CÓDIGOCMFDELAPÓLIZAPÓLIZA N° POL2201315516001/ 1 CONTRATANTE(SIESDISTINTODELASEGURADO)Rut QUEPLANSPAXXXXXX ASEGURADORut XXXXXXXXXXXXXXXXX TIPODEPÓLIZA XPólizasincuentaúnicadeinversión Pólizaconcuentaúnicadeinversión Pólizaconahorroprevisionalvoluntario(APV) PÓLIZAVIGENCIARENOVACIÓNAUTOMÁTICA IndividualXX/XX/XXXXInicioXSi XColectivaXX/XX/XXXXTérminoNo PRIMAMonto MONEDAPERÍODODEPAGOCONDICIONESCOMISIÓN TOTAL CORREDOR XUFAnualXFijaMontoXX PesoXMensualAjustable Según ContratoNo hay Comisión OtraOtro COBERTURASMONTO/MONEDAART.CGART. CP XMuerteXXUFArt. 21 XInvalidezXXUFArt. 11 Sobrevivencia MuerteAccidental Estapólizacontieneotrascoberturasadicionales,cuyodetalledebeserconsultadoenlascondicionesparticulares. BENEFICIARIOSENCASODEFALLECIMIENTOART.CGART. CP Beneficiariosdesignadosporley. XOtrosbeneficiarios.Art. 15 CONDICIONESESPECIALESDEASEGURABILIDADART.CGART. CP XSi3 No PERIODO DE CARENCIAART.CGART. CP NO APLICA EXCLUSIONESART.CGART. CP XSiArt. 44 No SISTEMADENOTIFICACIÓN Elaseguradohaautorizadoalacompañíaparaefectuar lasnotificacionesasociadasaestapóliza porelsiguientemedio: Xe-mailalcorreoelectrónico: Cartaa lasiguientedirección: Otro: CARÁTULAUNIFORMEPARAPÓLIZADESEGURODE VIDA/CERTIFICADODECOBERTURA
La presente carátula es unresumen de la información más relevante de la póliza y los conceptos fundamentales se encuentran definidos al reverso. Para una comprensión integral, se debe consultar las condiciones generales y particulares de la póliza. En cada punto se señala el artículo del condicionado general (CG) o condicionado particular (CP) donde puede revisarse el detalle respectivo. Nota 1: El asegurado tiene la obligación de entregar la información que la compañía requiera acerca de su estado de riesgo, en los casos y en la forma que determina la normativa vigente. La infracción a esta obligación puede acarrear la terminación del contrato o que no sea pagado el siniestro. Nota 2: Importante. “Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyascondiciones han sido convenidas porQUEPLANSPA directamente con la compañía de seguros. DEFINICIONES CÓDIGOCMFDE LA PÓLIZA: Es el Código con que la póliza fue depositada en la Superintendencia de Valores y Seguros, conocidotambién como “código Pol”. Si la póliza incluye más de uno, se incluye sólo el de la cobertura principal. PÓLIZA: Documento justificativo del seguro. CERTIFICADO DE COBERTURA: Documento que da cuenta de un seguro emitido con sujeción a los términos de una póliza de seguro colectivo. CONTRATANTE: La persona que contrata el seguro con la compañía aseguradora y sobre quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato. Puede ser una persona diferente al asegurado. ASEGURADO: La persona a quien afecta el riesgo que se transfiere a la compañía aseguradora. BENEFICIARIO: La persona que, aun sin ser asegurado, tiene derecho a la indemnización en caso de siniestro. TIPO DE PÓLIZA: Según si tienen o no asociada una cuenta única de inversión, lapóliza puede ser de los siguientes tipos: Es sin cuenta única de inversión, cuando sólo incluye el seguro de vida y no hay una cuenta de inversión asociada. Es con cuenta única de inversión cuando además del seguro de vida, incluye una cuenta de inversión que genera rentabilidad, garantizada o no, en las condiciones estipuladas. Es con ahorro previsional voluntario (APV) cuando además del seguro de vida, permite el ahorro de una suma de dinero asociadoal sistema previsional regido por el Decreto Ley 3.500 sobre AFP. VIGENCIA: Tiempo durante el cual se extiende la cobertura de riesgo de la póliza contratada. RENOVACIÓN: Se refiere a si la póliza se extingue al vencimiento de su plazo o si se renueva. Esautomáticacuando se entiende renovada si el cliente o la compañía no deciden terminarla, conforme a la póliza. Essin renovación, cuando la póliza se extingue al vencimiento de su vigencia. PRIMA: El precio que se cobra por el seguro. Éste incluye los adicionales, en su caso. CONDICIONES DE PRIMA: La prima puede serfija, si el monto es el mismo durante toda la vigencia de la póliza, o puede serajustable, si ese precio puede ser modificado conforme a las normas incluidas en la póliza. COMISIÓN CORREDOR: Es la parte de la prima que recibe un corredor de seguros, que ha vendido el seguro por cuenta de la compañía. Puede expresarse como un monto fijo o un porcentaje de la prima. COBERTURA: El tipo de riesgo cubierto por la póliza. CARENCIA: Período establecido en la póliza durante el cual no rige la cobertura del seguro. EXCLUSIONES: Aquellos riesgos especificados en la póliza que no son cubiertos por el seguro. CONDICIONES ESPECIALES DE ASEGURABILIDAD: Son los requisitos específicos que debe cumplir el asegurado para que la compañía cubra el riesgo y pague el seguro, en caso de siniestro. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN: Sistema de comunicación que el cliente autoriza para que la compañía le efectúe todas las notificaciones requeridas conforme a la póliza o que la compañía requiera realizar. Es responsabilidad del cliente actualizar los datos cuando exista un cambio en ellos.
SOLICITUD DE INCORPORACIÓN Y CERTIFICADO DE COBERTURA SegurodeVida Temporal 10 años QuePlan N° DE PÓLIZA:N°6001/ 1 FECHA:XX/XX/XXXX 1.DATOS DEL ASEGURADO Nombre:XXXXXXXXXXXXX RUT:XXXXXXXXXXXXXFecha de Nacimiento:XXXXXXXXXXXXX Dirección:XXXXXXXXXXXXXCorreoElectrónico:XXXXXXXXX Autorizo que toda comunicación y notificación que digan relación con el presente seguropueda ser enviada al correo electrónico antes señalado. 2.IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE. Razón Social:QUEPLAN SPARut:76.712.269-1 Dirección:Monseñor Nuncio Sótero Sanz de Villalba 100, of 801, Santiago. 3.IDENTIFICACIÓN DEL CORREDOR. Razón Social:QUEPLAN Corredores De Seguros SPARut:76.824.542-8 Dirección:Monseñor Nuncio Sótero Sanz de Villalba 100, of 801, Santiago. 4.IDENTIFICACIÓN DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA. Razón Social:Compañía de Seguros de Vida Consorcio Nacional de Seguros S.A.Rut: 99.012.000-5. Dirección:Av. El Bosque Sur 180, Piso 1, Las Condes. 5.DATOS DE LA COBERTURA. Vigencia Desde:XXXXXVigencia Hasta:XXXXX Duración del Seguro: 10 AñosCapital Asegurado:XXXX PrimaMensual:XXXX 6.TABLA DE COMISIONES. Comisión Recaudación:XX Pagado a:QUEPLAN SPA, Rut76.712.269-1 Comisión de Intermediación:XX Pagado a:QUEPLAN Corredores De Seguros SPA, Rut 76.824.542-8 DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS (en caso de fallecimiento del Asegurado Titular) Nombres y ApellidosRUTRelación con TitularDomicilioMail%Distribución XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX En caso deno designar beneficiarios, la indemnización se pagará en partes iguales a los herederos legales del asegurado. En caso de que se designen varios beneficiarios y no se asigne % de distribución, se entenderá que la indemnización se pagaráen partes iguales. 1.He tomado conocimiento del derecho a decidir sobre la contratación del seguro y a la libre elección del intermediario y Compañía Aseguradora. 2.Los riesgos del presente seguro son cubiertos por Compañía de Seguros de Vida Consorcio Nacional de Seguros S.A. y se amparan en las condiciones generales según POL220131551 y CAD220150515debidamente depositado en el registro de pólizas de la CMF. 3.La cobertura contenida en la presente Solicitud se entenderá vigente con la sola firma del asegurado. En este caso, la Solicitud hará las veces de Certificado de Cobertura conforme lo dispone la Circular 2123 de la CMF. 4.Para todos los efectos legales de la presente póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago. 5.He tomado conocimiento que, si al momento de un siniestro se comprueba que parte de la información entregada no es fidedigna,la Compañía tiene el derecho a rechazar el siniestro. X
6.Este es un resumen de las coberturas y características del seguro. El detalle lo encontrará en las Condiciones Particulares yGenerales de la póliza antes mencionada, disponible en las oficinas de la Compañía y en el depósito de pólizas enwww.cmfchile.cl. 7.La Cobertura que otorga este seguro se encuentra sujeta a exclusiones, las que se encuentran indicadas en esta Solicitud y enlas Condiciones Generales y Particulares de la póliza. 