Seguro Colectivo

Plan Pyme Smart 50% S

Name: Plan Pyme Smart 50% S
Brand: Vida Security
SKU: 3967
Price: 10165 CLP
Availability: OutOfStock
Rating: 8.19 (397 reviews)
Author: QuePlan

Deducible anual por beneficiario: 0,5 UF y Tope evento: 300 UF

Seguro no comercializable

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$10.165/mes p/emp.

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Resumen

¿Qué Cubre?

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Póliza Particular

CONDICIONES PARTICULARES
POLIZA N° 284931
N° 1: COBERTURA
La (s) cobertura (s) amparada (s) bajo este contrato, es (son) la (s) siguiente (s):
a) SALUD, cobertura básica, (Seguro Colectivo para Gastos de Salud).
La cobertura se describe en el"Cuadro de Beneficios", el cual comprende el detalle de las prestaciones
cubiertas, los porcentajes de reembolso, los límites o topes por prestación o por evento, el deducible,la
bonificación mínima de la institución previsional, el monto máximo de reembolso y el período de acumulación
para los topes o límites. Por último, tratándose de los porcentajes de reembolso, estos podrán asociarse a la
existencia o no de reembolso de la Institución de Salud Previsional o a uno o más instituciones o prestadores
médicos.
Se incluye e n ANEXO 1 del presente contrato, que a contar de la vigencia de la póliza se contempla como parte
del beneficio o cobertura de la póliza, la liberación de evaluación médicapara el pago de la cobertura
ambulatoria, en consecuencia, el contratante de la póliza, se responsabiliza de informar a sus trabajadores
asegurados, respecto de la operativa detallada en dicho anexo, como asimismo, garantiza que el asegurado
conoce y acepta que toda cobertura otorgada a través de esta liberación, no implica que otra prestación
presentada por el mismo u otro diagnóstico deba ser cubierta por la Compañía y que, por lo tanto, no sienta
precedente o derecho alguno de cobertura posterior. De este modo, la Compañía podrá excluir, limitar o
restringir la cobertura de Salud para futuras solicitudes de cobertura asociadas a dichos diagnósticos, en caso
que la evaluación del gasto produzca como resultado la improcedencia de la respectiva cobertura, según lo
señalado en el Artículo 6, Exclusiones, letra v) de las condiciones generales de la póliza.
En mismo ANEXO 1, adicionalmente se incluye los medios para requerir la cobertura que da cuenta la póliza,
según lo siguiente:
• I SOLICITUDES REQUERIDAS A LA ASEGURADORA.
• II SOLICITUDES REQUERIDAS A TRAVÉS DE I MED.
• III SOLICITUDES REQUERIDAS A TRAVES DEL CONVENIO DE FARMACIA : CRUZ VERDE, PHARMA
BENEFITS (Salco Brand) Y ABF (Fasa).
Exclusiones:
• Salud, las señaladas en las condiciones generales de la póliza, en su Artículo 6°, a excepción
de la exclusión citada en letra s), del presente condicionado.
Cobertura Excepcional:
La compañía otorgará cobertura según se indica en el presente contrato, a los asegurables que sin cumplir los
requisitos de asegurabilidad, hayan solicitado su ingreso a la póliza. Esta cobertura excepcional, será limitada
según se indica en el Artículo N° 4 "Requisitos de Asegurabilidad".
2

N° 2: ASEGURADOS
a) Asegurado titular:
Trabajadores vinculados a la empresa contratante, mediante un contrato de trabajo a tiempo indefinido y que
figuran como tal, en la nómina de asegurados que forma parte de la presente póliza.
b) Asegurados Dependientes:
Dependientes, que cumpliendo con los requisitos de asegurabilidad, sean:
• Cónyuge o Conviviente, que se encuentre o no registrada como carga legal por el asegurado titular en su
empresa.
• Hijos solteros, que se encuentren o no registrados como carga legal por el asegurado titular en su empresa.
Actividad del Asegurado :
Respecto de la actividad de los asegurados titulares en la empresa contratante, de acuerdo a lo informado por
este último, según lo señalado en el Artículo 11° de las condiciones generales de la póliza, se declara que la
actividad desarrollada por los trabajadores asegurados, considera el o los riesgos siguientes: Administrativos.
En consecuencia, cualquier actividad distinta a lo declarado por el contratante y que declare el asegurado,
deberá ser evaluada y aprobada por la aseguradora.
N° 3: PRIMAS
La prima se establece de acuerdo al número de cargas o familia de cada asegurado titular y por cada cobertura
asegurada, de acuerdo a lo siguiente:
(*) Primas aplicadas por parentesco
N° 4: REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
Para Todos los Asegurados
• Todos los asegurados de la presente póliza, deben contar con la coberturaotorgada por el sistema
previsional de salud, siendo requisito imprescindible para contar con la cobertura de este seguro.
• Los límites de edad de ingreso y término para cada cobertura son:
ASEGURADO
Prima mensual UF
SALUD (Básica)
Neto IVA Bruto
Titular solo 0,2225 0,0423 0,2648
Cónyuge/conviviente 0,2225 0,0423 0,2648
Hijo 0,2225 0,0423 0,2648
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• La acreditación de la condición de dependientes asegurados por la presente póliza, será responsabilidad
del contratante, quien deberá solicitar los certificados que se requieran para la conformidad de la calidad de
asegurado. La Compañía podrá solicitar estos documentos en cualquier momento, durante la vigencia de la
póliza.
• (*)Asegurados que Cumplan los 65 años de edad, podrán permanecer con continuidad de cobertura con
monto máximo en Salud reducido según indica cuadro de beneficios Salud.
• La exclusión de asegurados por cumplimiento de la edad máxima de permanencia, se realizará una vez al
año, con motivo de la renovación.
Para los Nuevos Asegurados:
• Deberán estar en buenas condiciones de salud al momento de ingresar a la póliza y deberán ser
incorporados a la póliza en la fecha que califican para ingresar a la póliza, suscribiendo su incorporación en
el plazo establecido en las condiciones generales de la póliza.
• Vencido el plazo señalado en las condiciones generales, Artículo 9°, el asegurado no podrá ingresar a la
póliza y deberá esperar un nuevo período de inscripción definido por el asegurador al momento de la
siguiente renovación de la póliza.
• Todo nuevo asegurado, incluyendo los recién nacidos de partos no cubiertos, deberán completar el
formulario de inscripción al seguro, es decir, completar unaSolicitud de Seguro Colectivo (S.S.C.), o
excepcionalmente según lo requiera el asegurador para casos especiales a evaluar,una "Declaración
Especial de Salud". (D.E.S.)
• La validez de la S.S.C y D.E.S, es de 60 días, por lo tanto, si dichos documentos superan el plazo indicado,
el requisito deberá ser actualizado.
• El Asegurador se reserva el derecho de solicitar mayores antecedentes en aquellos casos que estime
necesario y conveniente para la aceptación del asegurable, tales como antecedentes médicos (Exámenes,
IMT, Ficha Clínica, etc.) u otros antecedentes para acreditar los requisitos de asegurabilidad y el interés
asegurable.
• Cumpliendo los requisitos de asegurabilidad y aprobada la solicitud por el asegurador, la vigencia para el
asegurado regirá a contar del primer día del mes siguiente al de su notificación en la aseguradora,
exceptuando los hijos recién nacido, quienes tendrán vigencia a contar de la fecha de su solicitud.
