CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL PARA PRESTACIONES MÉDICAS POR ACCIDENTE SEGURO UNIVERSITARIO INDIVIDUAL SEGUROS CLC S.A. en conjunto con el Contratante, suscriben el presente Contrato de Seguro, del cual forman parte integrante la propuesta presentada por el asegurado, sus declaraciones de salud, los antecedentes adicionales, las condiciones generales registradas en la Comisión para el Mercado Financiero (CMF) y las condiciones particulares que se detallan a continuación. La presente póliza tiene vigencia desde la fecha de contratación del seguro la que será considerada como fecha de inicio de la cobertura, hasta el 31 de marzo del 2019. Domicilio Especial:Para todos los efectos del presente contrato, las partes fijan su domicilio en la ciudad y comuna de Santiago. Periodicidad Pago de Prima:Única Prima: $ 80.000 incluido el IVA por asegurado, por toda la vigencia del seguro. Modalidad Pago de Prima :Directa Obligación Pago de Prima :Asegurado Titular / Contratante Condiciones Generales:Inscrita en el Depósito de Pólizas CMF bajo el código POL320170187 Cobertura:Prestaciones Médicas asociadas a Accidentes Prestador Preferente:Clínica Las Condes. Arancel del Prestador:Arancel Vivir Más de Clínica las Condes (Arancel VM). p. SEGUROS CLC
IMPORTANTE Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente: A.Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta póliza y de cargo del asegurado. B.Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las mismas prestaciones. C. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos: Duración de este seguro. Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro. De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación. En qué casos NO SE PAGARA ESTE SEGURO. Los requisitos para cobrar el seguro. D. Enelsiguientecuadroseresumenalgunosantecedentesimportantesqueusteddebe considerar, al momento de contratar este seguro(*): Este seguro: NOcontempla renovación garantizada SIpodrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. NOconsidera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NOcubre preexistencias E.Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el códigoPOL 320170187en la Comisión para el Mercado Financiero. Usted puede revisar el texto en www.cmfchile.cl. F.Este contrato no cuenta con sello Sernac.
1.REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD, EDADES MÍNIMAS Y MÁXIMAS DE INGRESO Y EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA 1.1 Requisitos de Asegurabilidad Esta póliza contempla cobertura para personas naturales que sean mayores de 18 años al momento de inicio de vigencia de la póliza y que se encuentren afiliados a un sistema previsional de salud Isapre. Los asegurables tendrán la calidad de asegurados de la póliza y tendrán cobertura, solo cuando la Compañía Aseguradora apruebe la solicitud de incorporación al seguro, sin prejuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales de cobertura. 1.2.- Edad mínima de ingreso: La edad mínima de ingreso para los asegurados será desde los 18 años y 0 días. 1.3.- Edad máxima de ingreso: Asegurado puede ingresar hasta los 29 años y 364 días. 1.4.- Edad máxima de permanencia: Asegurado puede estar asegurado hasta los 30 años y 364 días. 2. MONTO MÁXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos Reembolsables después del reembolso de sistema de salud y otros seguros complementarios que pueda tener contratados el asegurado durante la vigencia anual de la Póliza, y según las condiciones señaladas en estas condiciones particulares y en las condiciones generales de la póliza. Los Montos Máximos de Gastos Reembolsables no son acumulables. Para cada evento, se considerará el tope que corresponda a Clínica Las Condes o bien el que corresponda a otro prestador de salud, dependiendo de cuál sea el establecimiento al que ingrese inicialmente el asegurado al momento de producirse el Evento cubierto por la póliza. El monto máximo de gastos reembolsables es anual sin límite de eventos durante el año de vigencia de la póliza. Sin perjuicio de lo anterior, en caso que el asegurado ingrese a otro prestador de salud con motivo de un Evento con Riesgo Vital cubierto por la póliza, podrá ser trasladado a Clínica Las Condes tras ser estabilizado, aplicándose en tal caso el tope de cobertura correspondiente a esta última, descontando el monto que la Compañía Aseguradora haya debido cancelar al otro prestador de salud dentro de los márgenes de su respectivo tope. Arancel Vivir Más. Según lo indicado en el Artículo 4° N° 17 del condicionado general, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador Clínica Las Condes denominado “Vivir Más”. 3. COBERTURAS Este seguro cubre eventos a causa de un accidente de acuerdo a lo definido en las condiciones generalesartículo4numeral1enlaregiónMetropolitanasóloenClínicaLasCondes. Adicionalmente se considerará accidente para efectos de esta póliza los eventos de: asfixia por inmersión u objetos extraños, mordeduras, picaduras de insectos, panadizos, quemaduras, salvo aquellas ocasionadas por exposición a rayos solares.
