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Primario

Plan Complementario Más Salud Plus

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$36.784/mes

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CONDICIONES PARTICULARES
PÓLIZA INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE MÁS SALUD
POL 3 2024 0006
De conformidad con la propuesta presentada, la que forma parte integrante de la Póliza, Help Seguros de Vida
S.A., asegura de acuerdo con los términos y condiciones de la presente Póliza, y según lo establecido en la POL
32024 0006 a los Asegurados incorporados en la Póliza, contra los riesgos detallados y hasta las sumas consignadas
en este instrumento, de acuerdo a los montos máximos, plazos y demás condiciones que se indican en estas
condiciones particulares.
Se deja expresa constancia que el asegurado ha autorizado que las comunicaciones o notificaciones que la
compañía de seguro o la corredora envíen o deban enviar en razón de la póliza, se dirijan al correo electrónico
indicado en la Grabación o Propuesta de Cobertura.
1. ASEGURADOS.
1.1. Contratante: El Contratante corresponderá a la persona que celebra el contrato de seguro con la Compañía
y sobre quién recaen, las obligaciones y cargas del contrato. El Contratante puede manifestar su voluntad de
contratar el seguro para sí mismo o para un tercero.
1.2. Asegurados. Podrán ser asegurados de esta póliza:
Será Asegurado Titular de esta Póliza, aquella persona que previa evaluación y aceptación del riesgo por
parte de la Compañía, se encuentre debidamente incorporada como tal en esta Póliza.
Podrán tener la calidad de Asegurados Dependientes del Titular de esta Póliza, quienes sean parte de su
grupo familiar, según el siguiente detalle:
• Cónyuge o conviviente civil o pareja. Estas categorías son excluyentes entre sí; por ello, en cada grupo
familiar sólo podrá permanecer vigente una de estas tipologías.
• Hijos del Asegurado Titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
• Nietos del Asegurado Titular, del cónyuge o conviviente civil o pareja.
• Padre y/o madre del asegurado titular
No obstante lo anterior, podrá tener la calidad de asegurado titular un menor edad sólo si el contratante del
seguro corresponde al padre o madre, abuelo(a), hermano(a) mayor de edad, tío (a) consanguíneo del
propuesto titular. En estos casos, será requisito que el contratante asuma la responsabilidad de las primas
del seguro y que quien detente la calidad de asegurado titular menor de edad cumpla con los requisitos de
asegurabilidad establecidos para los parentescos hijo o nietos, según corresponda, que se encuentran fijados
en el numeral 5 de estas Condiciones Particulares
2. PRESTADORES DE SALUD EXCLUSIVOS
2.1. Región Metropolitana: Prestadores de Salud Exclusivos:
2.1.1 Red Santa María
Prestador : Clínica Santa María SPA
N° de Registro : 15 de la Superintendencia de Salud
RUT : 90.753.000-0
Dirección : Avenida Santa María 0500, Providencia, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Centro Médico Santa María La Dehesa
Razón Social : Centros Médicos y Dentales Multimed Ltda.
RUT : 78.597.740-8
Dirección : Avenida La Dehesa 1445, Lo Barnechea, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Centro Médico Santa María La Reina
Razón Social : Omesa SPA
RUT : 96.617.350-5
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Dirección : Avenida Ossa 345, La Reina, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Servicios Médicos Santa María Ltda.
Razón Social : Servicios Médicos Santa María Ltda.
RUT : 77.200.240-8
Dirección : Avda. Santa María 0410 Providencia - Santiago - Chile.
Prestador : Asociación Médica Santa María SPA
Razón Social : Asociación Médica Santa María SPA
RUT : 76.933.886-1
Dirección : Avda. Santa María 0410 Providencia - Santiago - Chile.
Prestador : Centro Médico Santa María Vitacura
Razón Social : Clínica Santa María SPA
RUT : 90.753.000-0
Dirección : Avda. Vitacura 4705, Vitacura, Santiago, Región Metropolitana.
