POLIZA DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR EVENTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320131516
ARTICULO 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTICULO 2: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA.
La compañía reembolsará Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados efectivamente incurridos por el
Asegurado durante los doce (12) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del Evento y que sean
originados por éste, en los términos y condiciones establecidos en estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados que se indican en este mismo
artículo, originados a causa de un Evento, en los términos y condiciones establecidos en estas Condiciones
Generales, en que el Asegurado haya efectivamente incurrido durante el período en que se encuentre
amparado por este contrato de seguro, siempre que:
a) el Evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado en este contrato de seguro;
b) el Evento que los origina haya ocurrido con posterioridad al período de Carencia señalado en las
Condiciones Particulares de la póliza;
c) se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso;
d) el monto de gastos supere el Deducible definido en el Artículo 27, numeral 6 de estas Condiciones
Generales; y
e) que la suma de los reembolsos asociados a un mismo Evento no haya superado el Monto Máximo de
Gastos Rembolsables definido en el Artículo 27, numeral 7 de estas Condiciones Generales.
La compañía aseguradora reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente
incurridos por el Asegurado, en complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se
encuentre afiliado o adherido, Isapres, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el
Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación
de Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, no cubriendo aquella parte de
esos gastos que le deban reintegrar, aportar, bonificar o reembolsar dichos Sistemas, seguros, instituciones
o entidades.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables se define en el Artículo 27, numeral 7 de estas Condiciones
Generales y se aplicará por Asegurado y por cada Evento que le ocurra al Asegurado durante la vigencia de
su cobertura en este contrato de seguro. Asimismo, una vez alcanzado el Monto Máximo de Gastos
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320131516
ARTICULO 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTICULO 2: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA.
La compañía reembolsará Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados efectivamente incurridos por el
Asegurado durante los doce (12) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del Evento y que sean
originados por éste, en los términos y condiciones establecidos en estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados que se indican en este mismo
artículo, originados a causa de un Evento, en los términos y condiciones establecidos en estas Condiciones
Generales, en que el Asegurado haya efectivamente incurrido durante el período en que se encuentre
amparado por este contrato de seguro, siempre que:
a) el Evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado en este contrato de seguro;
b) el Evento que los origina haya ocurrido con posterioridad al período de Carencia señalado en las
Condiciones Particulares de la póliza;
c) se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso;
d) el monto de gastos supere el Deducible definido en el Artículo 27, numeral 6 de estas Condiciones
Generales; y
e) que la suma de los reembolsos asociados a un mismo Evento no haya superado el Monto Máximo de
Gastos Rembolsables definido en el Artículo 27, numeral 7 de estas Condiciones Generales.
La compañía aseguradora reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente
incurridos por el Asegurado, en complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se
encuentre afiliado o adherido, Isapres, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el
Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación
de Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, no cubriendo aquella parte de
esos gastos que le deban reintegrar, aportar, bonificar o reembolsar dichos Sistemas, seguros, instituciones
o entidades.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables se define en el Artículo 27, numeral 7 de estas Condiciones
Generales y se aplicará por Asegurado y por cada Evento que le ocurra al Asegurado durante la vigencia de
su cobertura en este contrato de seguro. Asimismo, una vez alcanzado el Monto Máximo de Gastos
Reembolsables o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo que ocurra primero, terminará la
obligación de la compañía para con el Asegurado en relación con el Evento cubierto.
El Período de Duración de Reembolso corresponde al plazo de doce (12) meses contado desde la fecha de
ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados al
Asegurado de conformidad a los términos de esta póliza. Todo gasto que se origine con posterioridad al
vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será reembolsado por la compañía. En las
Condiciones Particulares de la póliza se podrá ampliar el Período de Duración de Reembolso.
