Preferente
R9N1142
REGIONAL NOVENA 42/11
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
lsa pre
Banm6dica PI.AN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUil N. [-----------l
a
-
de
-
de
-se
ha convenido elsiguienle Plan de Salud Compleme{Mrio entre lsapre Banmodica S.A., lrctitucidn
de Salud Pr€visional, regishada baio el c6digo de operacion numero 99, r€pr$entada por su Gerenle Geoeral, don Femando Mathews Cadiz, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una part€, y por la otra el aflhdo(a):
s(a): C6dula de ldentidad N":
iK
*Itt
aI
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.ll)
f
Frl:
Fb
firl,
*.
f
x
\.
Fr
*),
\
J
Domlcilado
que se regh6 por la8 condiciones generales aprobadas por la Supednlendencia de Saludl
La cobedura mlnima del plan de sdud para cada proshcidn, conespondera al mayor vdor entre la coberfura g€n6dca del plan de sdud y la cob€rtufa
> Tope GeneralAnual por genefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn descuenlo en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las notas explicativas se encuenfan en 16
siguientes pagin6 de este Plan de Salud
Banm6dica PI.AN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUil N. [-----------l
a
-
de
-
de
-se
ha convenido elsiguienle Plan de Salud Compleme{Mrio entre lsapre Banmodica S.A., lrctitucidn
de Salud Pr€visional, regishada baio el c6digo de operacion numero 99, r€pr$entada por su Gerenle Geoeral, don Femando Mathews Cadiz, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una part€, y por la otra el aflhdo(a):
s(a): C6dula de ldentidad N":
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Frl:
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firl,
*.
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J
Domlcilado
que se regh6 por la8 condiciones generales aprobadas por la Supednlendencia de Saludl
La cobedura mlnima del plan de sdud para cada proshcidn, conespondera al mayor vdor entre la coberfura g€n6dca del plan de sdud y la cob€rtufa
> Tope GeneralAnual por genefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn descuenlo en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las notas explicativas se encuenfan en 16
siguientes pagin6 de este Plan de Salud
Para c€lcular la
€quivalencia del
Pr€cio En moneda
nacional s0 utilizard
el valor que tenga
la UF el{iltimo
dia d€l m€s en
que se pagaron o
d€bieron pagaBe las
remuneraciones del
coti2ante.
20 a msn$ do 25
25 a msnos de 30
30 a msnos do 35
50 . m€nos do 55
1.00
0.80
0.70
0.70
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0.80
0.s0
1.00
1.00
1.20
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2.10
2.70
320
3.80
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Lm
0.80
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2.00
2.35
3.30
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2.&
2.&
2.15
2.55
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3.20
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4.50
0.60
0.50
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2.10
2.10
3.20
3.80
3.9n
E=:!J 5@
rt=6r'@ m1irrlrlll.
OE ESPERA EN OIAS CORRITIOS EN LOS
IDENTIFICADOS EN LA COAERTU'IA PREFERENTE
(dl.olr.. $. m&reNnb .@..l.bt )
Consulla M6dica 10 dtas
E)dman€s d€ Laboralorlo 4 dtas
lmagenologia zl dtas
Pmc€dimi€fllos Diagn6dicos y TeEp6ulicos 5 dtaB
Interv€nclonss Quinlrglcas Programsdas 9 dias
- Los tiempos s€ cuentan desde el dia sigriisnte, €l dia en que
€l paci€nt€ solicite la prestaci6n.
- En €l caso qu6 un prestador no pueda cumplir con los tiempos
mAximos de esp€ra. el paciente ser6 derivado a otro prestador
por la lsapr€-
a) Las prestacion6 hospitalarl|s son aquellas en que la p€rsona requiere indutitadamente infra€structura hGpitalaria, cuando se presente alguna de hs sbuientes
circunstancias:
La hospitalizacion ha ocunido por indicaci6n escdta, precisa y especifca del mddico lratante del paciente de que se tEte o el presbdor ha lactuEdo la utilizaci6n de,
a lo meflos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 6sb confome el arancel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatoris asociadas a un c6digo de pab€lhn 5 o superior tondran bonificacidn como cob€tura hospitalada.