Prestador : Unidad Toma de Muestra Príncipe de Gales
Razón Social : Clínica Santa María
RUT : 90.753.000-0
Dirección : Avda. Príncipe de Gales 9140, Local 218, La Reina, Santiago, Región Metropolitana
Prestador : Unidad Toma de Muestra El Alba
Razón Social : Clínica Santa María
RUT : 90.753.000-0
Dirección : Camino El Alba 11865, Local 215, Las Condes, Santiago, Región Metropolitana
2.1.2 Red Dávila
Prestador : Clínica Dávila Recoleta
N° de Registro : 2 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.530.470-3
Dirección : Av. Recoleta 464, Recoleta, Santiago, Región Metropolitana
Prestador : Clínica Dávila Vespucio
N° de Registro : 17 de la Superintendencia de Salud
RUT : 96.898.980-4
Dirección : Serafín Zamora 190, La Florida, Santiago, Región Metropolitana
Prestador : Omesa SPA
RUT : 96.617.350-5
Centro Médico Dávila Las Condes
N° de Registro : 496 de la Superintendencia de Salud
Dirección : El Bosque Norte 0110, Las Condes, Santiago, Región Metropolitana
Centro Médico Dávila Ñuñoa
N° de Registro : 649 de la Superintendencia de Salud
Dirección : Avenida Irarrázaval 2401, Ñuñoa, Santiago, Región Metropolitana
Centro Médico Dávila Maipú
N° de Registro : 636 de la Superintendencia de Salud
Dirección : Avenida Pajaritos 1948, Maipú, Santiago, Región Metropolitana
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RUT : 76.055.963-6
Dirección : Avenida Libertad 1159, Viña del Mar, Región de Valparaíso
Prestador : Laboratorio Clínica Vida Integra la Mujer
Razón Social : Omesa SPA
RUT : 96.617.350-5
Dirección : Avenida Libertad 1159, Viña del Mar, Región de Valparaíso
En caso de que algunos de los centros médicos antes indicados como prestador exclusivo, dejen de funcionar
o prestar servicios médicos, la Compañía seguirá otorgando las coberturas detalladas en estas Condiciones
Particulares en las Clínicas señaladas anteriormente, dando cumplimiento así a este contrato del seguro.
2.4. Otras Regiones: No existe prestador exclusivo en otras regiones. No se otorga cobertura en regiones.
3. COBERTURAS
3.1. Seguro Complementario Más Salud Plus - Plan Base
Se reembolsará o pagará los gastos incurridos directamente al asegurado o al prestador de salud, como
complemento del Sistema Previsional de Salud de cada asegurado, los gastos médicos ambulatorios y
hospitalarios razonables y acostumbrados realizados en algunos de los prestadores exclusivos antes
señalado, efectuados o prescritos por un médico tratante, en que haya incurrido efectivamente a
consecuencia de una incapacidad cubierta por este contrato de seguro y ocurrida durante la permanencia
del asegurado en la póliza.