Los reembolsos de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el
Asegurado, serán efectuados por la compañía de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes de
reembolso; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación; límites y topes por número o
frecuencia de atenciones o prestaciones; límites y topes por prestador médico, por arancel, plan o contrato
de salud; límites y topes por integrantes del grupo familiar del asegurado; límites y topes según sea el
porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que
se encuentre afiliado o adherido el asegurado; límites y topes diferenciados según alguno de los conceptos
antes señalados; que se establezcan para cada tipo o conjunto de Gastos, todo lo que se detalla en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los gastos médicos susceptibles de ser reembolsables a causa de un Evento, en virtud de este contrato de
seguro, son los que se detallan a continuación:
A. GASTOS DE HOSPITALIZACION:
Para efectos de estas Condiciones Generales, se entiende por Hospitalización aquella situación que se
presenta cuando una persona está registrada como paciente de un Hospital por prescripción médica, de
acuerdo a la práctica común, pernoctando a lo menos una noche y que utilice un día completo de servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería. El concepto de Hospitalización no considera, bajo
ningún aspecto, lo que se denomina hospitalización domiciliaria.
Conforme a lo anterior, los Gastos de Hospitalización, corresponden a:
1. Atención Privada de Enfermería: Es el servicio de enfermería profesional prestado al Asegurado durante
la Hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el Médico tratante, adicional al contemplado en la
definición de Día Cama de Hospitalización.
2. Cirugía Dental por Accidente: Es el tratamiento de lesiones o enfermedades a los dientes naturales del
Asegurado a causa de un Evento que corresponda a un Accidente y efectuado por un Médico cirujano
maxilofacial o un odontólogo. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales
accidentadas.
3. Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio.
4. Honorarios Médicos: Son los honorarios de aquellos profesionales médicos, otros profesionales de la
salud y paramédicos que, conforme a lo prescrito por el Médico tratante, efectúen prestaciones al
Asegurado, distintos de los que digan relación con los Honorarios Médicos Quirúrgicos.
5. Honorarios Médicos Quirúrgicos: Son los honorarios de los profesionales médicos y paramédicos que
intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
obligación de la compañía para con el Asegurado en relación con el Evento cubierto.
El Período de Duración de Reembolso corresponde al plazo de doce (12) meses contado desde la fecha de
ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados al
Asegurado de conformidad a los términos de esta póliza. Todo gasto que se origine con posterioridad al
vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será reembolsado por la compañía. En las
Condiciones Particulares de la póliza se podrá ampliar el Período de Duración de Reembolso.
Los reembolsos de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el
Asegurado, serán efectuados por la compañía de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes de
reembolso; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación; límites y topes por número o
frecuencia de atenciones o prestaciones; límites y topes por prestador médico, por arancel, plan o contrato
de salud; límites y topes por integrantes del grupo familiar del asegurado; límites y topes según sea el
porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que
se encuentre afiliado o adherido el asegurado; límites y topes diferenciados según alguno de los conceptos
antes señalados; que se establezcan para cada tipo o conjunto de Gastos, todo lo que se detalla en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los gastos médicos susceptibles de ser reembolsables a causa de un Evento, en virtud de este contrato de
seguro, son los que se detallan a continuación:
A. GASTOS DE HOSPITALIZACION:
Para efectos de estas Condiciones Generales, se entiende por Hospitalización aquella situación que se
presenta cuando una persona está registrada como paciente de un Hospital por prescripción médica, de
acuerdo a la práctica común, pernoctando a lo menos una noche y que utilice un día completo de servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería. El concepto de Hospitalización no considera, bajo
ningún aspecto, lo que se denomina hospitalización domiciliaria.
Conforme a lo anterior, los Gastos de Hospitalización, corresponden a:
1. Atención Privada de Enfermería: Es el servicio de enfermería profesional prestado al Asegurado durante
la Hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el Médico tratante, adicional al contemplado en la
definición de Día Cama de Hospitalización.
2. Cirugía Dental por Accidente: Es el tratamiento de lesiones o enfermedades a los dientes naturales del
Asegurado a causa de un Evento que corresponda a un Accidente y efectuado por un Médico cirujano
maxilofacial o un odontólogo. El tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales
accidentadas.
3. Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio.
4. Honorarios Médicos: Son los honorarios de aquellos profesionales médicos, otros profesionales de la
salud y paramédicos que, conforme a lo prescrito por el Médico tratante, efectúen prestaciones al
Asegurado, distintos de los que digan relación con los Honorarios Médicos Quirúrgicos.
5. Honorarios Médicos Quirúrgicos: Son los honorarios de los profesionales médicos y paramédicos que
intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
6. Servicio de Ambulancia Terrestre: Para efectos de esta póliza se entiende como el traslado terrestre del
Asegurado hasta y hacia el Hospital en una ambulancia.
7. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama
de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo,
exámenes de laboratorio e imagenología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y
otros gastos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos
por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad.
B. GASTOS AMBULATORIOS:
Se entenderá por atención realizada en forma ambulatoria aquella que se realice al asegurado y que no
requiera de su Hospitalización.
Conforme a lo anterior, los gastos ambulatorios corresponden a:
1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado
(el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras el médico brinda su parecer y
recomienda los pasos a seguir.
3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada al
laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. Radiografías, Imagenología, Ultrasonografía y Medicina Nuclear.
No tendrán cobertura bajo este contrato de seguro los medicamentos, remedios, drogas e insumos
provenientes de atenciones médicas realizadas al asegurado en forma ambulatoria o sin hospitalización.
C. GASTOS MEDICOS EN EL EXTRANJERO:
Los Gastos de Hospitalización y Gastos Ambulatorios antes señalados, provenientes de gastos médicos
incurridos por el Asegurado en el extranjero, serán susceptibles de ser reembolsados siempre que digan
relación con un Evento y cumplan los requisitos establecidos en este contrato de seguro. En este caso, la
compañía reembolsará en los términos, porcentajes, límites y topes que, por su naturaleza, se indican en el
Cuadro de Beneficios contenido en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 3: CARENCIA.
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro tendrá el período de Carencia indicado
expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza, contado desde: (a) la fecha de vigencia del
contrato de seguro para aquellos asegurados que sean incorporados a esa fecha; (b) la fecha de vigencia de
aquellos asegurados que se incorporen al contrato de seguro con posterioridad a la fecha de vigencia del
mismo, según lo establecido en el Artículo 17 de estas Condiciones Generales; o (c) la rehabilitación del
contrato de seguro para todos los asegurados, según corresponda.
Durante el período de Carencia no están cubiertos los Eventos ocurridos al Asegurado, quedando éstos
excluidos de esta cobertura respecto del Asegurado afectado durante toda la vigencia de la póliza. En
consecuencia, la Compañía no reembolsará los gastos originados por un Evento ocurrido dentro de dicho
Asegurado hasta y hacia el Hospital en una ambulancia.
7. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama
de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo,
exámenes de laboratorio e imagenología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y
otros gastos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos
por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad.
B. GASTOS AMBULATORIOS:
Se entenderá por atención realizada en forma ambulatoria aquella que se realice al asegurado y que no
requiera de su Hospitalización.
Conforme a lo anterior, los gastos ambulatorios corresponden a:
1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado
(el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras el médico brinda su parecer y
recomienda los pasos a seguir.
3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada al
laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. Radiografías, Imagenología, Ultrasonografía y Medicina Nuclear.
No tendrán cobertura bajo este contrato de seguro los medicamentos, remedios, drogas e insumos
provenientes de atenciones médicas realizadas al asegurado en forma ambulatoria o sin hospitalización.
C. GASTOS MEDICOS EN EL EXTRANJERO:
Los Gastos de Hospitalización y Gastos Ambulatorios antes señalados, provenientes de gastos médicos
incurridos por el Asegurado en el extranjero, serán susceptibles de ser reembolsados siempre que digan
relación con un Evento y cumplan los requisitos establecidos en este contrato de seguro. En este caso, la
compañía reembolsará en los términos, porcentajes, límites y topes que, por su naturaleza, se indican en el
Cuadro de Beneficios contenido en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 3: CARENCIA.
