Titular con 3 dependientes4,13480,78564,9204 Titular con 4 dependientes5,01190,95235,9642 El pago de la prima se realizará a través de... Con relación a la letra b) del Artículo 12 de las Condiciones Generales de la pólizaPOL320220100, se establece que elplazo de graciapara efectuar el pago de la prima será de30días. No pago de la prima.Producido el no pago de la prima al vencimiento del plazo de gracia fijado en el párrafo anterior se producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince (15) días contado desde la notificación que, conforme al Artículo 18 de las Condiciones Generales, dirija el asegurador al Contratante. Producidala terminación del contrato de seguro, la responsabilidaddel asegurador por los siniestros posteriores cesará en pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 4)ASEGURADOSDEPENDIENTES Segúnlodispuesto en elnumeral 2 delArtículo 4“Definiciones”de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100,podrán tener la calidad deasegurado dependienteel o la cónyuge o convivientecivildel asegurado titular,el o la conviviente del asegurado titular cuando tengan hijos en común,los hijos o hijas del asegurado titular,ylos hijos o hijas delaoelcónyuge odel o laconvivientedel asegurado titular. Son convivientes civiles los que han celebrado un acuerdo de unión civil, que, a su vez, es un contrato celebrado entre dos personas que comparten un hogar, con el propósito de regular losefectos jurídicos derivados de su vidaafectiva en común, de carácter estable y permanente. El Asegurado Titular podrá incorporar al seguro un máximo de4 Asegurados Dependientes. LOS ASEGURADOS DEPENDIENTES DE ESTA PÓLIZA SON: NOMBRERUTFECHA DE NACIMIENTOSEXORELACIÓN CON EL TITULAR 5) REQUISITOS DE EDAD Y ASEGURABILIDAD EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA ASEGURADO TITULAR EdadMínimadeIngresoEdadMáximadeIngresoEdad MáximaDePermanencia 18años64añosy 364 días65añosy 364 días ASEGURADOS DEPENDIENTES:CÓNYUGE O CONVIVIENTECIVIL EdadMínimadeIngresoEdadMáximade IngresoEdad MáximadePermanencia 18años64añosy 364 días65 y 364 días ASEGURADOS DEPENDIENTES HIJOS EdadMínimadeIngreso(*)Edad Máximade IngresoEdad Máxima de Permanencia 14días23añosy 364 días24 y 364 días (*)Para efectos de coberturade un nuevo asegurado dependiente hijo que sea incorporado a la póliza,si la concepcióndel embarazoy el parto se produjeron durante la vigencia de la asegurada “madre” enesteseguro, no se aplicaráal nuevo asegurado dependiente hijo laexclusión de enfermedades preexistentesincluida en el artículo 7 de las condiciones generales de la pólizaPOL320220100.
CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD Respecto de la edad máxima de permanenciade un asegurado, el término de la vigencia se hará el último día del mes en que cumpla dicha edad. Si un AseguradoTitular deseare incorporar a nuevos asegurados dependientes,deberá solicitarlo a la compañía de seguros y suscribir para estos efectos una declaración personal de salud por cada uno de ellos. Losnuevosasegurados dependientes,tendrán inicio de vigencia elprimerdíadel mes siguiente a la aprobación dela compañíaa la solicitud correspondiente. Es condición de asegurabilidad mantener un contrato vigente o afiliación a una institución de salud previsional (Isapre o Fonasa). No se considerarán como instituciones de salud previsional para efectos de esta condición, instituciones tales como Capredena, Dipreca, Servicios de Bienestar y otros que entreguen coberturas a gastos médicos de salud, distintos a Isapre o Fonasa. (Esto seinformó al Contratanteal momento de la contratación de este seguro) 6)DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Es condición para la contratación de este seguro la suscripción deunaDeclaración Personal de Salud (DPS), la cual es parte integrante de lapóliza. Las enfermedadespreexistentes declaradas por el aseguradotitular, tanto por él comoporsu grupo familiar asegurado, no serán cubiertas por esteseguro,por aplicación de lacorrespondienteexclusión de cobertura por enfermedades odolencias preexistentes, incluidaen el artículo 7 de las condiciones generales de la póliza POL320220100.Así tambiénno operará la cobertura de esta póliza si la causa del siniestro fuese producto de alguna enfermedad o situaciónde salud preexistente, no declarada por el aseguradoensuDeclaración Personal de Salud. Las enfermedades, dolencias y situaciones de salud declaradas por el asegurado titular,por él y su grupo familiar,al momento de contratar este seguro, que por tanto no seráncubiertas por este seguro,fueron las siguientes: ASEGURADORELACIÓN CON EL TITULARENFERMEDAD, DOLENCIA O SITUACIÓN DE SALUD DECLARADA 7)COBERTURAY MATERIA ASEGURADA La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados en queel asegurado incurra efectivamente como consecuencia de unaIncapacidaddeSaludocurrida durante lavigenciadel Asegurado en la póliza. COBERTURA DEL SEGUROCÓDIGO DE LA PÓLIZA CAPITAL ASEGURADO SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUDPOL320220100PlanELITEUF600
CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 8)DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Y SUSLIMITACIONES Las coberturas incluidas en este segurosóloson las indicadas en el presente Cuadro de Beneficios (coberturas), las cuales se encuentrandetalladas en el “Artículo 3. Descripción de las Coberturas y sus Limitaciones”de las Condiciones GeneralesPOL320220100. CUADRO DE BENEFICIOS: PLAN “ELITE” DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SIN Bonificación Inst. Salud (1) CON Bonificación Inst. Salud (2) Bonificación mínima Sistema Previsional BMI Tope Prestación Tope Anual %%%UFUF A)BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN Días Cama Hospitalización40%80%50%2,00S/Tope Servicios Hospitalarios40%80%50%S/TopeS/Tope Honorarios Médicos40%80%50%S/TopeS/Tope Cirugía Ambulatoria40%80%50%S/Tope70,00 B)BENEFICIO DE MATERNIDAD Parto Normal40%80%50%S/Tope10,00 Cesárea40%80%50%S/Tope15,00 Aborto Involuntario40%80%50%S/Tope10,00 Complicaciones del Embarazo40%80%50%S/TopeS/Tope C)BENEFICIO AMBULATORIO Consultas Médicas40%80%50%1,00S/Tope Exámenes de Laboratorio40%80%50%S/Tope 20,00 Exámenes de Imagenología40%80%50%S/Tope Exámenes de Radiografías40%80%50%S/Tope Exámenes deUltrasonografía40%80%50%S/Tope Exámenes de Medicina Nuclear40%80%50%S/Tope Procedimientos de diagnósticos no quirúrgicos40%80%50%S/Tope 20,00 Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos40%80%50%S/Tope Nutricionista40%80%50%S/Tope20,00 D)BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Medicamentos Ambulatorios Genéricos100%100%----S/TopeS/Tope Medicamentos Ambulatorios Bioequivalentes50%50%----S/Tope7,50
CONDICIONESPARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD El reembolso de gastos médicos incurridos en el extranjero se realizará considerando las coberturas, topes y porcentajes de reembolso diferenciados que se detallan en el Cuadro de Beneficios del seguro contratado. BONIFICACIÓN MÍNIMA DEL SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD (BMI) Deacuerdo con lo establecido en el punto 3) del apartado de LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS incluidas en el artículo 3 de las condiciones generales de este seguro (POL320220100),el porcentaje de bonificación mínimo (BMI) corresponde al%definidopara cada coberturaen elCuadro deBeneficiosanterior. BONIFICACIÓN MÍNIMA DEL SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD (BMI): Las prestaciones deberán contar con una bonificación mínima del sistema previsional de salud del asegurado, la cual no puede ser inferior al porcentaje establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza. En caso de que no se cumpla con la bonificación mínima establecida, al monto de las prestaciones se les aplicará el porcentaje BMI establecido en las Condiciones Particulares para determinar el monto sobre el cual se aplicará el seguro. Se podrá establecer un BMI para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, beneficios o prestadores médicos, o por el sistema de salud previsional del asegurado. 9)DEDUCIBLE En concordancia con elnumeral 13 delArtículo 4,Definiciones, de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100,se deja establecido queeste seguro contempla undeducibledeUF 0,50que se aplicará por cada asegurado, por cadaperiodo de vigencia de la póliza y por cada una de sus renovaciones. 10)MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO Conrelación al Artículo 5 de las Condiciones Generales de la pólizaPOL320220100, elMontoMáximoque la compañía reembolsará por los Gastos Médicos cubiertos por este seguro, habiendo superado el Deducible establecido en esta póliza, seráUF600PlanELITE. El Monto Máximo de Reembolso será por cada asegurado, por cada periodo de vigencia de lapóliza y por cada una de sus renovaciones. 11) PAGO DIRECTO AL PRESTADOR DE SALUD Esta póliza contempla que el reembolso de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados se podrá realizar a través de un pago directo al prestador de salud a través de I-MED. 12)EXCLUSIONES Aplican las exclusiones de cobertura establecidas en el Artículo7de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100. Le informamos que, para los efectos de la Liquidación de Siniestros de esta póliza, NO operará laexclusión de cobertura relacionada con enfermedades o dolencias preexistentes, si el siniestro fuere causado o estuviere relacionado con una patología oncológica, si a la fecha de inicio de vigencia de esta póliza, han transcurrido cinco años desde la finalización del tratamiento de esa patología, sin recaída posterior.
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