3.1.1. El Cuadro de Coberturas o Plan de Reembolsos en los prestadores de salud exclusivos es el siguiente:
SEGURO COMPLEMENTARIO MÁS SALUD - PLAN BASE
COBERTURA / PRESTADOR EXCLUSIVO
% Reembolso Tope
Red
Prestadores 1 Red
Prestadores 2
Prestación
(UF)
Anual
(UF)
COBERTURA AMBULATORIA
Consulta Médica 70% 60%
Sin Tope Sin Tope
Exámenes de Laboratorio, Imagenología,
Radiografía y Ultrasonografía 70% 60%
Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos no
quirúrgicos 70% 60%
Cirugía Ambulatoria 70% 60%
Kinesiología y Fonoaudiología 70% 60% UF 0,5 UF 11
COBERTURA HOSPITALARIA
Día Cama 70% 50%
Sin Tope Sin TopeHonorarios Médicos 70% 50%
Servicios Hospitalarios 70% 50%
Cirugía Bariátrica (IMC =>40) 70% 50% UF 8
COBERTURA DE MATERNIDAD
Parto Normal o Cesárea 70% 50%
Sin Tope
UF 30
Complicaciones del Embarazo 70% 50% UF 25
Aborto no voluntario 70% 50% UF 15
COBERTURA DE URGENCIA
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% 60% UF 1
Sin TopeExámenes de Laboratorio, Imagenología,
Radiografía y Ultrasonografía en Servicio de
Urgencia 70% 60%
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Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos no
quirúrgicos en Servicio de Urgencia 70% 60% Sin Tope
Medicamentos, Materiales e Insumos en Servicio
de Urgencia 70% 60% UF 3
COBERTURA DE SALUD MENTAL
Consultas Psiquiatría, Psicología y Psicopedagogía 70% 60% UF 1 Sin Tope
COBERTURAS ESPECIALES
Consulta de Nutricionista y Terapia Ocupacional 70% 60% UF 0,5 UF 11
Prótesis y Órtesis Ambulatorias (aranceladas) 70% 60% UF 10
Óptica (Cristales, Marcos y Lentes de Contacto) 70% 60% UF 3
Cirugía Ocular y Refractiva 70% 60% UF 10
Cobertura Riesgo Vital fuera de la Red de los
Prestadores Exclusivos 70% 60% UF 35
Ambulancia Terrestre (50 km radio urbano) 70% 60% UF 20
MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO ANUAL UF 350 POR ASEGURADO
Red Prestadores 1: Clínica Dávila Recoleta y Clínica Dávila Vespucio
Red Prestadores 2: Clínica Santa María, Clínica Biobío y Clínica Ciudad del Mar
En ningún caso la compañía reembolsará más allá del monto máximo de reembolso del Plan de Reembolso, aunque
los topes anuales del detalle de prestaciones sean superiores a éste.
3.1.2. El plan de reembolsos antes indicado se ajustará a según los siguientes términos:
a) Urgencias de riesgo vital: Se incluye en la Cobertura Riesgo Vital, la atención de urgencia por riesgo vital
en cualquier prestador del territorio nacional hasta la estabilización del paciente, según los porcentajes
y topes establecidos en el Plan de Reembolsos y considerando el Arancel de Clínica Santa María.
Para estos efectos, se entenderá por riesgo vital todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y
fortuito, que pone en peligro la vida y es altamente probable la ocurrencia de muerte si la persona no
es atendida inmediatamente en un centro asistencial cercano al lugar del suceso. Este evento debe ser
diagnosticado por un médico y confirmado con evidencia clínica, radiológica, histológica y/o de
laboratorio, que sea aceptable por el Asegurador.
b) Limitaciones de Cobertura (Artículo 3 POL32024 0006
b.1) Prestaciones Aranceladas SIN bonificación Sistema de Salud Previsional de Salud Privado o
Público: Los gastos médicos cubiertos por la póliza, que se encuentren incluidos en el Arancel del
Prestador Exclusivo, que no reciban bonificación del sistema previsional de salud al cual se
encuentra afiliado el asegurado, gozarán de cobertura por la póliza considerando una rebaja del
35% al copago presentado a reembolso.
b.2) Prestaciones no aranceladas: Los gastos médicos que no se encuentren incluidos en el Arancel del
Prestador Exclusivo, no gozarán de cobertura por el seguro.
b.3) Prestaciones sin estar afiliado a Isapre o Fonasa grupos B, C o D: En aquellos casos en que las
prestaciones médicas cubiertas por la póliza se realicen estando el asegurado sin afiliación a una
Isapre o Fonasa grupos B, C o D, se aplicará una rebaja del 80% al copago presentado a reembolso.
b.4) Gastos en el extranjero:
Los gastos médicos incurridos en el extranjero no gozarán de cobertura por la póliza.