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro tendrá el período de Carencia indicado
expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza, contado desde: (a) la fecha de vigencia del
contrato de seguro para aquellos asegurados que sean incorporados a esa fecha; (b) la fecha de vigencia de
aquellos asegurados que se incorporen al contrato de seguro con posterioridad a la fecha de vigencia del
mismo, según lo establecido en el Artículo 17 de estas Condiciones Generales; o (c) la rehabilitación del
contrato de seguro para todos los asegurados, según corresponda.
Durante el período de Carencia no están cubiertos los Eventos ocurridos al Asegurado, quedando éstos
excluidos de esta cobertura respecto del Asegurado afectado durante toda la vigencia de la póliza. En
consecuencia, la Compañía no reembolsará los gastos originados por un Evento ocurrido dentro de dicho
período de Carencia.
La Carencia no se aplicará para los Gastos Reembolsables causados por un Evento consistente en un
Accidente, ni tampoco en cada renovación del contrato de seguro.
ARTÍCULO 4: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS
Sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso; límites y topes de montos en dinero
por atención o prestación; límites y topes por número o frecuencia de atenciones o prestaciones; límites y
topes por prestador médico, por arancel, plan o contrato de salud; límites y topes por integrantes del grupo
familiar del asegurado; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el
sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el asegurado; límites y
topes diferenciados según alguno de los conceptos antes señalados; que se establezcan para cada tipo o
conjunto de Gastos, lo que se detalla en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la
póliza, el presente contrato de seguro contempla las siguientes limitaciones de cobertura:
a) En aquellos casos en que el Asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía, luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará sobre ellos
el porcentaje de reembolso que se indique para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones
Particulares de la póliza.
b) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0)
peso en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier
causa que sea, la compañía, luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará
sobre ellos el porcentaje de reembolso que se indica para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
c) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados hayan dado lugar a una bonificación, aporte y/o reembolso que
porcentualmente resulte menor al porcentaje mínimo indicado en las Condiciones Particulares, la compañía,
luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará sobre ellos el porcentaje de
reembolso que se indica para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la
póliza.
d) En el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura,
se podrán establecer porcentajes, límites y topes diferenciando por atenciones o prestaciones; por número o
frecuencia de atenciones o prestaciones; por prestador médico, por arancel, plan o contrato de salud; por
integrantes del grupo familiar del asegurado; por el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el
sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el asegurado; que se
establezcan para cada tipo o conjunto de Gastos, todo lo que se detalla en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto efectivamente incurrido por el
Asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Gastos Reembolsables indicado en el Cuadro
de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 5: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro no cubre los gastos médicos que no tengan
como causa un Evento.
La Carencia no se aplicará para los Gastos Reembolsables causados por un Evento consistente en un
Accidente, ni tampoco en cada renovación del contrato de seguro.
ARTÍCULO 4: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS
Sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso; límites y topes de montos en dinero
por atención o prestación; límites y topes por número o frecuencia de atenciones o prestaciones; límites y
topes por prestador médico, por arancel, plan o contrato de salud; límites y topes por integrantes del grupo
familiar del asegurado; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el
sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el asegurado; límites y
topes diferenciados según alguno de los conceptos antes señalados; que se establezcan para cada tipo o
conjunto de Gastos, lo que se detalla en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la
póliza, el presente contrato de seguro contempla las siguientes limitaciones de cobertura:
a) En aquellos casos en que el Asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía, luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará sobre ellos
el porcentaje de reembolso que se indique para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones
Particulares de la póliza.
b) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0)
peso en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier
causa que sea, la compañía, luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará
sobre ellos el porcentaje de reembolso que se indica para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
c) En aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados hayan dado lugar a una bonificación, aporte y/o reembolso que
porcentualmente resulte menor al porcentaje mínimo indicado en las Condiciones Particulares, la compañía,
luego que determine los gastos susceptibles de ser reembolsados, aplicará sobre ellos el porcentaje de
reembolso que se indica para estos casos en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la
póliza.