Salud Básica EDAD INGRESO TERMINO DE COBERTURA
Titular Menor de 64 años Cumpliendo los 65 años
Hijo Solteros Desde que nacen y hasta menores de
23 años
Cumpliendo los 24, si son estudiantes
de tiempo completo y dependan
económicamente del Titular
Conyuge/conviviente Menor de 64 años Cumpliendo los 65 años
PLAN MAYORES DE 65 AÑOS
Salud Básica EDAD INGRESO TERMINO DE COBERTURA
Titular Menor de 64 años Cumpliendo los 68 años (*)
Cónyuge Menor de 64 años Cumpliendo los 68 años (*)
Hijo Solteros Desde que nacen y hasta menores de
23 años
Cumpliendo los 24, si son estudiantes
de tiempo completo y dependan
económicamente del Titular
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Cobertura Excepcional:
• Todo nuevo asegurado incorporado en la fecha que califica para su incorporación al seguro, pero que no
cumple con lo establecido en la tabla de requisitos de asegurabilidad, será incorporadoen el plan de la
cobertura de salud requerido, contemplando un límite de monto máximo de reembolso anual de UF10.
Se entiende que la cobertura únicamente comprende la cobertura de salud y no comprende coberturas
adicionales si las hubiere.
• La vigencia de ésta cobertura excepcional será a partir del primer día del mes siguiente de la fecha que
califica como asegurado.
• Si durante los 60 primeros días de vigencia del asegurado en esta cobertura excepcional, el asegurado
cumple con los requisitos de asegurabilidad y es aprobado por la aseguradora, en caso de haber
coberturas pendientes por otorgar, éstas se cubrirán de acuerdo a lo establecido en el contrato desde el
inicio de su vigencia, cobrándose las primas retroactivas respectivas si fuere el caso.
• Si el proceso termina posterior al plazo señalado, la vigencia para las coberturas pendientes regirá a partir
de la fecha que dicho proceso termine. La presente condición contempla además, si los plazos de validez
de los documentos se han vencido, la obligación del asegurado de actualizar las exigencias de
asegurabilidad.
En el evento que el asegurado definitivamente no cumpla con la evaluación exigida, éste seguirá
asegurado bajo el plan de "cobertura excepcional".
Procedimiento para la aceptación de resoluciones en los asegurados:
Toda restricción o limitación de cobertura distinta de lo aceptado por el asegurado en su solicitud de
incorporación, deberá ser informada por el asegurador mediante carta o en el certificado de su cobertura, y el
asegurado deberá dar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él.Sin
perjuicio a esto, no será necesario su consentimiento mediante declaración especial firmada por él, cuando se
trate de un seguro contratado por su empleador o por un servicio de bienestar ydonde la prima sea pagado
íntegramente por alguno de estos.
Los documentos señalados en este inciso, formaran parte integrante de la póliza.
Facultativos:
Podrá ser sometido cualquier asegurado que no cumpla con los requisitos de asegurabilidad, siendo facultad
de la aseguradora su aceptación, rechazo o restricción de la solicitud.
N° 5: FORMA DE PAGO DE LA PRIMA
• Periodicidad de pago: Mensual Anticipada
• Movimientos de asegurados: Las incorporaciones de asegurados deberán ser remitidos por el contratante
en los plazos señalados en la presente póliza, y las exclusiones deberán ser informadas hasta el día 20 de
cada período mensual, para que su prima no sea considerada en la cobranza a emitir por el asegurador.
Con todo, las exclusiones, solamente pueden corresponder a una fecha de término que se aplicará
conforme a la fecha de Recepción de la respectiva Notificación a la Compañía.
• Día de emisión de la cobranza: dentro de los primeros 5 días del mes siguiente en cobro .
• Forma de emisión de la cobranza: El documento de cobro, será emitido por la aseguradora, a nivel de
empresas.
• Forma de pago de la prima: El contratante abonará el monto del importe de la prima, vía Transferencia en
Cuenta Corriente Banco Santander N° 82287825, Rut Empresa N° 99.301.000 6 Seguros Vida Security
Previsión S.A. Una vez realizado el depósito se debe enviar mail a recepcionpagos@security.cl
Excepcionalmente, el contratante podrá abonar el monto del importe de la prima, directamente en las oficinas
de la aseguradora.
• Día de pago de la prima: hasta el día 10 del mes de cobertura.
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• Emisión de factura: Conjuntamente con el envío de la cobranza, la compañía deberá emitir la factura
respectiva, utilizando para efectos de cambio de la moneda de la póliza, el valor de cambio del día 9 del mes
inmediatamente siguiente del periodo de cobertura.
• Período máximo para el pago de la prima (de gracia):30 días contados desde la fecha de inicio de la
cobertura mensual no pagada, vencido el plazo citado, la póliza queda nula y sin efecto según lo señalado
en las condiciones generales de la póliza.
• Contributoriedad en el pago de la prima: "No Contributorio" financiada en un 100% por la "Empresa
Contratante".
N° 6: BENEFICIARIO
Según lo dispuesto en el Artículo 15° de las condiciones generales de la póliza.
N° 7: PAGO DE SINIESTROS
Se rige según lo señalado en el Artículo 16° y 17° de las condiciones generales de la póliza, considerando
adicionalmente lo siguiente:
• En el Artículo 17 numeral 2) letra b) "pago de la indemnización al asegurado",La compañía aseguradora
reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado y de cargo de la aseguradora, o
bien, a opción de la aseguradora, reembolsará directamente al prestador los servicios médicos por dichos
gastos, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional y sólo si corresponden
a prestaciones contenidas en el Cuadro de Beneficios incluido en las condiciones particulares de la póliza.
• Se extiende el plazo señalado en el Artículo 16° de 30 días, a 90 días, sin embargo en caso de término de la
póliza, automáticamente rige lo establecido en las condiciones generales de la póliza.
N° 8: REQUISITOS PARA LA MANTENCION DEL CONTRATO
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 22° Término Anticipado de la Póliza, en caso que se modifique el
mínimo de adhesión de asegurados de este Holding para mantener vigente la póliza, es decir, el equivalente al
100% de los asegurados titulares con un mínimo de 5 hasta 35 Titulares, la Compañía podrá revisar las
condiciones de la póliza proponiendo las modificaciones necesarias para el manejo de ésta. De no lograr
acuerdo entre las partes y aún cumpliéndose con el pago de las primas pactadas en el presente contrato, la
compañía podrá poner término anticipado a la póliza.
N° 9: UNIDAD MONETARIA
Tanto los montos asegurados como las primas, se reajustarán de acuerdo a la variación que experimente la
Unidad de Fomento.
N° 10: VIGENCIA DE LA POLIZA
Según lo señalado en página inicial (número 1) del presente contrato.
N° 11: RETRACTO
El asegurado podrá retractarse de la contratación del presente seguro sin necesidad de expresión de causa,
dentro del plazo de 35 días corridos contados desde la fecha en que el asegurado firme la solicitud de
incorporación al seguro. Para estos efectos, deberá expresar su voluntad de retractarse a través de
comunicación escrita dirigida a la compañía aseguradora o a través del mismo medio en que contrató el seguro.
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PLAN PYME SMART 50
Cobertura Gastos Salud
Aporte
Mínimo
Inst.