La cob€rtura hospitahria de lbre elecci6n se otoqar6 de acuerdo a los porcenlajes y topes de bonificaci6n, y monbs mAximos indicados en el plan complemenlario
desalud.
b) La cobertlra preferente se realizare s6b con prcsentaci6n de bono6 con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta prgtsrente hospltalaria comprende s6lo las pr€staciones que indica el plan de salud. La oleda prcferente dependere de si existe dbponibilidad fisica
y tdcnica en el ostablecimiento indicado €n el plan, en caso conlrario, el b€n6fciado debera comunicaEe con la lsapre, qiien deri\rare a un preslador, de ente los
indicados 6n la columna Prcstadores Derivados.
La cobertura hospjhlaria de la ofena preferent€ para dla cama habilacion individual simple se apli:a h6ta elva/orde la habihci6n individual simpl€ con baffo privado
de menor valor del establecimiento hospiblario. En el c€so de uso de una hatitacidn de mayor \ralor tendrd como bonifrcacidn maxima la antedor y cualquier difurencia
por el uso de una habilacidn superior a la indicada, ser6 de cargo del beneficiado.
Los Honorarios l4ddicos Quirurgicos de la oferta pfeferente, 3er6n sin tope, s6lo con m€dicos slafi del $tablocimiento, en convonio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonifcare de acuerdo a 106 top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
M€dico Slaff es el medico que lien€ relaci6n conttaclual vigente con el pregtador de la Ofeda PrefeBntd y se acoge al Alancsl M$ico paclado entrc dicho prcstador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta preferente refeddas a Clinica Santa Lrarla son s6lo |as qu€ se otorgan en Avda. Santa Maria 0500, provkl6ncia.
c) En caso de urgencia hospitalada con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener ec€so a la cobertura preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgirse al prestador indicado en b aobertura preferente, se debere acudh a dahuier seryicio de ueencia y dar avbo a la
lsapre, peEonalmente o por medio de familiar u otro, denbo de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumpl€ un dia s6ba-do, do;ingo o festjvo,
se pronogane dido plazo al dla hdbil siluiente.
Para obtener la Cobertura de la Oerta Prefer8nte del Plan, ademes de aviso en el plazo antes referido, el beneficia.io debe ingresar efoctivamente al prestador prele.
rente y en €l lipo d€ habitaci6n q0e indica d cuado de benEficios de la oferta preferente, fecha a contar d€ la cual tendra acqtso a esta cobefura. Tanio el beneficiario
cotno h lsapre €st6n hcultados para disponerel traslado del paciente hospitalizado al prestador prg 6rsnte cuando su eslado de salud lo pomita. En todo caso, la
cobertura en un prestador aj€no a la oferta prefer€nte sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de tr6lado.
d) Se procedere a b bonificaci6n de bs itedlcamenlog y t{ateriales Cllnicos s6lo en p|eslaciones que requi€ran hcpitalizacion y en las prestaciones asociadas a
Cirugias Ambulatodas (c6di9o de pabelldn 5 o sup€rior). Esta cobertura se aplica por er€nto/benefciario, se entiende lor evenbhLnefciaio una misma hospitaliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es eslablecimiento asistencjal seguido de hospitalizaci6n domiciliada o viceversa. Excluye drogas antineopbsicas
para el batamiento del cence( las cuales se bonificaran en sus porcentajes y topes egpeclficos del cuadro de b€neficios del plan complemenhdo ie salud. Asimisnro,
se excluye la bonificaci6n de medicamentos y materiabs cllnicos para diagn6€li@6 o tratamientos ambulatodos.
e) Pl"staciones con cob€rtura Reducida indicadas en elplan, s6lo con cobedura libre elecci6n en Prsstaciones Hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugla Refnctiva,
Cingla de Presbicia y Cirugla Badefica ode Obesidad.
La cobertura reducida de las prerlaciones hospitaladG de Pshuiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugla Badatdca o de Obesidad, ser6 la d€ mayor valor eni.e el25%de
la cobertura del pbn de salud para h prestaci6n gsndrica corespondiente y la cobertura financiera mlnima qu€ esbblece el Arancel Fonasa inodalidad libre eleccidn.
