CONDICIONES PARTICULARES CONVENIO ACCIDENTES INDISA CONVENIO ESCOLAR INDISA Clínica INDISA, domiciliada en Av. Santa María 1810, Providencia, Santiago de Chile, en adelante la Clínica, se compromete a otorgar en sus dependencias y con los profesionales médicos que para cada caso unilateralmente designe, atención médica de urgencia, ambulatoriay hospitalaria, ocasionadaporaccidentes atodaslas personasquese encuentrenconinscripciónvigenteydebidamenteincorporadasalConveniode Accidentes INDISA y Convenio Escolar INDISA, en adelante Beneficiarios de acuerdo a losmontosmáximos,plazosydemáscondicionesqueseindicanenlascláusulas particulares del presente convenio. La tramitación administrativa del presente convenio, se realizará por la Clínica a través del Departamento de Convenios ubicado en Av. Santa María 1810, de la comuna de Providencia. PRIMERO: Definición Se entiende por accidente todo suceso involuntario, imprevisto, repentino y fortuito, causado por medios externos y de unmodo violento, que afecte elorganismo del Beneficiario ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Para los efectos de este convenio sólo se incluirán las prestaciones médicas que tengan por objeto la atención de las lesiones antes señaladas, que se generen en un plazo máximo de un año calendario a contar de la fecha del accidente y/o hasta el tope máximo de cobertura contratado(primera condición que se cumpla). SEGUNDO: Lugar de Atención Para requerir atención bajo este convenio, elBeneficiario deberá presentarse en el Servicio de Urgencia de la Clínica, ubicado en Av. Santa María 1810 de la comuna de Providencia, durante las 24 horas los 365 días del año. TERCERO: Beneficiarios PodránafiliarsealConvenioAccidentesINDISAoConvenioEscolarINDISAprevia aceptación por parte de la Clínica y ser considerados Beneficiarios del mismo, todas las personasdesdereciénnacidoshastalos64añosdeedadqueseanafiliadoso BeneficiariodealgunaISAPRE(SeexcluyeFONASA,CAPREDENA,JEOFOSALEy DIPRECA)y que mantengan su afiliación con su respectiva institución de Salud (ISAPRE)queotorgue cobertura en Clínica Indisa,durante toda la vigencia de este Convenio. Excepcionalmente, en el caso de instituciones en convenio cerrado con la Clínica, y previa confirmaciónyaceptaciónporescritoporpartedelaClínica,sepodránsuscribir Beneficiarioscon previsión FONASA u otro sistema que no otorgue cobertura enla Clínica.
CUARTO: Identificación del Beneficiario Para requerir atención en la Clínica, el Beneficiario deberá identificarse con su Cédula de Identidad, figurar inscrito y vigente en la nómina o base de datos que se encuentre en poder de la Clínica y haber pagado la prima correspondiente. En caso de que no pueda acreditar la calidad de Beneficiario del presente Convenio al momento de la atención, la Clínica procederá a cobrar el valor totalparticular de los servicios prestados al paciente independiente de la cobertura previsional de salud que posea. Los menores de 18 de años, deberán ser acompañados por uno de sus padres, por una persona adulta o por un responsable de la Institución a la que pertenece. La Clínica queda automáticamente autorizada para procedera la atención del Beneficiario cuando éste venga acompañado de una de las personas antes señaladas y cumpla con los requisitos anteriormente mencionados. En caso de intervenciones mayores, la Clínica solicitará la autorización de uno de los padres o apoderados legales. Sin embargo, si corriera peligro un órgano o la vida del paciente, se procederá de inmediato, con la autorización del médico residente de turno, a realizar todos los procedimientos o las maniobras necesarias para estabilizar y/o superar el riesgo de vida del paciente. QUINTO: Cobertura Elpresenteconveniocubrelosaccidentesqueocurranexclusivamentedentrodel territorio nacional, durante las 24 horas del día y por todo el período de vigencia del mismo. La vigencia del convenio estará estipulada en el formulario de suscripción. Para los efectos del convenio, se entenderá siempre que la Cobertura será aplicable sólo a los copagos, es decir, sobre aquella parte no cubierta por su sistema de salud y otros seguros). Nuevos Beneficiarios:Este convenio comienza a regir una vez transcurridos 10 días desde la fecha de su suscripción. En caso de sufrir algún accidente en el periodo antes indicado, el Beneficiario no tendrá cobertura por el mismo. Renovación:Se entenderáqueexistecontinuidadsólo