d) En el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura,
se podrán establecer porcentajes, límites y topes diferenciando por atenciones o prestaciones; por número o
frecuencia de atenciones o prestaciones; por prestador médico, por arancel, plan o contrato de salud; por
integrantes del grupo familiar del asegurado; por el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el
sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el asegurado; que se
establezcan para cada tipo o conjunto de Gastos, todo lo que se detalla en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto efectivamente incurrido por el
Asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Gastos Reembolsables indicado en el Cuadro
de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 5: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro no cubre los gastos médicos que no tengan
como causa un Evento.
De la misma forma, están excluidos de la cobertura de este contrato de seguro los gastos originados por un
Evento ocurrido dentro del período de Carencia.
Asimismo, la cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro no cubre Gastos de Hospitalización y
Ambulatorios susceptibles de ser reembolsados, cuando ellos provengan o se originen por:
(a) Enfermedades y Dolencias Preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que corresponden a
enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien
contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. Conforme a lo dispuesto en los artículos 524 y 525
del Código de Comercio, en las Condiciones Particulares de la póliza se dejará constancia de aquellas
enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurado,
que no serán cubiertas o, por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas.
(a) Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto,
aborto y Maternidad en general.
(b) Gastos de Hospitalización y Ambulatorios a consecuencia de maternidad o de embarazo, por la pérdida
que resulte del embarazo y por enfermedades a causa del embarazo.
(c) Enfermedad psicológica y/o psiquiátrica.
(d) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
(e) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y
otros tratamientos que sean con fines de embellecimiento, a menos que sean necesarios para el tratamiento
a causa de un accidente que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por este contrato de
seguro.
(f) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros
tratamientos que tengan por objetivo corregir malformaciones congénitas.
(g) Tratamientos por sobrepeso y por obesidad.
(h) La cirugía y/o tratamiento por sobrepeso o por obesidad independientemente del grado de sobrepeso u
obesidad del asegurado, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones.
(i) Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como
también Antagonistas LH y RH.
(j) Tratamientos médicos causados por la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás
sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión y/o Enfermedad derivada de dicha
ingestión.
(k) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del V.I.H. (Virus de
Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones,
operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el
Asegurado.
(l) Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades
de enemigos extranjeros.
(m) Participación activa del Asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación, sedición,
conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y fuera del
Evento ocurrido dentro del período de Carencia.
Asimismo, la cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro no cubre Gastos de Hospitalización y
Ambulatorios susceptibles de ser reembolsados, cuando ellos provengan o se originen por:
(a) Enfermedades y Dolencias Preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que corresponden a
enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien
contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. Conforme a lo dispuesto en los artículos 524 y 525
del Código de Comercio, en las Condiciones Particulares de la póliza se dejará constancia de aquellas
enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurado,
que no serán cubiertas o, por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas.
(a) Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea, complicaciones del parto,
aborto y Maternidad en general.
(b) Gastos de Hospitalización y Ambulatorios a consecuencia de maternidad o de embarazo, por la pérdida
que resulte del embarazo y por enfermedades a causa del embarazo.
(c) Enfermedad psicológica y/o psiquiátrica.
(d) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
(e) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y
otros tratamientos que sean con fines de embellecimiento, a menos que sean necesarios para el tratamiento
a causa de un accidente que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por este contrato de
seguro.
(f) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros
tratamientos que tengan por objetivo corregir malformaciones congénitas.
(g) Tratamientos por sobrepeso y por obesidad.
(h) La cirugía y/o tratamiento por sobrepeso o por obesidad independientemente del grado de sobrepeso u
obesidad del asegurado, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones.
(i) Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como
también Antagonistas LH y RH.
(j) Tratamientos médicos causados por la ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás
sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión y/o Enfermedad derivada de dicha
ingestión.
