Catastrófico | Full
Alemana Regional Plan Full
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PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá por
Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que son
propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con
el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos del
cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el Contratante
o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de consanguinidad o afinidad
con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un Evento
cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días. Para
estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha ocurrido
en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de Salud
y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular o de
los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de Salud y Actividades
Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá por
Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que son
propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con
el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos del
cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el Contratante
o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de consanguinidad o afinidad
con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un Evento
cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días. Para
estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha ocurrido
en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de Salud
y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular o de
los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de Salud y Actividades
Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
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2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo Quinto de las
Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud Isapre y Fonasa
tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado, hasta los
Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras especificaciones detalladas en
estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la Póliza,
en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras
coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y sobre ellos aplicará los topes,
deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo tanto,
la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta el 70% del
valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos
máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza. Consecuentemente, cuando la
cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho sean
menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de bonificación mínima exigida será
siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos en el
numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia anual
de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de las
Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también definido
en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo Quinto de las
Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud Isapre y Fonasa
tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado, hasta los
Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras especificaciones detalladas en
estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la Póliza,
en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras
coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y sobre ellos aplicará los topes,
deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo tanto,
la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta el 70% del
valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos
máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza. Consecuentemente, cuando la
cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho sean
menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de bonificación mínima exigida será
siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos en el
numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia anual
de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de las
Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también definido
en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
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3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se detallan a
continuación:
Monto Máximo de Gastos a
Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364
días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna referida
a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad indicados.
Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos por la Póliza y por
cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se detallan a
continuación:
Monto Máximo de Gastos a
Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364
días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna referida
a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad indicados.
Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos por la Póliza y por
cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
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Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
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corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato de
seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se dará
cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a la Póliza,
de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones
Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos,
cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza,
todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a los
Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La proporción
de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según corresponda, para lo cual
el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor correspondiente a esta proporción.
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato de
seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se dará
cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a la Póliza,
de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones
Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos,
cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza,
todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a los
Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La proporción
de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según corresponda, para lo cual
el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor correspondiente a esta proporción.
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3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la Póliza,
para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la Póliza,
para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora
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