Preferente
MHPPT15
HOMBRE UNICO PREMIUM 15
Puntuación del plan 7,5
Plan no comercializable
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
Línea PlatinoLínea Platino
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Indisa
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Sin Tope
80%
90%
1,5 UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOMBRE UNICO PREMIUM 15
MHPPT15-
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
Clínica Santa María
Prestadores Regionales en Convenio MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
Bonificación PRESTADORES
DERIVADOS (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
90 UF
Sin Tope
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE (**)
45 UF
3 UF Sin Tope
100%
24 veces AB1100%
100% Sin Tope
Sin Tope
100% (k)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
7,5 UF
7,5 UF
13,5 UF
7,5 UF
Sin Tope
90%
OTRAS PRESTACIONES
2,6 UF
5,4 veces AB1
6,8 veces AB1
7,8 veces AB1
9,0 veces AB1
5,4 veces AB1
5,4 veces AB1
5,4 veces AB1
2,6 UF
Vidaintegra
Clínica Indisa
Vidaintegra55 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA, PEDIÁTRICA Y PSIQUIÁTRICA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA
Y PEDIÁTRICA
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
25% de la Cobertura
Genérica
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA
Cobertura Internacional (n)
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
100%
Vidaintegra
90%
Clínica Santa María, El Portal Centro Clínico
100% Vidaintegra
90%
Clínica Santa María, El Portal Centro Clínico,
Integramédica, Clínica Vespucio
Clínica Indisa
100%
90%
1,8 veces AB1
2,7 UF
1,8 veces AB1
7,8 veces AB1
1,8 UF
2,7 UF
12 UF
190 UF
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( i )
% Tope
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
Línea PlatinoLínea Platino
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Indisa
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Sin Tope
80%
90%
1,5 UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOMBRE UNICO PREMIUM 15
MHPPT15-
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
Clínica Santa María
Prestadores Regionales en Convenio MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
Bonificación PRESTADORES
DERIVADOS (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año ( l )
90 UF
Sin Tope
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE (**)
45 UF
3 UF Sin Tope
100%
24 veces AB1100%
100% Sin Tope
Sin Tope
100% (k)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
7,5 UF
7,5 UF
13,5 UF
7,5 UF
Sin Tope
90%
OTRAS PRESTACIONES
2,6 UF
5,4 veces AB1
6,8 veces AB1
7,8 veces AB1
9,0 veces AB1
5,4 veces AB1
5,4 veces AB1
5,4 veces AB1
2,6 UF
Vidaintegra
Clínica Indisa
Vidaintegra55 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA, PEDIÁTRICA Y PSIQUIÁTRICA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA
Y PEDIÁTRICA
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
25% de la Cobertura
Genérica
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA
Cobertura Internacional (n)
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
100%
Vidaintegra
90%
Clínica Santa María, El Portal Centro Clínico
100% Vidaintegra
90%
Clínica Santa María, El Portal Centro Clínico,
Integramédica, Clínica Vespucio
Clínica Indisa
100%
90%
1,8 veces AB1
2,7 UF
1,8 veces AB1
7,8 veces AB1
1,8 UF
2,7 UF
12 UF
190 UF
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( i )
% Tope