3.1.3. Monto Máximo de Reembolso Anual por Asegurado: UF 350 anuales.
3.1.4. Deducible Anual por Asegurado: Durante la vigencia de la póliza, en la cobertura de Complementario de
Salud, se aplicará un deducible anual por asegurado, según el siguiente detalle:
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3.2. Insuficiencia Técnica del Prestador
Exclusivo: En aquellos casos que
el prestador exclusivo no cuente con la capacidad técnica para entregar prestaciones médicas
requeridas para el tratamiento de la incapacidad cubierta por la póliza, deberá cumplirse
copulativamente lo siguiente para gozar de cobertura:
• Las prestaciones médicas requeridas deben encontrarse incluidas en el Arancel Fonasa vigente o el
que lo reemplace a la fecha del requerimiento.
• Las prestaciones médicas deben ser de tipo curativo y no deben estar incluidas en las exclusiones
de cobertura del condicionado general que rige el seguro.
• El prestador exclusivo en insuficiencia técnica derivará expresamente la ejecución de las
prestaciones a un prestador externo, que cumpla con las exigencias médicas para entregar las
prestaciones requeridas. La constancia de la derivación debe efectuarse mediante la extensión de
un certificado de derivación, que detalle el tratamiento requerido y el prestador nominado para
ello.
Si se cumplen las condiciones antes indicadas, las prestaciones médicas serán reembolsadas conforme
a los porcentajes y topes indicados en el cuadro de coberturas, y considerando los ajustes o limitaciones
de cobertura que apliquen.
Para estos efectos se entiende por insuficiencia técnica del prestador exclusivo, que éste no cuente en
el Arancel de Prestaciones Médicas que otorga con las prestaciones médicas necesarias para el
tratamiento de una incapacidad cubierta por la póliza
3.3. Aranceles Prestadores Exclusivos: Las prestaciones cubiertas por la Póliza serán aquellas incluidas en el
Arancel del Prestador Exclusivo que otorgó las prestaciones, que se encuentra identificado en el artículo 2
de estas Condiciones Particulares, y que sean requeridas para el tratamiento de la incapacidad cubierta por
un Evento amparado por la Póliza.
Los Aranceles de los referidos prestadores exclusivos, forman parte integrante del contrato y se encuentra a
disposición del asegurado en el prestador y en el sitio web de cada Institución de Salud. Cada Arancel
contiene los precios de las prestaciones y los honorarios médicos vigentes de cada Prestador Exclusivo. En
caso de que alguna prestación exceda dichos aranceles, la Compañía sólo reembolsará de acuerdo a estos
aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado.
4. EXCLUSIONES
Rigen las exclusiones contenidas en el Artículo 8 del Condicionado General POL 320240006.
5. CONDICIONES Y REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
5.1. Edades límites que deben cumplir los asegurados:
5.1.1. Titulares, cónyuge o conviviente civil o pareja:
• Edad mínima de incorporación a la póliza: 18 años y 0 días.
• Edad máxima de incorporación a la póliza: 69 años y 364 días
• Edad máxima permanencia en la póliza: 109 años y 364 días.
Para aquellos casos en que el Asegurado Titular sea un menor edad según lo indicado en el artículo 1.2. de
esta Condiciones Particulares, éste deberá cumplir con los requisitos de asegurabilidad establecidos en el
numeral siguiente.
5.1.2. Edades límites para los hijos y nietos del titular, del o la cónyuge o conviviente civil o pareja:
• Edad mínima de incorporación a la póliza:
• Desde el día del nacimiento si la fecha de concepción del embarazo es posterior a la fecha de inicio de
vigencia de la póliza y es inscrito dentro de los 60 días de nacido. Si es incluido con posterioridad al
citado plazo, deberá suscribir DPS y, en caso de ser aceptado, el inicio de cobertura será a contar del
primer día del periodo siguiente de cobertura al de su aceptación por parte de la compañía.