(k) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del V.I.H. (Virus de
Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones,
operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el
Asegurado.
(l) Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades
de enemigos extranjeros.
(m) Participación activa del Asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación, sedición,
conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y fuera del
país.
(n) Participación activa del Asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta
calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, motivado por
causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier
gobierno, atemorizar a la población o a cualquier segmento de la misma.
(o) Conducir un vehículo motorizado en estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la
legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u
organismo competente.
(p) La conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier tipo de maquinaria
ejecutados en estado de ebriedad de acuerdo a la graduación establecida en legislación vigente a la fecha
del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente, y/o
bajo la influencia de sustancias estupefacientes o sicotrópicas.
(q) Lesiones producidas por encontrarse el Asegurado bajo la influencia de drogas o alucinógenos o en
estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento,
constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente.
(r) Participación del Asegurado en actos calificados por la ley como delitos.
(s) Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado.
(t) Lesiones auto-inferidas, atentados contra su propia vida, automutilación o autolesión, o por lesiones
inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento e intoxicaciones por la ingestión voluntaria de
somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión
y/o enfermedad derivada de dicha ingestión, cualquiera sea la época en que ocurra ya sea estando en su
pleno juicio o enajenado mentalmente.
(u) Fusión o fisión nuclear y sus consecuencias.
(v) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, siempre que
no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el Artículo 2, letra A) de
estas Condiciones Generales.
(w) Tratamientos maxilofaciales, prótesis maxilofaciales y órtesis maxilofaciales, excluidos los que tengan
origen a causa de accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre amparado por esta póliza.
(x) Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica.
(y) Lentes o anteojos ópticos,
(z) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos.
(aa) Cualquier tipo de prótesis y órtesis.
(bb) Los medicamentos, remedios, drogas e insumos provenientes de prestaciones médicas realizadas al
asegurado en forma ambulatoria o sin hospitalización.
(cc) Consultas médicas, exámenes, medicamentos, remedios, vacunas, tratamientos o cirugías con fines
preventivos.
(n) Participación activa del Asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta
calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, motivado por
causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier
gobierno, atemorizar a la población o a cualquier segmento de la misma.
(o) Conducir un vehículo motorizado en estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la
legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u
organismo competente.
(p) La conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier tipo de maquinaria
ejecutados en estado de ebriedad de acuerdo a la graduación establecida en legislación vigente a la fecha
del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente, y/o
bajo la influencia de sustancias estupefacientes o sicotrópicas.
(q) Lesiones producidas por encontrarse el Asegurado bajo la influencia de drogas o alucinógenos o en
estado de ebriedad, de acuerdo a la graduación establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento,
constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u organismo competente.
(r) Participación del Asegurado en actos calificados por la ley como delitos.
(s) Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado.
(t) Lesiones auto-inferidas, atentados contra su propia vida, automutilación o autolesión, o por lesiones
inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento e intoxicaciones por la ingestión voluntaria de
somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión
y/o enfermedad derivada de dicha ingestión, cualquiera sea la época en que ocurra ya sea estando en su
pleno juicio o enajenado mentalmente.
(u) Fusión o fisión nuclear y sus consecuencias.
(v) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, siempre que
no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el Artículo 2, letra A) de
estas Condiciones Generales.
(w) Tratamientos maxilofaciales, prótesis maxilofaciales y órtesis maxilofaciales, excluidos los que tengan
origen a causa de accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre amparado por esta póliza.
(x) Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica.
(y) Lentes o anteojos ópticos,
(z) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos.
(aa) Cualquier tipo de prótesis y órtesis.
(bb) Los medicamentos, remedios, drogas e insumos provenientes de prestaciones médicas realizadas al
asegurado en forma ambulatoria o sin hospitalización.
(cc) Consultas médicas, exámenes, medicamentos, remedios, vacunas, tratamientos o cirugías con fines
preventivos.