Salud (*)
Bono Libre
Elección SCIF Tope
Diario
Año
Poliza
por
Asegurado
Tope por
Evento
Tope por
Prestación
N° A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN
1 Día Cama General Hasta 30 Días 50% 50% 50% 50% UF 2
2 Día Cama General desde día 31 50% 50% 50% 50% UF 2
3 Día Home Care (Desde 31 día anuales) (Según definición) Sin Cobertura
4 Día Cama Acompañantes (Hijo Menor o Igual a 14 Años, Hasta 5 Días por
Evento) (Según Definición) Sin Cobertura
5 Día Cama Intermedio y/o Tratamiento intensivo 50% 50% 50% 50% UF 2
6 Día Cama Recuperación 50% 50% 50% 50% UF 2
7 Día Cama UCI (Unidad de Cuidado Intesivo) 50% 50% 50% 50% UF 2
8 Día Cama UTI (Unidad de Tratamiento Intensivo) 50% 50% 50% 50% UF 2
9 Día Incubadora 50% 50% 50% 50% UF 2
10 Día Sala Cuna 50% 50% 50% 50% UF 2
11 Examenes de Laboratorio 50% 50% 50% 50% Sin Tope
12 Examenes Radiologicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
13 Insumos Clínicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
14 Materiales Clínicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
15 Procedimientos (Diagnóstico y Terapéutico) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
16 Medicamentos Hospitalarios 50% 50% 50% 50% Sin Tope
17 Derecho a Pabellón 50% 50% 50% 50% Sin Tope
18 Honorarios Médicos Quirúrgicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
19 Bono Pad Fonasa Hospitalario 100% Sin Tope
20 Trasplante Donante Vivo (Según Definición) Sin Cobertura
21 Bono GES Fonasa Hospitalario 100% Sin Tope
22 Cirugía Maxilo Facial por Accidente 50% 50% 50% 50% Sin Tope
23 Cirugía Maxilo Facial por Enfermedad 50% 50% 50% 50% Sin Tope
24 Cirugía Reparadora por Accidente Sin Cobertura
25 Cirugía Bariátrica Sin Cobertura
26 Servicio privado de Enfermera Profesional Sin Cobertura
27 Cirugía por Disforia de Género Sin Cobertura
28 Interrupción Voluntaria del Embarazo Sin Cobertura
N° B) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD
29 Parto Normal 50% 50% 50% 50% UF 15
30 Cesárea 50% 50% 50% 50% UF 15
31 Aborto Espontáneo 50% 50% 50% 50% UF 15
32 Complicaciones del Embarazo (Según Definición) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
33 Complicaciones del Parto (Según Definición) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
34 Tratamientos de Infertilidad y Esterilidad (Según Definición) Sin Cobertura
N° C) BENEFICIO AMBULATORIO
35 Consulta Nutricionista Sin Cobertura
36 Tratamiento Fonoaudiología Sin Cobertura
37 Tratamiento Kinesiología y/o Fisioterapia 50% 50% 50% 50% UF 4 UF 0,4
38 Cirugía Ambulatoria (Incluye Materiales e Insumos medicamentos) (No
Incluye Cirugía Oftalmológica u Ocular) 50% 50% 50% 50% UF 20
39 Consulta General (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
UF 4 UF 0,4
40 Consulta Domicilio (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
41 Consulta Especialista (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
42 Consulta de Urgencia (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
43 Exámenes de Laboratorio 50% 50% 50% 50% UF 8
44 Exámenes Radiologicos 50% 50% 50% 50%
7

45 Procedimientos de Diagnostico (Incluye Materiales) 50% 50% 50% 50%
UF 8
46 Procedimientos Terapéuticos (Incluye Medicamentos y Materialesm
Insumos, y excluye materiales de vendas de yeso, plástico o similares ) 50% 50% 50% 50%
N° D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
47 Medicamentos NO Genéricos y Bioequivalentes NO Genéricos (sin
convenio) Sin Cobertura
48 Medicamentos No Genérico y Bioequivalente No Genérico (Con convenio) Sin Cobertura
49 Medicamentos Genérico y Bioequivalente Genérico (Sin convenio) 100% 100% 100% UF 10
50 Medicamentos Genérico y Bioequivalente Genérico (con convenio) 100% 100% 100%
51 Medicamentos Inmunosupresores o Inmunomoduladores Genéricos. (Sin
convenio) 50% 50% 50%
UF 10
52 Medicamentos Antineoplásicos Genéricos (sin convenio) 50% 50% 50%
53 Medicamentos Inmunosupresores o Inmunomoduladores NO Genéricos (sin
convenio) 50% 50% 50%
54 Medicamentos Antineoplásicos NO Genéricos (sin convenio) 50% 50% 50%
N° E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL
55 Hospitalización Psiquiátrica Sin Cobertura
56 Tratamientos de Terapia Ocupacional Sin Cobertura
57 Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica Genérico (sin convenio) Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
58 Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica Genérico (con convenio) Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
59 Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica NO genérico (sin convenio) Sin cobertura
60 Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica NO genérico (con convenio) Sin cobertura
61 Consulta o Sesiones Psiquiátricas (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
UF 4 UF 0,462 Consulta o Sesiones Psicológicas (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
63 Consulta o Sesiones Psicopedagógicas (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
N° F) OTROS BENEFICIOS
64 Ambulancia Terrestre (Según Condicionado General) Sin Cobertura
65 Ambulancia Aérea Sin Cobertura
66 Gastos Ópticos (Lente de Contacto, Marcos y Cristales) 50% 50% 50% 50% UF 2
67 Cirugía Ocular (A) (Según Definición) Sin Cobertura
68 Cirugía Ocular (B) (Según Definición) Sin Cobertura
69 Prótesis Sin Cobertura
70 Ortesis "Ambulatorio y Hospitalario" (excluye lente intraocular, sillas de
rueda y prótesis dentales) Sin Cobertura
71 Audífonos Sin Cobertura
72 Plantillas Ortopédicas Sin Cobertura
73 Materiales de vendas de yeso, plástico o similares. Sin Cobertura
74 Prótesis Mayor Complejidad (Incluye compra o arriendo de silla de ruedas)
(Según Definición) Sin Cobertura
Otros
GASTO EN EL EXTRANJERO: La cobertura rige para gastos de urgencia y para otros gastos que sean aprobados previamente por la aseguradora, en ambos casos, la Compañía
considerará como mínimo un 50% de aporte o reembolso Isapre/ Fonasa, aplicando el plan de beneficios del seguro sobre, el exceso de porcentaje señalado. Para efectos de
gastos sin cobertura ISAPRE, también procede lo indicado, y el reembolso del excedente será reembolsado bajo la cobertura señalada para esta modalidad. El reembolso se
encuentra sujeto a lo establecido en el presente plan con tope máximo anual a reembolsar de UF 150.
Deducible cobertura AUGE O GES Y CAEC: 100% reembolso del deducible que aplique el sistema institucional (ISAPRE O FONASA) al cual el asegurado se encuentre afiliado.
Esta cobertura no se encuentra sujeta a cargo del deducible del plan de seguro. Se entiende por el deducible aplicado por la institución de salud (ISAPRE O FONASA), el monto
corresponde a UF126, el cual es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización de salud pactada por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de UF60 para cada
enfermedad catastrófica o diagnóstico. Todo los excedentes no cubiertos por AUGE O GES Y CAEC y que no correspondan al deducible aplicado por la institución de salud
(ISAPRE O FONASA), serán reembolsados según las condiciones, porcentajes, topes y deducibles del presente plan de seguro.
Beneficio Maternidad, se otorgará cobertura conforme a lo establecido en Cuadro de Beneficios para todos aquellos casos de embarazos preexistentes que ingresen a una póliza, sea
titular o cónyuge de un titular.
Esta nueva condición INCLUYE los gastos ambulatorios durante del embarazo y los gastos de la maternidad cubiertos en los eventos parto normal, parto con cesárea, aborto no
voluntario y partos múltiples, según corresponda en el Cuadro de Beneficios, sin embargo NO CUBRE ninguna patología congénita del recién nacido, así como tampoco las
complicaciones del embarazo y/o parto en estos casos señalados.
