Complementario | Cirugía
+SeguroCLC
Sin deducible por evento y Tope evento: 120 UF
Desde
$14.003/mes
PÓLIZA DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DERIVADAS DE
HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320180100
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el artículo VIII, del Libro II, del Código de Comercio.
Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud los
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez otorgada y pagada la
cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios contratados por el
asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado requiera de una intervención quirúrgica hospitalaria, con motivo
de un accidente o enfermedad, y esta deba realizarse en forma inmediata o de emergencia desde el
momento en que se efectúa el diagnóstico por primera vez. Se excluyen de la cobertura, aquellas cirugías en
que el proceso diagnostico entre la consulta médica y la cirugía tiene una duración mayor a 48 horas y
cuando la estadía hospitalaria sea menor a doce (12) horas de día cama. La cobertura se otorgará cuando
este gasto se realice en el o los prestadores de salud que el asegurador determine, durante el Período de
Duración del Reembolso que se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza, que se contará
desde la fecha de ocurrencia del Evento y que sean originados por éste. Las definiciones de estos conceptos
se encuentran contenidos en el artículo 4º de estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan copulativamente
los siguientes requisitos: 1) Que el Evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado
en esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso; 3)
Que el monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 4) Que
la suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante su vigencia anual en la Póliza, no
superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5° de estas
Condiciones Generales; y 6) Que las prestaciones médicas sean entregadas por el o los prestador(es)
indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza.
HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320180100
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el artículo VIII, del Libro II, del Código de Comercio.
Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud los
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez otorgada y pagada la
cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios contratados por el
asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado requiera de una intervención quirúrgica hospitalaria, con motivo
de un accidente o enfermedad, y esta deba realizarse en forma inmediata o de emergencia desde el
momento en que se efectúa el diagnóstico por primera vez. Se excluyen de la cobertura, aquellas cirugías en
que el proceso diagnostico entre la consulta médica y la cirugía tiene una duración mayor a 48 horas y
cuando la estadía hospitalaria sea menor a doce (12) horas de día cama. La cobertura se otorgará cuando
este gasto se realice en el o los prestadores de salud que el asegurador determine, durante el Período de
Duración del Reembolso que se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza, que se contará
desde la fecha de ocurrencia del Evento y que sean originados por éste. Las definiciones de estos conceptos
se encuentran contenidos en el artículo 4º de estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan copulativamente
los siguientes requisitos: 1) Que el Evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado
en esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso; 3)
Que el monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 4) Que
la suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante su vigencia anual en la Póliza, no
superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5° de estas
Condiciones Generales; y 6) Que las prestaciones médicas sean entregadas por el o los prestador(es)
indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación;
límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud
previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y topes por
patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador determinado en las condiciones
particulares; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para cada cobertura
contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Evento, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido,
tales como: Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro
Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de
Asignación Familiar y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, definido en el Artículo 4°, numeral 17 de estas Condiciones
Generales y establecido en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado durante
cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de gastos
realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos Reembolsables
durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo
que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni pago al Prestador por el período
que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro.
El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 28 de estas Condiciones
Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde la
fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo gasto que se
origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento,
no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador.
Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización hasta el alta hospitalaria cuando estos
provengan de prestaciones realizadas durante una Hospitalización Quirúrgica de emergencia, efectuadas o
prescritas por un médico tratante y que se detallan a continuación:
1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama, Cuidado Intensivo e
Intermedio y Día Cama transitorio.
Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación;
límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud
previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y topes por
patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador determinado en las condiciones
particulares; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para cada cobertura
contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Evento, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido,
tales como: Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro
Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de
Asignación Familiar y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones,
públicas o privadas.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, definido en el Artículo 4°, numeral 17 de estas Condiciones
Generales y establecido en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado durante
cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de gastos
realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos Reembolsables
durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo
que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni pago al Prestador por el período
que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro.
El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 28 de estas Condiciones
Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde la
fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados
al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo gasto que se
origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento,
no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador.
Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización hasta el alta hospitalaria cuando estos
provengan de prestaciones realizadas durante una Hospitalización Quirúrgica de emergencia, efectuadas o
prescritas por un médico tratante y que se detallan a continuación:
1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama, Cuidado Intensivo e
Intermedio y Día Cama transitorio.
c) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al porcentaje de
bonificación mínimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado indicado en las
Condiciones Particulares de esta póliza, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de salud
previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador médico que originó el
gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en el caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro
concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones cubiertas
por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones particulares.
f) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado y durante la
vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación a la
otorgada al momento de contratar esta póliza, ya sea por voluntad o decisión del asegurado, por razones
legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la compañía de seguros calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para
estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador más allá del gasto
efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Reembolso
indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a
continuación:
1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente
acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos
de inmersión y lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un
accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se considera como
accidente las consecuencias provenientes de infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida,
cortadura o amputación accidental.
las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al porcentaje de
bonificación mínimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado indicado en las
Condiciones Particulares de esta póliza, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de salud
previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador médico que originó el
gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en el caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro
concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones cubiertas
por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones particulares.
f) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado y durante la
vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación a la
otorgada al momento de contratar esta póliza, ya sea por voluntad o decisión del asegurado, por razones
legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la compañía de seguros calculará los gastos a ser
reembolsados o pagados y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para
estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador más allá del gasto
efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Reembolso
indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a
continuación:
1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente
acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos
de inmersión y lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un
accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se considera como
accidente las consecuencias provenientes de infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida,
cortadura o amputación accidental.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades
vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otra
enfermedad, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del
Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de
tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalización.