La cobertura reducida de 16 pl€slacjones hospilaladas de Cirugia R€lractiva, serl la de mayor valor enlre el50%de la cobertura delplan de salud para la prestacidn
gen6dca conespondiente y la cobedura fnanciera minima que establece elA.ancel Fonasa modalidad libre elecci6n.
t La cobertura de consulta de ueenda dge sdlo en alenciones otorgadas en servicios de urgencia en horado hebil e inhabil.
g) El tope se aplica por cido de quimioterapia e incluye sdlo dlogas antinegplfuicas para el batamiento del cancsr. Se entiende por ciclo de quimioterapia el p€rlodo
de tiempo que comprende el nimero de dias empleados en la secuencia de u0 deterninado lratamiento antineoplasico.
h) Esta bonificacidn regir6 sdlo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera s€r solicitado por ol mddico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloria medica de la lsapre.
i) Correspondera b bonifcacidn de los narco6 y cristal$ dpticos sdlo con la presenlacidn de la Bceta m&ica respectiva. Los anteojos para pfesbicia no requieron
de receta mddica para los nayores de 40 anos.
j) En el caso de los auditono3, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 anos de acuerdo al aranc€|.
k) Los medicamentos asociados al tntanlento do orclerosls rniltiple remitente recurente, s6lo tendren bonifcaci6n de libte elecciOn, confome al arancel Fonasa
modalidad libr€ eleccidn y la coberlura se otoeara s6b contra presentacidn de programa m6dico.
D Los montos miximos por usuado/afio son [nicos y compr€nden las bonificaciones d€ las prostaciones, de que se tate, por lib|€ elecci6n y por la ot€rta preferenb.
El valor indicado lige para cada benefrciario por aio de vigencia de beneficios. La bonifrcaci6n corcsponde a la diferencia entre el p.ecio d€ la prestacion menos
ol copago del afliado. Cu€ndo la suma de l8s bonifcacionG en un afio sea sopedor al monb marimo anual, se otorgara la cobertura mlnima que establecE la ley,
determinandose d€ esta foma €l nuevo copago del afiliado,
El tope gonercl anual por b6neficiarb es unico y comprende todas |as bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanlo por libre eleccidn y por oferla preferente, en el
pedodo anual de vigoncia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgare b cobertura mlnima que establece la ley.
m) Cuando se conigura una insufici€ncia do alguno d€ los prcstadores indicados en la ohrta pref€rente, es d€cir que se encuenba inposibilibdo de realizar alguna d€
las prestaciones que fornan parte de la oterb prctere0te, el benefciario o familiar debere sofcilar a la lsapre la dedvaci6n a algtin prestador indicado en la iolumna
Prostadorcs Derivados. La solicitud de derivaci6n podre realizars€ en cualquier suoJrsal de la lsap.e. La cobeiu.a y tope de bonificaci6n s6ra b expresada en la
oferta preferente para h prestaci6n de que se Irate.
n) La cobertuaa mlnima del plan de salud para cada preslacidn no podr6 ser infedor al 25% de Ia cobedura del plan para la prestacion genddca conespondiente y
sera siempre la que resulte mayor entre 6sta y la cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el €v€nto, que la coberfura estituhda resuftare inferior a 6
cobertura Fonasa antes indicada, la lsapre otorgar6 6sta tllima de acuerdo al articulo n" 1 90 de DFL n"'1 , 2005 Salud.
| 6 ::r t) '- c t! r rr (1r {r 4:t i{ a
€quivalencia del
Pr€cio En moneda
nacional s0 utilizard
el valor que tenga
la UF el{iltimo
dia d€l m€s en
que se pagaron o
d€bieron pagaBe las
remuneraciones del
coti2ante.
20 a msn$ do 25
25 a msnos de 30
30 a msnos do 35
50 . m€nos do 55
1.00
0.80
0.70
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1.20
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1.60
2.10
2.70
320
3.80
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Lm
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.&
2.&
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
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0.60
0.50
0.50
0.50
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1.50
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1.75
1.80
1.85
2.10
2.10
3.20
3.80
3.9n
E=:!J 5@
rt=6r'@ m1irrlrlll.