(**) Se establece según plan un 50% REEMBOLSO MINIMO DE ISAPRE o FONASA, en caso que dicho reembolso sea menor, la compañía considerará como reembolso de
la institución, el porcentaje mínimo señalado, aplicando el plan de beneficios del seguro sobre el exceso de porcentaje señalado. A excepción de medicamentos genéricos y/o Bono
PAD/GES.Para efectos de gastos sin cobertura ISAPRE/FONASA, también procede lo indicado, y el reembolso del excedente será reembolsado bajo la cobertura señalada para
8

esta modalidad.
Servicio Ventanilla Única: para los prestadores señalados en esta modalidad, el beneficiario podrá obtener el reembolso del seguro directamente a través del prestador. El servicio es
sólo para gastos hospitalarios que sean reembolsados previamente por La Isapre en forma directa al prestador, y podrá incluir los gastos contemplados en las prestaciones de A)
BENEFICIO HOSPITALIZACIÓN Y B) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD. Listado de estos prestadores, se encuentra disponible en página WEB:
www.vidasecurity.cl
Deducible
DEDUCIBLE ANUAL POR PERSONA UF 0,5
Monto Máximo (anual) año póliza por asegurado para Cobertura
excepcional(para asegurados en evaluación): Monto Máximo (anual) año póliza:
10 UF POR PERSONA UF 300
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PLAN MAYORES
Cobertura Gastos Salud
Aporte
Mínimo
Inst.
Salud (*)
Bono Libre
Elección SCIF Tope
Diario
Año
Poliza
por
Asegurado
Tope por
Evento
Tope por
Prestación
N° A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN
1 Día Cama General Hasta 30 Días 50% 50% 50% 50% UF 2
2 Día Cama General desde día 31 50% 50% 50% 50% UF 2
3 Día Home Care (Desde 31 día anuales) (Según definición) Sin Cobertura
4 Día Cama Acompañantes (Hijo Menor o Igual a 14 Años, Hasta 5 Días por
Evento) (Según Definición) Sin Cobertura
5 Día Cama Intermedio y/o Tratamiento intensivo 50% 50% 50% 50% UF 2
6 Día Cama Recuperación 50% 50% 50% 50% UF 2
7 Día Cama UCI (Unidad de Cuidado Intesivo) 50% 50% 50% 50% UF 2
8 Día Cama UTI (Unidad de Tratamiento Intensivo) 50% 50% 50% 50% UF 2
9 Día Incubadora 50% 50% 50% 50% UF 2
10 Día Sala Cuna 50% 50% 50% 50% UF 2
11 Examenes de Laboratorio 50% 50% 50% 50% Sin Tope
12 Examenes Radiologicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
13 Insumos Clínicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
14 Materiales Clínicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
15 Procedimientos (Diagnóstico y Terapéutico) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
16 Medicamentos Hospitalarios 50% 50% 50% 50% Sin Tope
17 Derecho a Pabellón 50% 50% 50% 50% Sin Tope
18 Honorarios Médicos Quirúrgicos 50% 50% 50% 50% Sin Tope
19 Bono Pad Fonasa Hospitalario 100% Sin Tope
20 Trasplante Donante Vivo (Según Definición) Sin Cobertura
21 Bono GES Fonasa Hospitalario 100% Sin Tope
22 Cirugía Maxilo Facial por Accidente 50% 50% 50% 50% Sin Tope
23 Cirugía Maxilo Facial por Enfermedad 50% 50% 50% 50% Sin Tope
24 Cirugía Reparadora por Accidente Sin Cobertura
25 Cirugía Bariátrica Sin Cobertura
26 Servicio privado de Enfermera Profesional Sin Cobertura
27 Cirugía por Disforia de Género Sin Cobertura
28 Interrupción Voluntaria del Embarazo Sin Cobertura
N° B) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD
29 Parto Normal 50% 50% 50% 50% UF 15
30 Cesárea 50% 50% 50% 50% UF 15
31 Aborto Espontáneo 50% 50% 50% 50% UF 15
32 Complicaciones del Embarazo (Según Definición) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
33 Complicaciones del Parto (Según Definición) 50% 50% 50% 50% Sin Tope
34 Tratamientos de Infertilidad y Esterilidad (Según Definición) Sin Cobertura
N° C) BENEFICIO AMBULATORIO
35 Consulta Nutricionista Sin Cobertura
36 Tratamiento Fonoaudiología Sin Cobertura
37 Tratamiento Kinesiología y/o Fisioterapia 50% 50% 50% 50% UF 4 UF 0,4
38 Cirugía Ambulatoria (Incluye Materiales e Insumos medicamentos) (No
Incluye Cirugía Oftalmológica u Ocular) 50% 50% 50% 50% UF 20
39 Consulta General (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
UF 4 UF 0,4
40 Consulta Domicilio (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
41 Consulta Especialista (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
42 Consulta de Urgencia (tope UF 0,4 por sesión) 50% 50% 50% 50%
43 Exámenes de Laboratorio 50% 50% 50% 50% UF 8
44 Exámenes Radiologicos 50% 50% 50% 50%
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• CLAUSULA APLICACIÓN COBERTURA ISAPRE :
En el eventual caso que, durante la vigencia de esta póliza, se produjese un evento sistémico, no atribuible al
contratante ni al asegurado ni a la aseguradora y que afecte la cobertura previsional de salud de los asegurados,
la compañía procederá a aplicar una cláusula de Bonificación Mínima Isapre (BMI), del 50%, en el plan de
reembolsos del seguro complementario de salud y del seguro catastrófico, en el caso que contenga vigente esta
cobertura. Esta condición se activará en la póliza, una vez que hayan transcurrido 30 días corridos, desde la
fecha en la que el aviso correspondiente haya sido enviado por la compañía, al contratante o corredor.
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PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO PARA GASTOS DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320190104
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de
carácter imperativas establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio.
Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el
beneficiario.
La presente póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a
solicitud de la compañía aseguradora, y en base a la información que ha entregado la compañía aseguradora al asegurado
respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte integrante de la presente póliza.
La presente póliza genera derechos y obligaciones para el asegurado e indistintamente para la compañía aseguradora o la
aseguradora. Si el contratante del seguro y el asegurado son personas distintas, corresponde al contratante el cumplimiento de
las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones
del contratante podrán ser cumplidas por el asegurado conforme al inciso penúltimo y último respectivamente del artículo 524
del Código de Comercio.
ARTÍCULO 2°: DEFINICIONES
Para los efectos de este seguro se entiende por:
1. CONTRATANTE O TOMADOR:
El empleador, o una entidad jurídica, o la persona que celebra el contrato de seguros colectivo, el cual, es señalado
como tal en las Condiciones Particulares de la póliza.
2. ASEGURADOS:
Las personas que tienen vínculo con el contratante, que habiendo solicitado su incorporación a la póliza, hayan sido
aceptadas por la aseguradora.
2.1 ASEGURADO TITULAR:
La persona que, cumpliendo los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, tiene
un vínculo directo con el contratante.
2.2. ASEGURADOS DEPENDIENTES:
Los familiares del asegurado titular que tengan los siguientes vínculos:
a) El cónyuge o conviviente civil y los hijos solteros dependientes económicamente de sus padres, que
cumpliendo los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, se encuentren
señalados en dichas condiciones.
b) Otros dependientes del asegurado titular, que se describan expresamente en las Condiciones Particulares.
Cuando en esta póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de un asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto a un asegurado titular como
a un asegurado dependiente.
3. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD:
Corresponde a las condiciones que deben cumplir los asegurados para ingresar a la póliza, quienes podrán ser
incorporados previa calificación de su estado de salud y suscripción de la propuesta, o la solicitud de incorporación al
seguro, o sus documentos accesorios o complementarios, en su caso, y el reconocimiento médico y exámenes cuando
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corresponda, de acuerdo a lo señalado en las Condiciones Particulares de la póliza. Asimismo, considera el plazo para
su incorporación al seguro desde el momento de su calificación, las edades límites de ingreso y término de la
cobertura, el tipo de relación entre el titular y el contratante, el tipo de relación entre los dependientes y el titular, el tipo
de dependencia económica entre los dependientes y el titular, y por último, la exigencia de contar cada uno de los
asegurados con un plan previsional de salud en una Institución de Salud Previsional estatal o privada.
4. ASEGURADORA:
Es la compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
5. FINANCIAMIENTO DE LA PRIMA:
Independiente que la prima sea financiada por el contratante o, por el contratante y el asegurado en forma conjunta, la
responsabilidad de su pago dentro de los plazos estipulados en el presente contrato, será siempre del contratante.
6. INCAPACIDAD:
Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al
organismo de un asegurado y que requiera tratamiento médico con el objetivo de la recuperación de la salud o
rehabilitación del mismo. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran como una
sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras
relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
7. ENFERMEDAD:
Es toda alteración de la salud cuyo diagnóstico se encuentra clasificado en el "Manual de la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción" editada por la Organización Mundial de la Salud y
que dicho diagnóstico sea confirmado por un médico legalmente reconocido.
8. ACCIDENTE :
Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que
afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.
9. ENFERMEDADES Y DOLENCIAS PREEXISTENTES:
Conforme a lo establecido en el artículo 591 del Código de Comercio son aquellas enfermedades, dolencias o
situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor. Es decir, cualquier
enfermedad, patología congénita y/o condición genética, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al asegurado, y que haya sido diagnosticada o sean conocidas por el asegurado titular con
anterioridad a la fecha de su incorporación a la póliza, quien declara por sí y su grupo familiar dependiente.
10. MÉDICO:
Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el
tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario.
11. MEDICAMENTO:
Producto farmacéutico registrado como tal en el Instituto de Salud Pública de Chile (o el organismo que lo reemplace en
un futuro) y cuya finalidad es tratar o mitigar una incapacidad y que no se indiquen para el reemplazo de alimentos o con
propósito de cosmética, o de higiene, o preventivo.
12. HOSPITAL:
Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o
lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las veinticuatro (24) horas y que cuenten con instalaciones y
facilidades para efectuar diagnósticos, procedimientos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso, se interpretará que
incluye a un asilo, sanatorio, casa para convalecientes, hotel, termas, o un lugar para la internación o tratamiento de
enfermos mentales, o adictos a drogas o alcohólicos.
13. HOSPITALIZACIÓN:
Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un hospital por
prescripción médica, dado que su diagnóstico médico así lo sustenta, y que permanezca a lo menos un día completo
de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.
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14. GASTOS AMBULATORIOS:
Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su
internación en un hospital, aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento.
15. DEDUCIBLE:
Es el monto o porcentaje del valor de una prestación cubierta por este seguro, que será siempre de cargo del
asegurado, y cuyo monto, forma de aplicación y período de acumulación se establecen en las Condiciones Particulares
de la póliza, pudiéndose estipular por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como también para
cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, o prestadores médicos, o por
cada solicitud de reembolso.
16. EVENTO:
Conjunto de acciones o prestaciones efectuadas para una misma incapacidad, sus consecuencias y complicaciones,
cuyo periodo de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza.
17. PERIODO DE ACUMULACION:
Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible, cualquier otro tope o límite que se
establezca en las prestaciones, el monto máximo de reembolso y el tope o limite por evento, todo lo cual será siempre
dentro del período de vigencia de la póliza.
18. MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO:
La compañía aseguradora según sea el caso, sólo reembolsará al asegurado, o pagará a terceros, o proveerá al
asegurado, hasta el límite de monto máximo y por el período de acumulación, que se establece en las Condiciones
Particulares de la póliza.
19. BONIFICACIÓN MÍNIMA DE LA INSTITUCIÓN DE SALUD PREVISIONAL:
Corresponde a una condición particular establecida por la aseguradora y que se define en el "Cuadro de Beneficios" de
la póliza, que en el evento que el aporte de la institución de salud previsional sea menor a la condición establecida en la
póliza, el monto de cargo de la aseguradora será ajustado a esta condición.
20. CUADRO DE BENEFICIOS:
Corresponde al detalle de todos los beneficios o prestaciones, a que tiene derecho de cobertura el asegurado de una
determinada póliza, y que se encuentran descritos en sus Condiciones Particulares.
En consecuencia, el "Cuadro de Beneficios" comprenderá el detalle de las prestaciones cubiertas, los porcentajes de
reembolso, los límites o topes por prestación o por evento, el deducible, la bonificación mínima de la institución
previsional, el monto máximo de reembolso y el período de acumulación para los topes o límites. Por último, tratándose
de los porcentajes de reembolso, estos podrán asociarse a la existencia o no de reembolso de la Institución de Salud
Previsional o a uno o más instituciones o prestadores médicos.
21. COSTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS:
Es el monto que habitualmente un profesional o institución cobra por prestaciones de carácter similar
establecimientos similares de la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad
considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la
incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y el prestigio, experiencia de las
personas encargadas de la atención y que se encuentran definidas en el Arancel del Régimen de Prestaciones de
Salud, contenido en la Ley número 18.469 (Arancel Fonasa).
22. GASTO MÉDICO INCURRIDO POR EL ASEGURADO
Es el gasto médico razonable y acostumbrado incurrido a causa de una prestación o acción médica que ha sido
efectivamente recibida o realizada en el asegurado, durante el período de vigencia de su cobertura en la póliza.
El gasto señalado precedentemente, corresponde al monto de la prestación descontando las sumas reembolsadas,
financiadas o bonificadas por la Institución de Salud Previsional a la cual pertenece el asegurado, como asimismo,
cualquier otro aporte proporcionado por otros seguros u otros sistemas o instituciones médicas al cual pertenezca el
asegurado y que le otorgue beneficios similares al de este contrato.
23. REEMBOLSO DE CARGO DE LA ASEGURADORA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos incurridos por el asegurado sólo si corresponden a
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prestaciones contenidas en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza, por
prestaciones con cobertura realizadas durante el período de vigencia del asegurado en la póliza.
No obstante lo anterior, en el evento que el aporte de la Institución de Salud Previsional sea menor al aporte mínimo
considerado en el Cuadro de Beneficios de la póliza, el monto de gasto incurrido por el asegurado sujeto a reembolso,
se determinará como el menor monto entre el gasto médico incurrido presentado por el asegurado y el costo de la
prestación menos el porcentaje de bonificación mínimo exigido en la póliza como aporte del sistema de salud
previsional del asegurado.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así como
tampoco más allá de los límites y monto máximo de reembolso indicado en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones
Particulares de la póliza.
24. URGENCIA MEDICA:
Aquella situación crítica de peligro evidente para la vida de la persona y que hace necesario una actuación y asistencia
médica terapéutica inmediata.
25. CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO:
De acuerdo a los artículos 515, 517, 518 y 519 del Código de Comercio, corresponde al documento que estipula y
contiene todas las condiciones particulares pactadas con el contratante además de estas condiciones generales del
seguro y cláusulas adicionales si las hubiere, y que mediante un único contrato, se cubren los mismos riesgos a un
grupo determinado o determinable de personas. En adelante "Póliza".