Este seguro en regiones, en otros prestadores institucionales de salud distintos de Clínica Las Condes, solo otorga cobertura a la primera atención de urgencia y para hospitalizaciones solo en caso de riesgo vital producto de un accidente. Para la cobertura de Gastos hospitalarios en otros prestadores institucionales de salud distintos de Clínica Las Condes, la evaluación de tratarse de un accidente con riesgo vital, la realizará la Contraloría Médica de Seguros CLC S.A. Según lo indicado en el Artículo 2° del Condicionado General, la Compañía Aseguradora entregará las Coberturas detalladas en esta Póliza, siempre que la fecha del accidente sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza. SegúnloindicadoenelArtículo2°delCondicionadoGeneral,laCompañíaAseguradora reembolsará los gastos médicos como complemento a la cobertura del sistema de salud previsional y de otros seguros complementarios o beneficios a los que se encuentre afiliado o adherido el asegurado. 3.1CuadrodeCoberturasparaGastosMédicosRazonablesyAcostumbradosy Efectivamente Incurridos, para Asegurados CON sistema previsional de salud Isapre vigente. Cobertura en Clínica Las Condes Cobertura en otros prestadores institucionales de salud fuera de la región metropolitana y en el extranjero Monto Máximo de Gastos Reembolsables (tope póliza) UF 800UF 800 Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización CON riesgo vital 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros a favor del asegurado, con tope póliza. 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros que pueda tener contratados el asegurado, con tope arancel Vivir Más y tope póliza. Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización y Gastos Médicos Ambulatorios SIN riesgo vital. 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros a favor del asegurado, con tope póliza. Solo para la primera atención de urgencia. 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros que pueda tener contratados el asegurado, con tope arancel Vivir Más y tope póliza. Gastos sin reembolso Isapre. 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros a favor del asegurado, con tope póliza. Solo para la primera atención de urgencia. 100% después del reembolso de otros seguros que pueda tener contratados el asegurado, con tope arancel Vivir Más y tope póliza. Gastos dentales y/o maxilofaciales ambulatorios 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros a favor del asegurado, con tope UF 15 por evento. Sin cobertura. Cobertura para Servicio Rescate CLC entre regiones V y VII continental incluye RM en caso: a) 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope pólizaSin cobertura.
a) Evento con riesgo vital. b) Evento sin riesgo vital. b) 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope UF 3 Cobertura de rescate en otras regiones hacia prestadores regionales con y sin riesgo vital (*) Sin cobertura Traslado hacia prestadores fuera de región metropolitana después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope UF 3 Cobertura traslado secundario en todo Chile hacia CLC (**) 100% con tope UF 100 (*) Rescate: Trasladar en ambulancia o helicóptero al o los afectados al establecimiento hospitalario o centro asistencial de salud más próximo que cuente con la infraestructura necesaria para recibir un paciente grave. (**) Traslado Secundario: Trasladar programadamente desde un establecimiento hospitalario o centro asistencial a otro de mayor complejidad a uno o más pacientes, siempre que su debida atención así lo requiera, que el traslado haya sido aceptado por el médico tratante y que la recepción del paciente esté coordinada con el hospital de llegada. La movilización deberá efectuarse proporcionando la debida atención profesional y técnica durante el traslado. Los porcentajes de cobertura se calculan sobre los valores contenidos en el arancel Vivir Más de Clínica Las Condes. El monto máximo reembolsable por la compañía de seguros, no podrá exceder el tope de la póliza indicado en el recuadro precedente. Este seguro no tiene cobertura para atenciones ante otros prestadores institucionales de salud en la región metropolitana y tampoco tiene cobertura para personas sin sistema previsional Isapre. 3.2 Tipo de Habitación en hospitalización: Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación estándar. Se entiende por habitación estándar aquella que determine el prestador de acuerdo a la naturaleza de la afección y complejidad. 4. DEDUCIBLE Este seguro no tiene deducible. 5. PERÍODO DE DURACIÓN DE REEMBOLSO El Período de Duración de Reembolso será de dos (2) meses contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento. Este período podrá renovarse por períodos iguales, siempre que: 1) La Póliza esté vigente y con los pagos al día. 2) El Asegurado involucrado en el Evento esté vigente en la Póliza. 6. PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA 6.1 Cálculo de Prima:La Prima de este Seguro será única y por cada asegurado con un monto de $80.000 con IVA Incluido, por toda la vigencia del seguro.
6.2 Modalidad de pago:La modalidad de pago de este seguro será en forma directa. 7. DENUNCIA DE SINIESTROS El plazo máximo para quela Compañía Aseguradora acepte a tramitación un Gasto Médico presentado para su reembolso será de 30 días. El plazo de aviso del siniestro será de 30 días y se contará desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina. 7.1 Antecedentes a presentar:Los originales extendidos a nombre del asegurado. Informe de Atención de Urgencia, los recibos, boletas y facturas cuando correspondan, copias de bonos, copias de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su pago. La Compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier otro antecedente que estime necesario, para poder realizar la respectiva liquidación del siniestro. 8. EXCLUSIONES Serán las establecidas en el Condicionado General, depositado en la Comisión para el Mercado Financiero con el número POL 320170187. Sin embargo, en relación con la exclusión de la práctica del Ski mencionada en el artículo N° 5 de la cláusula t) del Condicionado General; ella no será aplicable cuando el accidente ocurra dentro de las pistas de ski establecidas. 9. VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO La presente póliza tiene vigencia desde la fecha de contratación del seguro la que será considerada como fecha de inicio de la cobertura, hasta el 31 de marzo del 2019. El contratante podrá poner término al contrato de seguros dando aviso a través de comunicación escrita y con 30 días de anticipación al término de la vigencia anual. 10. ATENCIÓN AL CLIENTE La Oficina de Atención a Clientes de Seguros CLC S. A. se encuentra ubicada en Estoril 450, Edificio 1, Subterráneo -1, Plataforma de Servicio al Paciente. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:30 a 18:30 horas. Call Center: 02-2610 7000. Horario de atención de lunes a viernes de 8:30 a 20:00 horas E-mails de Contacto: - Consultas, Sugerencias , Reclamos o Información de tu póliza:[email protected] - Pagos:[email protected]
ANEXO 01 Circular N° 2131 Comisión para el Mercado Financiero INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS En virtud de la Circular Nº 2131 del 28 de noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores desegurosyliquidadoresdesiniestros,deberánrecibir,registraryrespondertodaslas presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o legítimos interesados o sus mandatarios. Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público,presencialmente,porcorreopostal,medioselectrónicos,otelefónicamente,sin formalidades, en el horario normal de atención. Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O ́Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl.
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