OE ESPERA EN OIAS CORRITIOS EN LOS
IDENTIFICADOS EN LA COAERTU'IA PREFERENTE
(dl.olr.. $. m&reNnb .@..l.bt )
Consulla M6dica 10 dtas
E)dman€s d€ Laboralorlo 4 dtas
lmagenologia zl dtas
Pmc€dimi€fllos Diagn6dicos y TeEp6ulicos 5 dtaB
Interv€nclonss Quinlrglcas Programsdas 9 dias
- Los tiempos s€ cuentan desde el dia sigriisnte, €l dia en que
€l paci€nt€ solicite la prestaci6n.
- En €l caso qu6 un prestador no pueda cumplir con los tiempos
mAximos de esp€ra. el paciente ser6 derivado a otro prestador
por la lsapr€-
a) Las prestacion6 hospitalarl|s son aquellas en que la p€rsona requiere indutitadamente infra€structura hGpitalaria, cuando se presente alguna de hs sbuientes
circunstancias:
La hospitalizacion ha ocunido por indicaci6n escdta, precisa y especifca del mddico lratante del paciente de que se tEte o el presbdor ha lactuEdo la utilizaci6n de,
a lo meflos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 6sb confome el arancel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatoris asociadas a un c6digo de pab€lhn 5 o superior tondran bonificacidn como cob€tura hospitalada.
La cob€rtura hospitahria de lbre elecci6n se otoqar6 de acuerdo a los porcenlajes y topes de bonificaci6n, y monbs mAximos indicados en el plan complemenlario
desalud.
b) La cobertlra preferente se realizare s6b con prcsentaci6n de bono6 con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta prgtsrente hospltalaria comprende s6lo las pr€staciones que indica el plan de salud. La oleda prcferente dependere de si existe dbponibilidad fisica
y tdcnica en el ostablecimiento indicado €n el plan, en caso conlrario, el b€n6fciado debera comunicaEe con la lsapre, qiien deri\rare a un preslador, de ente los
indicados 6n la columna Prcstadores Derivados.
La cobertura hospjhlaria de la ofena preferent€ para dla cama habilacion individual simple se apli:a h6ta elva/orde la habihci6n individual simpl€ con baffo privado
de menor valor del establecimiento hospiblario. En el c€so de uso de una hatitacidn de mayor \ralor tendrd como bonifrcacidn maxima la antedor y cualquier difurencia
por el uso de una habilacidn superior a la indicada, ser6 de cargo del beneficiado.
Los Honorarios l4ddicos Quirurgicos de la oferta pfeferente, 3er6n sin tope, s6lo con m€dicos slafi del $tablocimiento, en convonio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonifcare de acuerdo a 106 top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
M€dico Slaff es el medico que lien€ relaci6n conttaclual vigente con el pregtador de la Ofeda PrefeBntd y se acoge al Alancsl M$ico paclado entrc dicho prcstador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta preferente refeddas a Clinica Santa Lrarla son s6lo |as qu€ se otorgan en Avda. Santa Maria 0500, provkl6ncia.
c) En caso de urgencia hospitalada con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener ec€so a la cobertura preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgirse al prestador indicado en b aobertura preferente, se debere acudh a dahuier seryicio de ueencia y dar avbo a la
lsapre, peEonalmente o por medio de familiar u otro, denbo de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumpl€ un dia s6ba-do, do;ingo o festjvo,
se pronogane dido plazo al dla hdbil siluiente.
Para obtener la Cobertura de la Oerta Prefer8nte del Plan, ademes de aviso en el plazo antes referido, el beneficia.io debe ingresar efoctivamente al prestador prele.
rente y en €l lipo d€ habitaci6n q0e indica d cuado de benEficios de la oferta preferente, fecha a contar d€ la cual tendra acqtso a esta cobefura. Tanio el beneficiario
cotno h lsapre €st6n hcultados para disponerel traslado del paciente hospitalizado al prestador prg 6rsnte cuando su eslado de salud lo pomita. En todo caso, la
cobertura en un prestador aj€no a la oferta prefer€nte sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de tr6lado.