ARTÍCULO 3°: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado y de cargo de la
aseguradora, o bien, a opción de la aseguradora, reembolsará directamente al prestador los servicios médicos por dichos
gastos, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional y solo si corresponden a prestaciones
contenidas en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza. Asimismo, tratándose de los
medicamentos, según los beneficios pactados en la póliza, la compañía aseguradora reembolsará el costo de lo
medicamentos recetados al asegurado por su médico tratante durante el período de vigencia de este contrato de seguro, en las
dosis establecidas por éste, o bien, a opción de la aseguradora, proveerá al asegurado de los mismos, también siempre en
complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional. Con todo, la cobertura corresponderá por prestaciones
realizadas durante el período de vigencia del asegurado en la póliza, siempre que sean razonables y acostumbrados y tengan
por finalidad la recuperación de la salud o la rehabilitación del asegurado, cuando esté presente una condición o, haya sufrido
una incapacidad resultante de una enfermedad o un accidente, cubiertos en esta póliza.
La compañía aseguradora cubrirá los gastos del asegurado que hayan sido prestados e incurridos estando vigente su cobertura,
aun cuando estos sean facturados en forma posterior al término de su vigencia en la póliza, y no será responsable de aquellos
gastos en que el asegurado incurra con posterioridad al término de su cobertura, aun cuando se trate del mismo evento o
enfermedad.
El ámbito de la cobertura se otorgará por los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios incurridos por el asegurado dentro del
territorio nacional. La cobertura fuera del país, debe quedar expresamente incorporada en el Cuadro de Beneficios incluido en
las Condiciones Particulares, en cuanto a porcentajes, límites y topes, como asimismo las condiciones para su otorgamiento.
Los beneficios podrán ser contratados como un todo o selectivamente cada uno de ellos, y tendrán cobertura en la póliza
siempre y cuando, cada uno de estos esté expresamente indicado en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares.
En virtud de lo anterior, los beneficios que pueden ser contratados y sujetos a cobertura según lo señalado anteriormente, se
definen a continuación como:
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN:
1. Día Cama Hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería, suministrada al
asegurado durante su hospitalización.
2. Día Cama en Domicilio (Home Care): Corresponde al tratamiento que debería ser efectuado en un hospital o clínica, a
pesar de lo cual y a causa del pronóstico del paciente, se determina que sus dolencias sean mitigadas a través de este
tipo de servicio directamente en el domicilio del asegurado. La cobertura comprende los gastos asociados al tratamiento
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de la dolencia o incapacidad del asegurado, tales como el arriendo del catre clínico, atención de auxiliar de enfermería,
suministro de oxígeno, insumos por agujas, bajadas de suero, gasas, etc. Las prestaciones por consultas médicas,
exámenes y kinesiología, no se incluyen en este beneficio.
Para el derecho a esta cobertura, se requiere de aprobación previa de la aseguradora, con la documentación e informe
médico necesario para realizar la evaluación del caso.
3. Día Cama Acompañante: Corresponde al alojamiento del padre o madre asegurada, quien acompaña al paciente hijo
menor y hasta catorce (14) años, beneficio que incluye gastos de alimentación.
4. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios prestados durante la hospitalización, no incluidos en
el numeral 1 de este beneficio, según lo siguiente:
Sala de urgencia, unidades de tratamiento intensivo, intermedio, recuperación, UCI, UTI, Incubadora. Exámenes de
laboratorio y radiologíaInsumos y equipos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico durante la
hospitalización del asegurado, correspondiendo a gastos inherentes o necesarios para el tratamiento médico,
excluyéndose de esta definición, productos o artículos tales como: termómetros, para higiene person
dermocosméticos, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, cortes de pelo, postura de
aros, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones en cualquier medio, gastos del o los acompañantes,
etc.Medicamentos. Procedimientos de diagnóstico o terapéuticos, debidamente prescritos por el médico tratante como
necesarios para el tratamiento de la incapacidad, incluyendo la Alimentación o Nutrición Parenteral que corresponde a la
administración por vía intravenosa de glucosa, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y nutrientes, como asimismo, la
alimentación o Nutrición Enteral que corresponde a la administración por sondas de fórmulas líquidas directamente al
tracto digestivo a través de sondas de intubación. Derecho de pabellón. Honorarios Médicos: Aquellos asociados a los
profesionales médicos, arsenalera y anestesista que hubieran intervenido en el procedimiento quirúrgico u otro
procedimiento otorgado al asegurado.
5. Prótesis y Ortesis: según lo establecido en este mismo Artículo, letra F) OTROS BENEFICIOS, numeral 5., siempre y
cuando este beneficio se encuentre incluido en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares.
6. Servicio privado de enfermera profesional: Los honorarios de este profesional durante la hospitalización, siempre que
sea debidamente justificado por el médico tratante.
Para las acciones o condiciones médicas siguientes, si se encuentran expresamente indicados en el Cuadro de
Beneficios de las Condiciones Particulares, los gastos hospitalarios incurridos, sus consecuencias y complicaciones, se
reembolsarán como un todo bajo el porcentaje y tope o límite que se ha establecido para dichas acciones o
condiciones en el Cuadro de Beneficios.
7. Cirugía reparadora por Accidente: Tratamiento debido a lesiones ocasionadas como consecuencia directa de un
accidente ocurrido mientras el asegurado se encuentre cubierto, y que dicha cirugía plástica sea realizada por un
médico dentro de los noventa (90) días siguientes de ocurrido el accidente. Los gastos ambulatorios si el Cuadro de
Beneficios de las Condiciones Particulares los comprende, serán cubiertos manteniéndose el mismo plazo señalado.
8. Cirugía maxilofacial por accidente: Tratamiento maxilar, que excepcionalmente incluirá el tratamiento dental, a causa de
lesiones provenientes de un accidente, efectuado por un médico cirujano máxilo facial o un odontólogo, siempre que
éstos se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente. Los gastos ambulatorios a consecuencia de
dicha cirugía, si el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares los incluye, serán cubiertos manteniéndose el
mismo plazo señalado.
9. Cirugía maxilofacial por Enfermedad: El tratamiento maxilar a causa directa de malformaciones que provocan menoscabo
y deterioro en la salud del asegurado, a través, de enfermedades de signos con sintomatologías claramente
demostrables por exámenes y por tratamientos previos de larga evolución en el asegurado y que estos estén
asociados al menoscabo de la salud del asegurado.
10. Gasto Donante Vivo (trasplante): la cobertura comprende los estudios de histocompatibilidad, hospitalización,
procedimientos quirúrgicos relacionados con la extracción del órgano (ectomía) y el traslado y conservación del órgano.
La cobertura rige para el donante que sea asegurado y que su donación sea para un miembro del grupo familiar
asegurado, es decir, ambos asegurados en la presente póliza.
11. Cirugía Bariátrica: La cobertura es para aquella condición cuyo IMC es mayor o igual a 40, o mayor a IMC 35, este último
cuando es acompañado de una comorbilidad directa y asociada, es decir con la presencia de al menos una u otra
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enfermedad significativa o discapacidad severa y minusvalía a causa del exceso de peso, lo cual implique un riesgo
para la salud y la vida del asegurado. Se considera como ¿comorbilidad significativa o discapacidad severa¿ cualquiera
de las siguientes patologías: diabetes mellitus 2; hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedades
osteoarticulares severas y apnea obstructiva del sueño severa.
Para la evaluación y reembolso de un gasto bajo esta cobertura, el asegurado deberá presentar toda la información
necesaria que permita a la compañía aseguradora determinar la procedencia del caso. Asimismo, la compañía de
seguros podrá evaluar facultativamente cualquier otra condición asociada no mencionada en párrafo anterior, si esta
cumple con lo señalado, es decir, "cuando la obesidad es acompañada de una comorbilidad directa y asociada,
incluyendo la presencia de, al menos, una u otra enfermedad significativa o discapacidad severa y minusvalía a causa
del exceso de peso, lo cual implica un riesgo para la salud y la vida del asegurado".