sielpresente convenio es suscrito con una anticipación mayor a los 5 días corridos del vencimiento de otro vigente celebrado con esta Institución. En el caso de recién nacidos en la Clínica, la cobertura comenzará a regir desde el primer día de nacido hasta el cumplir dos años de edad, teniendo un plazo máximo de 10 días desde el nacimiento para activar este beneficio. Para ello debe presentar certificado de nacimiento y encontrarse vigente en el sistema Isapre (plan debe otorgar cobertura en la Clínica), de no hacerlo en el plazo señalado, pierde el beneficio. Noseotorgaránlosbeneficiosdelpresenteconvenioaquienesnofigurencomo Beneficiario con antelación al accidente o consulta de urgencia que motiva la atención. El monto máximo de cobertura y vigencia se encuentran consignadas en el respectivo formulariodeinscripcióndeBeneficiario,elcualfirmaelcontratanteenseñalde conocimiento y aceptación del producto. Se incluyen en la cobertura para el asegurado: picaduras de insecto, mordedura de animales y arañas (incluida araña de rincón) asfixia por inmersión (excepto desmayos provocadosporenfermedadopatologíaexistente)cuerpoextrañoenojos,oídos, garganta. En menores de 10 años se dará cobertura a las intoxicaciones por monóxido de carbono, alimentos y medicamentos.
El Beneficiario que requiera hospitalización, producto de un evento traumático, deberá consultar siempre por cobertura y vigencia en el Departamento de Convenios, previo a la hospitalización. En caso de ser hospitalizado de urgencia, tendrá un máximo de 48 horas para consultar y validar cobertura o el primer día hábil después del evento a través de un familiar o quien lo represente. SEXTO: Prestaciones EnrelaciónconlosaccidentescubiertosbajoesteConvenio,seotorgaránlas prestaciones que se indican a continuación: Hospitalización en el tipo de habitación que la clínica disponga, Unidad de Cuidados Intensivos,UnidaddeCuidadosIntermedios,Pabellones,SalasdeProcedimientos, LaboratorioyBancodeSangre,ServiciodeUrgencia,Imagenología,Odontología, Kinesiología, Consultas Médicas de la Clínicadeacuerdo a la disponibilidad y capacidad de atención de la misma, Procedimientos y Honorarios Médicos. También serán de cargo de la Clínica los insumos y medicamentos que el Beneficiario requiera en las atenciones de Hospitalización, Servicio de urgencia y/o procedimientos que sea necesario realizar al Beneficiario en la Clínica. Los medicamentos y/o insumos indicados como tratamiento ambulatorio no se incluyen en este Convenio. El eventual mayor valor de las prestaciones que exceda a la cobertura contratada debe ser pagado directamente ala Clínicapor el Beneficiario, sus padres o apoderados. SEPTIMO: Uso del Convenio Primera Atención: En casos de accidentes ocurridos dentro de la Región Metropolitana, el Beneficiario deberá presentarse en el Servicio de Urgencia de la Clínica, antes de las 48 horas de ocurridoelevento,dondeseráatendidooderivadoencasodenecesidadal Departamento o Unidad que corresponda según su Diagnóstico. Hospitalización a causa de un Accidente: La hospitalización que otorgará la Clínica en los casos de accidente, será en el tipo de habitación que la Clínica disponga. Los trámites generados por la hospitalización del Beneficiario serán efectuados por un familiar responsable dentro de los plazos indicados por la Clínica. Para los Beneficiarios hospitalizados a causa de un accidente, menores de 15 años, durante la noche podrán ser acompañados por uno de los padres, cubriendo el Convenio la pernoctación del acompañante y gastos de éste por concepto de alimentos por lo días de hospitalización que requiera el Beneficiario (Los gastos de alimentación que otorgará la Clínica son: Desayuno, almuerzo, once y cena; cualquier otro requerimiento adicional realizado por el acompañante serán considerados y cobrados en la facturación final). El hecho de encontrarse acreditada la calidad de Beneficiarios de quien requiera alguna de las coberturas amparadas por el presente convenio, no excluye a los Beneficiarios de éste y/o a sus familiares, de las obligaciones establecidas por la Clínica para el ingreso a Hospitalización de cualquier paciente, consistentes en dejar documento en pago por las prestaciones que se otorguen y/o mientras se realiza el tramite previsional y seguros complementarios y/o por prestaciones no cubiertas por el presente Convenio. Lo anterior a juicio exclusivo de la Clínica.