3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Médicos vigentes en el Prestador. En caso que alguna prestación exceda dichos aranceles, la compañía
aseguradora sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del
Asegurado. Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las
oficinas de Atención de Clientes de la Compañía.
4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura de
esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad
mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza
y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la compañía, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las Condiciones
Particulares de la Póliza.
b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya
incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora y se
encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al
asegurado dependiente.
5. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares temporo-mandibulares.
vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otra
enfermedad, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del
Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de
tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalización.
3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Médicos vigentes en el Prestador. En caso que alguna prestación exceda dichos aranceles, la compañía
aseguradora sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del
Asegurado. Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las
oficinas de Atención de Clientes de la Compañía.
4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura de
esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad
mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza
y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la compañía, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las Condiciones
Particulares de la Póliza.
b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya
incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora y se
encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al
asegurado dependiente.
5. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares temporo-mandibulares.
6. Compañía Aseguradora o Compañía: Compañía de Seguros que toma de su cuenta el riesgo.
7. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre
quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este
contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta. El
contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
8. Cuadro de Cobertura: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga
esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento,
establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
liquidación de los gastos se explica en el Artículo 11° y la aplicación del Deducible se detalla en el Artículo
12°, ambos de estas Condiciones Generales.
10. Diagnóstico: La constancia médica de una enfermedad, basada en la historia clínica del asegurado.
11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores
relacionadas a una enfermedad asociada a la misma familia de enfermedades se considerarán como una
misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una
misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad.
12. Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes: Se entiende por tales, aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro o a la incorporación del o la beneficiario/a.
7. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre
quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este
contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta. El
contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
8. Cuadro de Cobertura: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga
esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento,
establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
liquidación de los gastos se explica en el Artículo 11° y la aplicación del Deducible se detalla en el Artículo
12°, ambos de estas Condiciones Generales.
10. Diagnóstico: La constancia médica de una enfermedad, basada en la historia clínica del asegurado.
11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores
relacionadas a una enfermedad asociada a la misma familia de enfermedades se considerarán como una
misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una
misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad.
12. Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes: Se entiende por tales, aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro o a la incorporación del o la beneficiario/a.
13. Evento: Corresponde a una cirugía de emergencia que implique la hospitalización por más de doce horas
en un centro hospitalario, la cual deberá ser efectuada en un plazo máximo de 48 horas desde el momento
del primer diagnóstico en el servicio de urgencia o consulta médica. El Asegurado podrá presentar más de
un Evento durante la vigencia de su cobertura en esta póliza.
14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Médicos Razonables
y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o
reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros,
aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
15. Gastos Médicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma
ambulatoria o sin Hospitalización, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
16. Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
17. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por prestaciones de
carácter similar al Gasto que se solicita reembolsar o pagar al prestador, en la localidad donde éstas son
efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar además: (a) que sean
las prestaciones que son suministradas en todos los establecimientos para el tratamiento de la enfermedad y
que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (b) la característica y nivel de los
tratamientos otorgados; y (c) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la
determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará
como referencia el Arancel del Prestador, en primer término, y los valores sugeridos por las asociaciones
gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando, en segundo término.
18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos que son susceptibles de ser
reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en estas Condiciones
Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos y condiciones
señalados en el Artículo 10° de estas Condiciones Generales.
19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado
por el Ministerio de Salud para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermería las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar
diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Se excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos,
casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas para convalecientes o lugares
usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como
drogas, tabaco y/o alcohol.
en un centro hospitalario, la cual deberá ser efectuada en un plazo máximo de 48 horas desde el momento
del primer diagnóstico en el servicio de urgencia o consulta médica. El Asegurado podrá presentar más de
un Evento durante la vigencia de su cobertura en esta póliza.
14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Médicos Razonables
y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o
reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros,
aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
15. Gastos Médicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma
ambulatoria o sin Hospitalización, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
16. Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
17. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por prestaciones de
carácter similar al Gasto que se solicita reembolsar o pagar al prestador, en la localidad donde éstas son
efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar además: (a) que sean
las prestaciones que son suministradas en todos los establecimientos para el tratamiento de la enfermedad y
que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (b) la característica y nivel de los
tratamientos otorgados; y (c) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la
determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará
como referencia el Arancel del Prestador, en primer término, y los valores sugeridos por las asociaciones
gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando, en segundo término.
18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos que son susceptibles de ser
reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en estas Condiciones
Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos y condiciones
señalados en el Artículo 10° de estas Condiciones Generales.
19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado
por el Ministerio de Salud para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermería las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar
diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Se excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos,
casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas para convalecientes o lugares
usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como
drogas, tabaco y/o alcohol.
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