Catastrófico | Full
Alemana Regional Plan Base
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1
Condiciones Particulares de la Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas De Alto
Costo No Oncológico
“Seguro Alemana Regional – Plan Base”
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá
por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que
son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener
relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos
del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el
Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de
consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un
Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta
Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha
ocurrido en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo
Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
Condiciones Particulares de la Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas De Alto
Costo No Oncológico
“Seguro Alemana Regional – Plan Base”
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá
por Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que
son propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener
relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos
del cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el
Contratante o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de
consanguinidad o afinidad con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un
Evento cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta
Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días.
Para estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones
Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha
ocurrido en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los
procedimientos y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo
Décimo Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
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b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos
y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado
Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud
Isapre y Fonasa tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el
Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras
especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones
Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la
Póliza, en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte
menor al porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del
Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y
sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo
tanto, la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta
el 70% del valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las
coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza.
Consecuentemente, cuando la cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de
salud a que éste tenga derecho sean menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho
porcentaje de bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos
en el numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de
las Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos
y requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo
Segundo de las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado
Titular o de los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de
Salud y Actividades Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de las Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud
Isapre y Fonasa tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el
Asegurado, hasta los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras
especificaciones detalladas en estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones
Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la
Póliza, en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte
menor al porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del
Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados al Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y
sobre ellos aplicará los topes, deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo
tanto, la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta
el 70% del valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las
coberturas, montos máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza.
Consecuentemente, cuando la cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de
salud a que éste tenga derecho sean menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho
porcentaje de bonificación mínima exigida será siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos
en el numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia
anual de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de
las Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde
4
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los
gastos por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile”
de este cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
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Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato
de seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se
dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a
la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas
Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga
esta Póliza, todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a
los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La
proporción de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según
corresponda, para lo cual el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor
correspondiente a esta proporción.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de
Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías,
exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según
la prestación que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato
de seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se
dará cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a
la Póliza, de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas
Condiciones Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos
embarazos, cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga
esta Póliza, todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a
los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La
proporción de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según
corresponda, para lo cual el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor
correspondiente a esta proporción.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
6
a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas
para maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
7
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a
Asegurados SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por
atención médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elije a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán
cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de
salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y
de la aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional
de Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo,
el monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparación a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por
razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica
para estos efectos en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
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