Ante el incumplimiento en la cancelación de la cuenta por hospitalización mediante el uso de Sistema Previsional por parte del Beneficiario, la Clínica enviará comunicación escrita informando de la deuda al Beneficiario o contratante del Convenio, la que debe ser resuelta en un plazo máximo de 10 días. La Clínica se reserva el derecho de hacer uso del documento en pago y suspender al Beneficiario del Convenio. Accidente de Tránsito En caso de accidente de tránsito, el Beneficiario o quien lo represente deberá dar cuenta inmediata a Carabineros de modo que quede registrado el accidente en un parte policial. AdemásdeberáacudirdeinmediatoalServiciodeUrgenciadelaClínicaafinde constatar lesiones, no rigiendo en este caso el plazo de 48 horas señalado en la cláusula séptima. En caso de accidente de tránsito fuera de la Región Metropolitana, el Beneficiario o quien lo represente deberá dar cuenta inmediata a Carabineros de modo que quede registrado elaccidenteenunpartepolicial.Debeacudiralcentroasistencialmáscercanoy paralelamente dar aviso en un plazo no superior a las 48 de ocurrido el accidente ala Clínica a los teléfonos post-venta 229 242 338 - 229 242 385–229 245 446. Además deunacomunicaciónescritadirigidaa:e-mail:[email protected]; [email protected]o por mano a Avda. Santa Maria 1810, Torre A, piso 2, Providencia Santiago. Sedejaexpresaconstanciaqueescondiciónesencialparaelotorgamientodela cobertura del presente convenio, la entrega en un plazo no superior a 48 horas de una copia de la constancia o parte policial a la Clínica, en el que se registra el accidente y sus circunstancias. Denocumplirseconloanterior,laClínicaquedaráhabilitadaparasuspenderde inmediato las prestaciones o beneficios del convenio, procediendo al cobro de aquellas efectuadas, sin responsabilidad posterior para la Clínica. Atención en otros Centros SilaClínicaporcualquierasealarazónNOtuvieredisponibilidaddecamas,el beneficiario deberá ser trasladado a otro centro asistencial. En este caso será la Clínica quiengestioneydecidaladerivación.Elbeneficiariooresponsabledelacuenta, cancelara ésta de acuerdo a su previsión y seguros complementarios si los tuviere, solicitando reembolso de lo no cubierto de acuerdo a la cláusula décimo primera. En este caso la cuenta será bonificada de acuerdo a arancel INDISA. En caso de accidentes con riesgo vital dentro de la Región Metropolitana el Beneficiario será trasladado al servicio de urgencia más cercano al evento. Una vez estabilizado el paciente y previa autorización de la Clínica, se procederá a su traslado en ambulancia sin costo para el Beneficiario. Accidentes fuera de la Región Metropolitana: Para quienes se encuentren temporalmente fuera de la región Metropolitana, en casos de accidentes, deberán acudir al Servicio de Urgencia más cercano al evento, en un plazo NO superior a las de 48 horas de ocurrido este. En caso de traslado para hospitalización en Clínica INDISA, la comunicación deberá ser de médico a médico quienes determinaran el momento del traslado, de acuerdo a las condiciones del Beneficiario, quien deberá continuar con el tratamiento y control sólo en lasdependenciasdelaClínicayconlosprofesionalesacreditadosqueatiendenel Convenio.