d) Se procedere a b bonificaci6n de bs itedlcamenlog y t{ateriales Cllnicos s6lo en p|eslaciones que requi€ran hcpitalizacion y en las prestaciones asociadas a
Cirugias Ambulatodas (c6di9o de pabelldn 5 o sup€rior). Esta cobertura se aplica por er€nto/benefciario, se entiende lor evenbhLnefciaio una misma hospitaliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es eslablecimiento asistencjal seguido de hospitalizaci6n domiciliada o viceversa. Excluye drogas antineopbsicas
para el batamiento del cence( las cuales se bonificaran en sus porcentajes y topes egpeclficos del cuadro de b€neficios del plan complemenhdo ie salud. Asimisnro,
se excluye la bonificaci6n de medicamentos y materiabs cllnicos para diagn6€li@6 o tratamientos ambulatodos.
e) Pl"staciones con cob€rtura Reducida indicadas en elplan, s6lo con cobedura libre elecci6n en Prsstaciones Hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugla Refnctiva,
Cingla de Presbicia y Cirugla Badefica ode Obesidad.
La cobertura reducida de las prerlaciones hospitaladG de Pshuiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugla Badatdca o de Obesidad, ser6 la d€ mayor valor eni.e el25%de
la cobertura del pbn de salud para h prestaci6n gsndrica corespondiente y la cobertura financiera mlnima qu€ esbblece el Arancel Fonasa inodalidad libre eleccidn.
La cobertura reducida de 16 pl€slacjones hospilaladas de Cirugia R€lractiva, serl la de mayor valor enlre el50%de la cobertura delplan de salud para la prestacidn
gen6dca conespondiente y la cobedura fnanciera minima que establece elA.ancel Fonasa modalidad libre elecci6n.
t La cobertura de consulta de ueenda dge sdlo en alenciones otorgadas en servicios de urgencia en horado hebil e inhabil.
g) El tope se aplica por cido de quimioterapia e incluye sdlo dlogas antinegplfuicas para el batamiento del cancsr. Se entiende por ciclo de quimioterapia el p€rlodo
de tiempo que comprende el nimero de dias empleados en la secuencia de u0 deterninado lratamiento antineoplasico.
h) Esta bonificacidn regir6 sdlo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera s€r solicitado por ol mddico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloria medica de la lsapre.
i) Correspondera b bonifcacidn de los narco6 y cristal$ dpticos sdlo con la presenlacidn de la Bceta m&ica respectiva. Los anteojos para pfesbicia no requieron
de receta mddica para los nayores de 40 anos.
j) En el caso de los auditono3, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 anos de acuerdo al aranc€|.
k) Los medicamentos asociados al tntanlento do orclerosls rniltiple remitente recurente, s6lo tendren bonifcaci6n de libte elecciOn, confome al arancel Fonasa
modalidad libr€ eleccidn y la coberlura se otoeara s6b contra presentacidn de programa m6dico.
D Los montos miximos por usuado/afio son [nicos y compr€nden las bonificaciones d€ las prostaciones, de que se tate, por lib|€ elecci6n y por la ot€rta preferenb.
El valor indicado lige para cada benefrciario por aio de vigencia de beneficios. La bonifrcaci6n corcsponde a la diferencia entre el p.ecio d€ la prestacion menos
ol copago del afliado. Cu€ndo la suma de l8s bonifcacionG en un afio sea sopedor al monb marimo anual, se otorgara la cobertura mlnima que establecE la ley,
determinandose d€ esta foma €l nuevo copago del afiliado,
El tope gonercl anual por b6neficiarb es unico y comprende todas |as bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanlo por libre eleccidn y por oferla preferente, en el
pedodo anual de vigoncia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgare b cobertura mlnima que establece la ley.
m) Cuando se conigura una insufici€ncia do alguno d€ los prcstadores indicados en la ohrta pref€rente, es d€cir que se encuenba inposibilibdo de realizar alguna d€
las prestaciones que fornan parte de la oterb prctere0te, el benefciario o familiar debere sofcilar a la lsapre la dedvaci6n a algtin prestador indicado en la iolumna
Prostadorcs Derivados. La solicitud de derivaci6n podre realizars€ en cualquier suoJrsal de la lsap.e. La cobeiu.a y tope de bonificaci6n s6ra b expresada en la
oferta preferente para h prestaci6n de que se Irate.