Se entiende por IMC (índice de masa corporal), como el índice para determinar si el peso y estatura de una persona es
el indicado y corresponde al cuociente o cociente, entre el peso expresado en kilos y la altura en metro elevado al
cuadrado.
13. Interrupción Voluntaria del Embarazo: esta cobertura comprende todo el procedimiento hospitalario a causa de la
interrupción del embarazo según la Ley 21030.
14. Cirugía relacionada con la Disforia de Género: la cobertura considera todo el procedimiento hospitalario por cambio de
sexo, debido a la incongruencia de género clínicamente significativa asociada a la discordancia entre la identidad de
género y sexo físico o asignado al nacer, y que el individuo no reconoce, no acepta, ni siente como propio.
Esta definición no considera los trastornos de comportamiento correspondientes a la condición de preferencia de
orientación sexual.
El derecho a cobertura, aplica a individuos mayores de dieciocho (18) años y con cobertura ininterrumpida por treinta
seis (36) o más meses de vigencia en la póliza, como asimismo, de la presentación de un informe del médico tratante
que indique el tratamiento previo efectuado al asegurado y que sustente la necesidad del tratamiento definitivo e
irreversible en el asegurado.
B) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD:
1. Para la madre asegurada, este beneficio considera el parto normal o prematuro, cesárea, o aborto espontáneo y las
complicaciones del embarazo sea que el resultado del mismo termine en parto normal, prematuro, cesárea, aborto no
voluntario, embarazo extrauterino o ectópico y o cualquier otra condición inherente al embarazo que requiera de una
hospitalización pre o post natal de la madre o del recién nacido.
Para otorgar esta cobertura, la fecha de la concepción debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta
cobertura para el asegurado que se aplica y será cubierto bajo la cobertura sólo una vez por cada embarazo, es decir
independiente del número de hijos nacidos en el parto.
Los gastos hospitalarios incurridos por el titular o el cónyuge y para el recién nacido, se reembolsarán como un todo
bajo el porcentaje y tope o límite que se ha establecido según el tipo de parto, en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares, y la parte que exceda de dicho tope, se entenderá no cubierta por esta póliza.
Las prestaciones en cobertura y cubiertas hasta el tope que se establezca, son los siguientes:
Día cama, sala de urgencia, unidades de tratamiento intensivo, intermedio, recuperación, UCI, UTI, Incubadora.
Exámenes de laboratorio y radiologíaInsumos y equipos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico
durante la hospitalización del asegurado, correspondiendo a gastos inherentes o necesarios para el tratamiento médico,
excluyéndose de esta definición, productos o artículos tales como: termómetros, para higiene person
dermocosméticos, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, cortes de pelo, postura de
aros, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones en cualquier medio, gastos del o los acompañantes,
etc.Medicamentos. Procedimientos de diagnóstico o terapéuticos. Derecho de pabellón Honorarios Médicos: Se
considera los honorarios de los profesionales médicos, matrona, arsenalera y anestesista que hubieran intervenido en el
procedimiento quirúrgico u otro procedimiento otorgado al paciente asegurado.
Para el evento de gastos de un recién nacido, de una madre con cobertura en este beneficio, que presente
complicaciones no contempladas en el evento normal de un parto, serán cubiertos a contar del quinto día, bajo las
condiciones propias de un asegurado, es decir, sus gastos a reembolsar tendrán cobertura según los beneficios con
cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
2. Tratamientos infertilidad y Esterilidad: Comprende todos aquellos procedimientos que tienen por finalidad lograr el
embarazo, actuando sobre la causal directa de la infertilidad. Este beneficio considera los procedimientos hospitalarios,
tales como la fertilización asistida, histeroscopía, laparoscopia, reanastomosis tubárica y otras intervenciones asociadas
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y además, considera procedimientos y exámenes específicos asociados al estudio, tales como histerosalpingografía y
espermiograma.
C) BENEFICIO AMBULATORIO:
1. Consultas médicas general y de especialidades, domiciliaria, urgencia;
2. Exámenes de laboratorio y exámenes radiológicos;
3. Procedimientos de diagnóstico, incluyendo medio de contraste y o materiales para el procedimiento.
4. Procedimientos terapéuticos, que incluye el tratamiento médico ambulatorio, realizado al asegurado en una sala de
procedimientos o pabellón quirúrgico, contemplando materiales y medicamentos utilizados en el procedimiento.
5. Tratamientos terapéuticos de Fonoaudiología y Kinesiología o Fisioterapia, debidamente ordenados por el médico
tratante.
6. Cirugía ambulatoria, procedimiento médico que requiera de cirugía sin que fuere necesario la hospitalización en un
hospital o clínica. El procedimiento contempla todos los gastos inherentes a esta prestación, tales como los honorarios
médicos, pabellón, materiales, insumos y medicamentos utilizados. Este beneficio no contempla la Cirugía Ocular,
definida en letra F) OTROS BENEFICIOS, numeral 4.
D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
Bajo este beneficio y a opción de la aseguradora, se podrán proveer o reembolsar las siguientes categorías de medicamentos
ambulatorios, todos los cuales deben contar con la debida certificación del Instituto de Salud Pública de Chile.
1. Medicamentos ambulatorios Genéricos y Bioequivalentes Genéricos: Corresponden a los medicamentos que se
comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica
a la marca original, pero sin marca comercial, que producen el mismo efecto terapéutico de un fármaco original.
2. Medicamentos ambulatorios no Genéricos y Bioequivalentes no Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los
medicamentos no incluidos en el numeral anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico, sujeto a
la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un
laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original
o a una copia.
3. Medicamentos ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden por esta categoría aquellos
fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o
trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.
4. Medicamentos ambulatorios Antineoplásicos: Aquellos fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o
paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de
las drogas citotóxicas o citastaxicas.
Con todo, los medicamentos cubiertos por este beneficio, descritos en este artículo, serán sólo aquellos que el
asegurado debe consumir durante su vigencia en la póliza, de acuerdo a las dosis prescritas por su médico tratante. En
ningún caso, las dosis a reembolsar, podrán incluir un período de tratamiento superior a treinta (30) días a partir de la
fecha de su compra.
A opción de la aseguradora, se proveerán los medicamentos a través de aquellas cadenas de farmacias en convenio
con la aseguradora, las cuales actuarán como mandatarios de la aseguradora y bajo los términos y condiciones
establecidos en la póliza.
Adicionalmente, la aseguradora, previa evaluación del caso, podrá considerar bajo este beneficio los medicamentos
recetados en el territorio nacional, pero adquiridos en el extranjero, siempre y cuando cumplan con las condiciones
descritas en este beneficio, como asimismo, cuando dicho producto se encuentre aprobado por la FDA (Administración
de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos), o por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) o la ANVISA
(Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria).
E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL:
En esta cobertura, se incluye toda acción de evaluación, prestación o tratamiento asociada a un diagnóstico psiquiátrico o de
salud mental, que considere:
1. Gastos por consulta o sesiones de Psiquiatría
2. Gastos por consulta o sesiones de Psicología. Para otorgar la cobertura de este beneficio, el asegurado debe proveer
informe del médico tratante especificando el diagnóstico y la justificación del tratamiento y el periodo necesario de la
terapia.
3. Gastos por consulta o sesiones por Psicopedagogía. Para otorgar la cobertura de este beneficio, el asegurado debe
proveer informe del médico tratante especificando el diagnóstico y la justificación del tratamiento y el periodo necesario
de la terapia.
4. Gastos por medicamentos asociados a terapia señalada en este beneficio.
5. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del médico o del centro
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médico hospitalario que la otorgue. Este beneficio considerará todas las prestaciones que se incluyen bajo un
procedimiento hospitalario.