Los gastos de traslado por terceros y por accidentes ocurridos fuera del radio urbano de Santiago, en ningún caso serán de cargo ni responsabilidad de la Clínica. El no cumplir con el proceso de coberturas como se señala, deja sin efecto los beneficios de este convenio. Paralelamente al accidente deberá dar aviso vía mail a:[email protected]; [email protected]o a los teléfonos 229 242 385–223 625 446. La falta de aviso dentro del plazo señalado, eximirá a la Clínica de toda obligación, tanto médica como pecuniaria, respecto de dichas atenciones. Encasoqueprocedalacoberturaenotroscentrosasistencialesdeacuerdoalas clausulas previas, los reembolsos tendrán como tope el valor de las prestaciones de acuerdo a arancel convenio de la Clínica. La Clínica no asumirá responsabilidad alguna, por los gastos que se generen en la atención del Beneficiarios cuando éste se presente en forma posterior a las 48 horas de ocurrido el accidente; tampoco asumirá los gastos cuando el Beneficiario fuese atendido en otros Centros Asistenciales, como tampoco por ningún otro que no sea él o los profesionalesquesedesignecuandoactúenenlasinstalacionesdelaClínica.La designación delprofesionalrespectivo lo harálibremente laClínica almomento de realizarse la prestación, de acuerdo a sus procedimientos internos. En caso de Riesgo Vital por accidente dentro de la Región Metropolitana,la Clínica proporcionará Servicio de Ambulancia terrestre para trasladar al accidentado desde el lugar del accidente hasta el recinto de la Clínica, sin cargo para el Beneficiario, en la medida que exista disponibilidad en el momento de la solicitud. La calificación del riesgo asociado al accidente lo definirá la Clínica. OCTAVO: Uso del Sistema Previsional Paratodaslasprestacionesdeurgencia,exámenes,procedimientosycontroles posteriores del paciente, en todos los casos, el Beneficiario deberá hacer uso de su sistema de salud de acuerdo con la previsión que tenga el paciente. Para quienes cuenten con seguros complementarios que se encuentren habilitados en el sistema IMED, el descuento será aplicado por defecto, asumiendo la Clínica los copagos. En todo caso, si el Beneficiario no cerrase ni cancelase la cuenta médica de Urgencia, una vez finalizada dichaatención,tendráunplazomáximode60díasparapresentartodoslos antecedentes correspondientes, hacer valer su cobertura de Isapre y la del presente Convenio. Este convenio cubre lo no cubierto por el sistema previsional del Beneficiario, seguro obligatorio de accidentes personales (SOAP, en casos de accidentes de Tránsito) seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho, hasta el tope máximo de cobertura contratada. Se entiende que el siguiente convenio es complementario a la cobertura del sistema previsionalque tenga inscrito en todas y cada una de las prestaciones, lo cuales aceptado por el contratante. En caso de atenciones que no aplique IMED en forma automática, la cobertura deberá ser tramitada por el Beneficiario ante el sistema previsional de salud, seguro automotriz obligatorio u otro seguro que tuviere. Para tal efecto la Clínica podrá solicitar la firma delpagaréqueseráregularizadounavezqueelBeneficiariopresentelosbonos correspondientes.
Si a raíz de este procedimiento administrativo elBeneficiarioincurre en gastos por conceptos de copago ante el sistema previsional, se procederá asu reembolso integral previapresentacióndelosdocumentosdepagosoriginalesqueacreditensu procedencia. Para todas las atenciones y hospitalizaciones la Clínica solicitará al Beneficiario o familiar responsablelatramitacióndelosdocumentosenlaentidadprevisionalalaque pertenece, reservándose el derecho de no proporcionar cobertura en caso que dicho sistema previsional no la otorgue o en caso que el Beneficiario no realice la gestión correspondiente. Para todos los efectos del presente convenio, se entiende que el contratante y/o el BeneficiarioautorizanexpresamentealaClínicapararemitiralasentidades previsionales o aseguradores privadas y públicas de salud, todos aquellos antecedentes clínicos que les sean solicitados por dichas entidades u organismos fiscalizadores, en conformidad con lo dispuesto en la ley, para hacer efectivos los beneficios previsionales de salud del paciente, por las atenciones del convenio. NOVENO: Motivo de caducidad Se deja estipulado que el presente convenio terminará ipso facto si el Beneficiario no hace uso previo de su sistema de salud previsional, en relación con las atenciones y tratamientos cubiertos por este Convenio, o si al momento de requerir y/o durante la prestación y/o una vez otorgados los servicios materia de este Convenio, se constata que el Beneficiario no pertenece a una Isapre o deje de cotizar en ésta o sus derechos