8.Esta solicitud deberá ser completada por el Asegurado Titular y no debe contener enmiendas o errores. RESUMEN DEL SEGURO 1.DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS. FALLECIMIENTO, POL 2 2013 1551: En virtud de este seguro de vida y en las condiciones y términos establecidos en las presentesCondiciones Generales, la Compañía pagará al Beneficiario o Beneficiarios la indemnización que corresponda si el fallecimiento del Asegurado, Principal o Secundario oambos, ocurre durante la vigencia de la Póliza y por causa no excluida. Si el Asegurado sobrevive a la fecha de vencimiento de la Póliza no tendrá derecho a indemnización alguna. Como capital aseguradose considerará el capital único seleccionado por el asegurado. INVALIDEZ DOS TERCIOS, CAD 2 2015 0515 La Compañía pagará al Asegurado el capital,que,por su naturaleza, se indica en las CondicionesParticulares de esta clausula adicional en caso de verificarse su Invalidez Dos Tercios, por causa no excluida, siempre que se cumplan las siguientes condiciones copulativas: (a)Que la cobertura principal se encuentre vigente; (b)Que la Invalidez Dos Tercios se produzca antes que elAsegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad; y, (c)Que la Invalidez Dos Tercios sea causada por un Accidente ocurrido o una enfermedad diagnosticada o conocida por el asegurado con posterioridad al periodo de carencia y durante la vigencia de estacláusulaadicional. El pago de la indemnización en virtud de esta cláusula adicional implicará una disminución del capital asegurado de la cobertura principal al monto que se indica en las Condiciones Particulares de la Póliza. La prima se determina en base a tasas y montos fijos que dependen de la edad del Asegurado y el capital asegurado contratado, losque, por su naturaleza, se detallan en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional. Dichas tasas serán aplicadas sobre el capital asegurado de la cobertura. Como capital asegurado se considerará el capital único seleccionado por el asegurado 2.CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD. Las condiciones en que los asegurados pueden ingresar y permanecer en el Seguro Temporal 10 años son las siguientes: Condiciones de Ingresoy Permanencia para lacobertura de Fallecimiento: -Edad Mínima de Ingreso: 18 años. -Edad Máxima de Ingreso:54años y 364 días. -EdadMáxima de Permanencia:64años y 364 días. Condiciones de Ingreso y Permanencia para la cobertura de Invalidez total y permanente 2/3anticipada: -Edad Mínima de Ingreso: 18 años -Edad Máxima de Ingreso: 54 años y 364 días. -Edad Máxima de Permanencia: 64 años y 364 días. 3.EXCLUSIONES. FALLECIMIENTO, POL 2 2013 1551 La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no será exigible a laCompañía en los siguientes casos: (a)Suicidio, automutilación o autolesión,debidamente comprobados, a menos que se acredite que el Asegurado actuó totalmente privado de la razón. No obstante, la Compañía pagará a los Beneficiarios la indemnización, si el fallecimiento ocurriera como consecuencia de suicidio, siempre que hubierantranscurrido dos (2) años completos de vigencia ininterrumpida de la Póliza, desde la fecha de contratación del seguro, desde su rehabilitación o desde el aumento del Capital Asegurado. En este último caso, el plazo se considerará sólo para el pago del incremento del Capital Asegurado; (b)Enfermedades o dolencias preexistentes, sus consecuencia y complicaciones, entendiéndose por tales aquéllas diagnosticas o conocidas por el Asegurado o Contratante antes de la contratación del seguro; (c)Participación del Asegurado en actos calificados por ley como delitos; (d)Actodelictivo en que el Beneficiario o quien pudiera reclamar la indemnización, haya tenido participación como autor, cómplice o encubridor. En caso de existir más de un beneficiario, el porcentaje que corresponda al BeneficiarioParticipante.Acrecerá a los demás beneficiarios. (e)Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros; (f)Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación, sedición, conspiración o motín, podermilitar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y fuera del país;