Deducible Anual por Asegurado Coberturas
UF 5,00 Hospitalaria
Maternidad
UF 0,7
Ambulatoria
Urgencias
Salud Mental
Especiales
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• Si la fecha de concepción del embarazo es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, el recién
nacido sólo podrá ser incorporado al seguro transcurridos 14 (catorce) días corridos desde su
nacimiento, previa evaluación y aceptación del riesgo por parte de la Compañía. En caso de ser
aceptado, el inicio de cobertura será a contar del primer día del periodo siguiente de cobertura al de
su aceptación por parte de la compañía
• Edad máxima de incorporación a la póliza: 28 años y 364 días.
• Edad máxima permanencia en la póliza: 29 años y 364 días.
5.1.3. Edades límites para padre y madre del asegurado titular:
• Edad mínima de incorporación a la póliza: 18 años y 0 días.
• Edad máxima de incorporación a la póliza: 69 años y 364 días.
• Edad máxima permanencia en la póliza: 109 años y 364 días.
5.2. Los asegurados que cumplan la edad máxima de permanencia durante la vigencia del contrato de seguro
mantendrán su cobertura hasta el término de la vigencia anual del período en que cumplieron la edad
máxima de permanencia.
5.3. El Asegurado Titular o Contratante, según corresponda, deberá completar el formulario “Propuesta de
Seguro” o la “Solicitud de Incorporación al Seguro” y “Declaración Personal de Salud”, declarando por él y
por los integrantes del grupo familiar que va a asegurar.
5.4. Los asegurables tendrán la calidad de Asegurados de la Póliza, sólo cuando la Compañía Aseguradora
apruebe la “Propuesta de Seguro” o la “Solicitud de Incorporación al Seguro” o la “Declaración Personal de
Salud.
5.5. Todos asegurados al momento de su ingreso al seguro deberán contar con un Sistema de Salud Previsional
Isapre o Fonasa grupos B. C y D.
6. MONEDA DE LA PÓLIZA
La prima será cobrada en UF (Unidades de Fomento) al Contratante.
7. PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA
La forma de pago del seguro será mediante cargo automático en una tarjeta de crédito o débito, sobre las cuales
se realizarán los cargos de la prima. La periodicidad del pago de las primas de este seguro será mensual.
La recaudación de las primas será efectuada por el intermediario QuéPlan Corredores de Seguros Spa, RUT
76.824.542-8
Efectuado el pago de la primera prima inicial de la Póliza, o en su caso, de la primera cuota de la prima estipulada
a plazo, el Asegurador concede un plazo máximo de 30 (treinta) días corridos, para el pago de la siguiente,
cualquiera sea la forma de pago convenida. Durante este período, el seguro permanecerá en pleno vigor.
Conforme al artículo 528 del Código de Comercio la falta de pago de la prima al vencimiento del plazo de gracia se
producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de 15 (quince) días contado desde la fecha de envío
de la comunicación que, con este objeto, la Compañía Aseguradora dirija al Asegurado y dará derecho al primero a
exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación.
Producida la terminación, la responsabilidad de la Compañía Aseguradora por los siniestros posteriores cesará de
pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
En caso de que la Póliza termine por falta de pago, de acuerdo con lo expresado en los puntos anteriores, el
contratante podrá solicitar su rehabilitación dentro de los 90 días siguientes al término anticipado. Para resolver
sobre esta petición, el Asegurador podrá exigir del Asegurado que acredite a su satisfacción, que tanto él como sus
beneficiarios/as, reúnan las condiciones de salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, debiendo
el Asegurado pagar todos los gastos que por este efecto se originen.
En ningún caso el pago y la recepción de la prima por parte de la Compañía después de haber terminado la
cobertura correspondiente a esta Póliza dará derecho al pago del beneficio asociado a la cobertura. En tal caso la