F) OTROS BENEFICIOS:
1. Servicio de traslado vía ambulancia terrestre, para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un
radio máximo de 50 km., contados desde o hacia el recinto hospitalario.
2. Servicio de ambulancia aérea, cuando por la condición de gravedad del asegurado (riesgo vital), se hace indispensable
la utilización de este servicio aéreo, dado que requiere traslado inminente a un centro asistencial de mayor complejidad,
dada la insuficiencia técnica del prestador de origen y/o insuficiencia técnica de los centros hospitalarios de la ciudad de
origen. Para otorgar la cobertura de este beneficio, se requerirá de informe del médico tratante que justifique y
especifique su necesidad.
3. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos, cristales y lentes de contacto, que sean
recetados por un oftalmólogo con el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión. Este beneficio
no incluye todos aquellos gastos que tengan fines de protección como los lentes V.D.T., polarizados, reflection free y
otros similares, aún cuando estos incluyan cristales para corregir defectos visuales o refractivos.
4. Cirugía Ocular, comprende el tratamiento relacionado a esta cirugía, tales como procedimientos, insumos, honorarios
médicos y lentes intraoculares, conforme a lo siguiente:
a) Cirugía específica por los siguientes diagnósticos (láser o no láser): miopía, hipermetropía, astigmatismo,
presbicia, defectos aberrométricos o astigmatismo irregular. Esta cobertura estará condicionada a que se trate
de pérdidas de visión mayores o iguales tres (3) dioptrías y que, además, el asegurado que produce los gastos
aquí descritos, sea mayor de veinte (20) años y con cobertura ininterrumpida en la póliza por más de dieciocho
(18) meses.
b) Cirugía general por otros diagnósticos no incluidos en la letra a) anterior, cuando estos se produzcan por
enfermedad diagnosticada o por accidente ocurrido con posterioridad al inicio de la vigencia del asegurado en
la póliza. Esta cobertura estará sujeta a la acreditación de la necesidad de la cirugía mediante un informe del
médico tratante y la presentación de todos los exámenes que lo respalden.
5. Prótesis y Ortesis Hospitalaria o Ambulatoria, Comprende los gastos de aparatos protésicos u ortésicos utilizados en el
procedimiento hospitalario o ambulatorio, vale decir, aparatos que reemplazan temporal o permanentemente, un órgano
o parte del mismo tales como las prótesis definidas como híbridas y bioeléctricas (marcapaso y válvulas cardiacas), así
como los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos o implantes que auxilian parcial o
totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez, que se requieren en el tratamiento. Bajo este
beneficio, se excluye la cobertura de lente intraocular, prótesis dentales y lo excluido en letra o) del articulo 6
Exclusiones, como asimismo, todas aquellas utilizadas con fines estéticos de embellecimiento.
6. Gastos hospitalarios o ambulatorios en el Extranjero: La cobertura rige únicamente para gastos de urgencia, y para otros
gastos, solamente cuando estos sean aprobados previamente por la aseguradora. En ambos casos la cobertura
procederá según lo establecido en las condiciones particulares de la póliza y en el Cuadro de Beneficios, el cual forma
parte de esta.
Con todo, las coberturas señaladas en este Artículo serán los que se convengan expresamente en el Cuadro de
Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 4°: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
El monto de los limites de cada beneficio en cobertura, los deducibles y el monto de la prima, se expresarán en, en Unidades
de Fomento, o en moneda extranjera u otra unidad reajustable autorizada por la Comisión para el Mercado Financiero, que se
establezca en las Condiciones Particulares.
El valor de la unidad de fomento, o de la unidad reajustable señalada en las Condiciones Particulares, que se considerará para
el pago de prima y beneficios, será el vigente al momento del pago.
Si la moneda o unidad estipulada dejara de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, a menos que
el contratante no acepte la nueva unidad, debiendo comunicarlo por escrito a la compañía aseguradora dentro de los treinta (30)
días siguientes a la notificación que ésta última le haya hecho sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la
terminación anticipada del contrato.
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ARTÍCULO 5°: DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS
Los beneficios de este seguro no se duplicarán con los beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución
que otorgue beneficios médicos y al cual pertenezca o esté asociado el asegurado, de manera que este seguro, no cubrirá los
gastos que deban pagar o reintegrar otras coberturas ya sean de seguro o no que tenga el asegurado; tales como bienestar,
Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N° 18.490, etc.
El contratante o el asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía aseguradora de la existencia de otros beneficios
contratados que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados
por el presente seguro, como asimismo, de su afiliación a alguna Institución de Salud Previsional (Isapre o Fonasa).
ARTÍCULO 6°: EXCLUSIONES
La presente póliza no otorga ninguna cobertura por gastos de beneficios que no estén expresamente indicados en el Cuadro de
Beneficios detallado en las Condiciones Particulares.
Asimismo, no cubre ninguno de los beneficios o coberturas estipuladas en el contrato, cuando el reembolso o el pago directo
correspondan a, o se originen por, o se produzcan a consecuencia de, o por complicaciones de:
a) Curas de reposo, Cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento
b) Epidemias oficialmente declaradas.
c) Cirugía y/o tratamientos plásticos, cosméticos o estéticos, que sean con fines de embellecimiento.
d) Cirugía reparadora y/o tratamientos para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores
a la fecha de vigencia del asegurado en la póliza.
e) Cirugía y/o todo tipo de tratamientos dentales, entendiendo por tales, todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares (temporomandibular), inclusive aquellos tratamientos
kinesiológicos o farmacológicos por causa de bruxismo, salvo por los gastos incurridos y señalados en artículo 3°, letra
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN, numeral 8 y 9, siempre y cuando en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones
Particulares así lo contemple.
f) Cirugía y/o tratamientos causado por la adicción a drogas o alcoholismo; lesión, enfermedad o tratamiento causado por
la ingesta voluntaria de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
g) Cirugía y/o tratamientos a consecuencia de intento de suicidio, auto mutilación o auto lesión, conforme al inciso primero
del artículo 598 del Código de Comercio.
h) Cirugía y/o tratamientos por impotencia y esterilización masculina o femenina; tallas bajas, gigantismo u otros similares;
tratamientos anticonceptivos y cirugía de reducción mamaria.
i) Tratamientos inhibidores del apetito, gimnasios y masajes reductivos por obesidad mórbida. Asimismo, la cirugía por
obesidad cuando el IMC mayor a 35 y menor a 40, no obedece o no existe comorbilidad significativa o discapacidad
severa por cualquiera de las siguientes patologías: diabetes mellitus 2; hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
enfermedades osteoarticulares severas y apnea obstructiva del sueño severa.
j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, o vacunas, para él sólo efecto preventivo, no inherente o
necesario para el diagnóstico de una incapacidad, salvo el control de niño sano y sus vitaminas, el control ginecológico
en la mujer y el prostático en el hombre.
k) Tratamientos dermatológicos que requiera el uso de cremas, lociones faciales, jabones, shampús, filtros solares, u otros
de higiene corporal, salvo cuando estos contengan un principio activo farmacológico (antibiótico y corticoides), que sean
recetados y justificados por el médico tratante y se encuentren con cobertura en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
l) Cualquier tipo de sustancia indicada como reemplazo o sustituto alimenticio, aunque sean con fines terapéuticos.
m) Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología, acupuntura, quiropraxia y, en general, tratamientos médicos no
tradicionales o experimentales, empíricos y de medicina alternativa.
n) Insumos ambulatorios, tales como: gasas, jeringas, sondas, termómetros, etc., salvo aquellos que sean señalados
expresamente en cada uno de los beneficios asegurados y pactados en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones
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