(g)Participación activa del Asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma; (h)La práctica de cualquier deporte objetivamente riesgoso. Serán consideradas riesgosas actividades tales como: competencias o ejercitación de tipo federado, de liga o club; equitación; carreras de caballos; lanchas; deportes mecánicos; así como los conocidos como deportes extremos y/o de contacto físico, tales como parapente, benji, montañismo o escalada, buceo o inmersión subacuática, paracaidismo, alas delta, artes marciales u otros del mismo género, y en general aquellas actividades que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica; (i)La práctica o el desempeño de alguna actividad, profesión u oficio objetivamente riesgoso que las partes hayan acordado excluir de la cobertura, al no aceptar el Contratante un incremento de la Prima respectiva, o que no haya sidodeclarado por el Asegurado; (j)La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento o estudio clínico, exhibición, desafío o actividadobjetivamente peligrosos, entendiendo por tales aquellos donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas, salvo en caso que fuese para salvar vidas humanas; o, (k)Fisión o fusión nuclear, o contaminación radioactiva. La Compañía cubrirá el fallecimiento del Asegurado como consecuencia directa del desempeño o práctica de actividades o deportes objetivamente riesgosos excluidos en este Artículo 4 letras (h) e (i), únicamente cuando éstos hayan sido declarados por el Asegurado y aceptados por la Compañía con el correspondiente incremento de la Prima respectiva, dejándose constancia de dicho acuerdo enlas Condiciones Particulares de esta Póliza. De ocurrir el fallecimiento del Asegurado por alguna causa excluida, se producirá el término de esta cobertura respecto del Asegurado Principal o Secundario, según corresponda, quedando liberada la Compañía de toda responsabilidad en el pago de la indemnización. En caso de término de las coberturas contratadas para el Asegurado Principal por cualquier causa, la Póliza permanecerá vigente del Asegurado Secundario según lo señalado en elArtículo20 de estas Condiciones Generales. INVALIDEZ DOS TERCIOS, CAD 2 2015 0515 La presente cláusula adicional excluye de su cobertura la Invalidez Dos Tercios del Asegurado que ocurra a consecuencia de: (a)Intento de suicidio, cualquiera sea la época en que ocurra o por lesiones inferidas al Asegurado por si mismo o por terceroscon su consentimiento; (b)La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento o estudio clínico, exhibición, desafío o actividad objetivamente peligrosos, entendiendo por tales aquellos donde se pone en grave peligro la vida e integridad físicade las personas; (c)La práctica de cualquier deporte objetivamente riesgoso. Serán consideradas riesgosas las actividades tales como: competencias o ejercitación de tipo federado, de liga o club, equitación; carreras de caballos; lanchas; deportes mecánicos; así como los conocidos deportes extremos y/o de contacto físico, tales como parapente, Benji, montañismo o escalada, buceo o inmersión subacuática, paracaidismo, alas delta, artes marciales u otros del mismo género, y en general aquellas actividades que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo practica; (d)La práctica o el desempeño de alguna actividad, profesión,u oficio objetivamente riesgoso que las partes hayan acordado excluir de la cobertura, al no aceptar el contratante un incremento de la prima respectiva, o que no haya sido declarado por el Asegurado, (e)Enfermedades o lesiones preexistentes, sus consecuencias y complicaciones. Se entenderá por enfermedades o lesiones preexistentes aquéllas diagnosticadas o conocidas por al Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación de la cobertura que otorga esta cláusula adicional. La compañía deberá consultar al Asegurado acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración efectuada por el Asegurado, quien deberá entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la póliza; (f)Manejarbajo la influencia del alcohol o en estado de ebriedad o encontrarse el Asegurado bajo los efectos del alcohol, drogas o alucinógenos, de acuerdo a la legislación vigente; (g)Viaje o vuelo en vehículo aéreo como pasajero o piloto, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario; o, (h)Negligencia médica en tratamientos fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicosdeclarada judicialmente. Asimismo, se entiende que rigen para esta cláusula adicional todas las exclusiones establecidas en las Condiciones Generalesde la póliza principal.