n) La cobertuaa mlnima del plan de salud para cada preslacidn no podr6 ser infedor al 25% de Ia cobedura del plan para la prestacion genddca conespondiente y
sera siempre la que resulte mayor entre 6sta y la cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el €v€nto, que la coberfura estituhda resuftare inferior a 6
cobertura Fonasa antes indicada, la lsapre otorgar6 6sta tllima de acuerdo al articulo n" 1 90 de DFL n"'1 , 2005 Salud.
| 6 ::r t) '- c t! r rr (1r {r 4:t i{ a
o) La atrnci6n dontNl procedera s6b r€sp€cto de squelhs atenciones que se otoqusn a tav€s de c€nlrcs o profGional$ en convenio con la bapre. Este beneficio
rige por medio de descuentos aordados enfe la bapre y dl$06 centos o profuEiomles en coovenio.
p) La Isaple ob{ad cobedura inbmacional de aarcrdo a h6 sigui€nbs critedcl
El afliado y lo8 bonefciarbg delcontato bnddn derecho a bonificaci6n por la prestaciones otorgadG en elexttanjero. La cobgdun Intomaclonal an$ulatoria y
hGpitalizada se rige por los porc€ntajes de bonificacjon, topes y monbs mdximos usuario/af,o indk*os en la columna Ubre Eleccion del Plan de Salud. Los iterE
que no tengan top€s expresados en ella, bndrAn un bpe de bonificaci6n de un g0% dolalancoldg Cllnica Santa il la, con un @ en medicamentos y mal€dahs
clinicos de 300 UF por svento, Para requedr e8ta cob€rtura, el afiliado debere abneFe a lo indicado en el anhub 10 lel€ b) de las Condiciones Generales del
Contlalo de Salud. La bonificaci6n coregpondi€nb se pagar6 en moneda nacionalalcambb oicialvigente de la mooeda con que s€ elec,tu6 el pago, el ilti.no dia del
me3 ant€dor a la hcha dE la prcstaci6n. Con todo, el b€neficiario debere tpquedr el Eembolso de 18 prestaciones mddica pregentando 106 documentos originabs
legalizados t aducidos al espaiol, que ident'fiquen y detall€n 16 preslaciones medicas y su valor cuya bonific€ci6n se solicita y dento del phzo de lm dias conhdG
d€gde Ia techa de facluracidn, tanscurito dicho pko la lsapre no estara oblgada a obear benefcio alguno.
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncelo catehpo !,/alodzado de prcstacbnes se.eajudare elpdmero d6Abritdg cada afto h6b en un 100% de la vadacitn oxp€rimentada por 6l Indice de Precios
del Consumitor (lPC) ente el 'lo d€ En€ro y 31 ds DiciembrE delafro antedor, con un mininn de1%d6la r€f€rida variacitn. Para elcaso que dGapar€zca o re€mplace
dicho Indice, se sust'tuire por elque la autoddad compebnte disponga en lugar de aqu€|.
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencia y Tra3lado: Incoeorad6 en letras c) y h) d6 las Notas Explicativd del plan de salud, precedentes.
Tdrmlno o lIodlf,cacl6n dsl Convenlo: El t6mino del conwnio enfe la lsapre y alguno de los Festadores pr€l€ronbs o olalquier modificaci& qu€ 69tos le intoduz-
can no afec{ara h oferb Uef€renb con dido F€shdor, hasta la anualidad que conesponda al cotizante.
T5mino de la Erbtencla Lsgal del Prestador u Obo3: Si durante la ligencia de este phn terminGe h exbtencia legal de dguno o algunos de bs prBtadores prefe
rentesoeXperimenta|purp€didatob|oparialypemanentedesuinfrae9tuct|,|raounapara|izaci6npermanentedesUsactividad€s,b|sap(ecomuni(;a'.pore6c|to
dicho €venb a cada uno de lo8 cotizanh8, iunto con la o las aftemativas de planes que dbpon€ para €llos, o el o los nuovos pr€sladocs prefercntes, si prcc€diele.
odncacl6n de Contato: En caso de qu€ €l Afliado modi6que su dombilb aqeditando de que dicho cantio difrculta significativamente el acce6o de lo3 b€neficiarios
al preEtado. individualizado en el dan, o si $e produce una falta d€ otoqamienb ds h alencidn de salud al colizante o berEfciado que se ha c€flido a los procedimien-
tos d6 acc€€o y dsrivacitn defnidos, la lsapre dobcre oiecd un nuevo plan si 6ste es requeddo por el afiliado fundamen6ndGe en algunas de €sh circunslancias.