estuvieren suspendidos, o bien su sistema de salud no otorgue cobertura en Clínica INDISA. No se realizaran reembolsos de prestaciones por este concepto, como tampoco por suscripciones. El mal uso de este Convenio por parte de un Beneficiario o la suplantación de identidad deésteoentregadeinformaciónincorrectaalmomentodelasuscripciónserá comunicadoalpropioBeneficiario,oalosPadres,oalaDireccióndelColegio, Universidad, institución educacional o a quien corresponda, produciéndose la caducidad inmediata del contrato individual de ese inscrito y la pérdida de todos sus beneficios, sin derecho a devolución de suma alguna pagada a la Clínica, quien además se reserva el derecho de rechazar la inclusión en futuros Convenios, sin perjuicio de otros derechos que la ley le confiera. DECIMO: Responsabilidad de Tratamiento EnelcasodequeelBeneficiarioaccidentado,lospadresoapoderadosoquien corresponda, no cumpliesen íntegramente con las instrucciones o prescripciones escritas o verbales dadas por el médico que lo atendió o por el personal de enfermería o las omitiesen en todo o parte, respecto del tratamiento posterior o indicaciones médicas, la Clínica se exime de toda responsabilidad legal y económica en relación con cualquier complicación,reintervención,rehospitalización,mayorescostosocualquier agravamiento o riesgos, que de ello provengan, procediendo al cobro de todos los valores por el otorgamiento de prestaciones derivadas del incumplimiento de las instrucciones o prescripciones entregadas por la Clínica. Estos hechos serán calificados exclusivamente por la Clínica, renunciando el Beneficiarios y/o sus representantes a cualquier calificación y objeción en sentido contrario. DECIMO PRIMERO: Solicitud de Reembolsos
El Plazo máximo para solicitar reembolso será de 60 días hábiles de ocurrida la atención u hospitalización, debiendo presentarla documentación pertinente que acredite el pago efectuado (cuenta, copia bono Beneficiario, o boletas debidamente timbradas por el sistema de salud si es que no son bonificables, lo mismo las facturas, liquidación de seguros complementarios y/o SOAP)ycertificado médico indicando elorigen de la atención. En accidentes de tránsito parte policial. CuentasconSegurosComplementarios:Paratramitacióndecuentasconseguros complementarios el Beneficiario o responsable de la cuenta deberá dejar documento de valor en pago por la totalidad de lo no cubierto por el sistema de salud. Para tramitación de cuentas de accidentes (SOAP): El Beneficiario o responsable de la cuentaliquidaráéstaenelDepartamentocorrespondientedelaClínica,dondese entregarán las boletas según corresponda, deberá dejar documento valor en pago a fecha por la totalidad de la cuenta (Clínica más honorarios médicos). Una vez que el SOAP obtiene las boletas de parte del cliente, procede a realizar el respectivo reembolso del Seguro Obligatorio de Accidentes (SOAP), según Ley 18.490, luego se solicitará la cobertura de su Sistema Previsional de Salud y de los Seguros Complementarios (si es que los hay). Los aportes entregados por cada institución se abonarán y canjearán por lo valores reembolsados en el documento inicialmente dejado como garantía.Una vez realizado el último abono se devolveráel documento dejado como valor en pago. Para el reembolso de atenciones fuera de Clínica INDISA, tanto en hospitalizaciones como en atenciones ambulatorias, se exigirá el aviso telefónico al 22 362 5446–22 924 2385 dentro de las 48 horas de ocurrido el accidente y la atención asistencial calificada. Además de unacomunicaciónescritaae-mal:[email protected];post- [email protected]opormanoaAvda.SantaMaria1810,TorreApiso2, Providencia, Santiago. La Clínica reembolsara los gastos incurridos en los términos y bajo las condiciones establecidas en este convenio, en un plazo máximo de 45 días hábiles desde la fecha de presentación de los documentos en la oficina de Convenio de la Clínica. SeráobligacióndelBeneficiariotramitarsusistemadesalud,seguroautomotriz obligatorio, seguros complementarios, otras coberturas de salud, las gestiones exigidas para el pago de los beneficios y reintegrar los valores percibidos a la Clínica DECIMO SEGUNDO: Beneficios Adicionales Clínica INDISA podrá disponer, de acuerdo a sus posibilidades y por el plazo o stock que determine, el otorgamiento de otros beneficios adicionales a los de este convenio, los que en todo caso siempre podrán ser modificados, dirigidos a determinado grupo, o terminados a su sola decisión. Lascondicionesytérminosdeéstosposiblesbeneficiosadicionalespodránser consultados en la página webwww.indisa.cl, al correo[email protected]; [email protected]odirectamenteenelDepartamentodeConvenios ubicado en Av. Santa María 1810, de la comuna de Providencia.