4.PRIMA. FALLECIMIENTO, POL 2 2013 1551 La prima de las coberturas defallecimiento variará en función de la edad del Aseguradoy su género,según lo descrito por la siguiente tabla de tasas: La forma de cálculo de la prima será la siguiente: TasaNetamensual(‰) EdadMasculinoFemenino 180,14170,0730 190,14170,0748 200,14190,0768 210,14220,0789 220,14260,0812 230,14320,0837 240,14400,0863 250,14500,0892 260,14620,0922 270,14780,0956 280,14970,0992 290,15200,1031 300,15470,1074 310,15800,1121 320,16190,1172 330,16660,1227 340,17210,1288 350,17850,1354 360,18520,1420 370,19280,1491 380,20120,1565 390,21010,1638 400,21950,1709 TasaNetamensual(‰) EdadMasculinoFemenino 410,22970,1782 420,24130,1856 430,25450,1934 440,26930,2013 450,28550,2093 460,30570,2193 470,32850,2301 480,35450,2421 490,38550,2568 500,42130,2739 510,46200,2936 520,50710,3158 530,55680,3406 540,61150,3683 𝑃𝑟𝑖𝑚𝑎𝑁𝑒𝑡𝑎𝑀𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙=𝐶𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝐴𝑠𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑑𝑜(𝑈𝐹)∗𝑇𝑎𝑠𝑎𝑁𝑒𝑡𝑎𝑀𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙(‰) 1000
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE, CAD 2 2015 0515 La prima de lacobertura de Invalidez total y permanente variará enfunciónde laedaddel asseguradoy su género,según lo descritopor lasiguientetabla de tasas: La forma de cálculo de la prima será la siguiente: 5.VIGENCIA DE LA COBERTURA La cobertura individual de cada asegurado entrará en vigencia desde la fecha señalada en el presente certificado de coberturay su vigencia es anual renovable, hasta cumplidos los10años de permanencia en la póliza o hasta la edad máxima de permanencia del asegurado, lo que ocurra primero. 6.VIGENCIA DE LA PÓLIZA COLECTIVA. La póliza tendrá vigencia desde las 00:01 horas del01/06/2025hasta las 23:59 horas del31/05/2026y se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos de un año cada uno si ninguna de las partes informa a la otra su intención de no renovar la póliza, aviso que deberá ser enviado antes de 60 días del término de su vigencia. 7.PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS. Para la Cobertura de Fallecimiento del asegurado, esta deberá ser notificada a la Compañía Aseguradora tan pronto como sea posible, una vez tomado conocimiento de la ocurrencia del Fallecimiento, de acuerdo a los procedimientos y través de los medios que esta disponga para dichos efectos. No obstante, la Compañía aceptará que el siniestro pueda ser notificado a la Aseguradora hasta 180 díasdespués desde que fue posible su notificación una vez tomado conocimiento de la ocurrencia del siniestro del asegurado. a)Certificado de Defunción original del asegurado, con causa de muerte. b)Fotocopia Cédula de Identidad del aseguradoo Certificado de Nacimiento original. c)Parte Policial,Autopsia, informe Fiscalía,Sobreseimiento de Causa(si correspondiese), cuando se trate de un accidente o una causa distinta a la de muerte natural. d)Otros antecedentes tales como, ficha clínica, informes médicos, exámenes, u otros documentos afines (si correspondiese) TasaNetamensual(‰) EdadMasculinoFemenino 410,07710,0599 420,08120,0624 430,08550,0650 440,09040,0676 450,09600,0704 460,10280,0738 470,11040,0773 480,11920,0814 490,12950,0863 500,14160,0921 510,16780,1067 520,19390,1207 530,20170,1234 540,23950,1443 TasaNetamensual(‰) EdadMasculinoFemenino 180,04760,0245 190,04770,0252 200,04770,0258 210,04780,0265 220,04800,0273 230,04810,0281 240,04840,0290 250,04880,0300 260,04910,0310 270,04970,0322 280,05040,0334 290,05120,0348 300,05200,0361 310,05310,0377 320,05460,0395 330,05600,0413 340,05780,0433 350,06000,0455 360,06230,0478 370,06490,0502 380,06780,0527 390,07060,0551 400,07370,0574 𝑃𝑟𝑖𝑚𝑎𝑁𝑒𝑡𝑎𝑀𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙=𝐶𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝐴𝑠𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑑𝑜(𝑈𝐹)∗𝑇𝑎𝑠𝑎𝑁𝑒𝑡𝑎𝑀𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙(‰) 1000
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