DidE ofe a debera contemplar, corno mlnimo, un plan de salud enf6lG €n comercializaci6n, que br{a el precio que mas s€ ajugte al monlo de la cotizaci6n legalque
coresponda a la remumraci6n del ailiado al momento d€ modificarse el contrato.
Segunda Opini6n Ldica: Esta se pod6 obtener con otro prpf€sbml del mismo prestador p.ehnte, un prof6ional de ofo presbdor prelerente y, si no hubi€ra un
prestador prefuEnte dblinto, con un pfofe3ftmal del o l@ pr€sladores dedyados.
NOR]IAS DE BONIFICACIoN
Odon il6dica: Toda prcsbci6n ambulatoda, excepb la consufta m€dica y 106 anteojos para prcsbiia para malores de 40 afl06, requedre bnto para obtengr e{ I€eor-
bolso como la oden de atencidn, acompanar h indicaci6n rn€dica que lo origin6 con su corcspo{dienh diagndslico o hitst6b diagnostico.
La cobortura del plan se detqmina sobre elvalor fachrra o boleh, aplicando el porc€ntaie o el topo de bonificaci6n, cuando coresponda. Los lopes de bonificacidn se
expr€san en UF o €n wc€s aranc€I. Los topes en UF indicadc en las cdumnas Top€s d€ Bonlficaci6n y irontos M,ximos buado/Aio, se calcular6n de ac{redo al
valor que tenga la UF el [ftimo dla del rnes antedor a la fecha de la prc9taci6n al igual que para el cebub de la cotizaci6n.
Este Plan d6 Salud so fima on dos elemplare3, quedando uno €n poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls?tpr"<! l1 .1 )r r)r 6 d r < .r
rige por medio de descuentos aordados enfe la bapre y dl$06 centos o profuEiomles en coovenio.
p) La Isaple ob{ad cobedura inbmacional de aarcrdo a h6 sigui€nbs critedcl
El afliado y lo8 bonefciarbg delcontato bnddn derecho a bonificaci6n por la prestaciones otorgadG en elexttanjero. La cobgdun Intomaclonal an$ulatoria y
hGpitalizada se rige por los porc€ntajes de bonificacjon, topes y monbs mdximos usuario/af,o indk*os en la columna Ubre Eleccion del Plan de Salud. Los iterE
que no tengan top€s expresados en ella, bndrAn un bpe de bonificaci6n de un g0% dolalancoldg Cllnica Santa il la, con un @ en medicamentos y mal€dahs
clinicos de 300 UF por svento, Para requedr e8ta cob€rtura, el afiliado debere abneFe a lo indicado en el anhub 10 lel€ b) de las Condiciones Generales del
Contlalo de Salud. La bonificaci6n coregpondi€nb se pagar6 en moneda nacionalalcambb oicialvigente de la mooeda con que s€ elec,tu6 el pago, el ilti.no dia del
me3 ant€dor a la hcha dE la prcstaci6n. Con todo, el b€neficiario debere tpquedr el Eembolso de 18 prestaciones mddica pregentando 106 documentos originabs
legalizados t aducidos al espaiol, que ident'fiquen y detall€n 16 preslaciones medicas y su valor cuya bonific€ci6n se solicita y dento del phzo de lm dias conhdG
d€gde Ia techa de facluracidn, tanscurito dicho pko la lsapre no estara oblgada a obear benefcio alguno.
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncelo catehpo !,/alodzado de prcstacbnes se.eajudare elpdmero d6Abritdg cada afto h6b en un 100% de la vadacitn oxp€rimentada por 6l Indice de Precios
del Consumitor (lPC) ente el 'lo d€ En€ro y 31 ds DiciembrE delafro antedor, con un mininn de1%d6la r€f€rida variacitn. Para elcaso que dGapar€zca o re€mplace
dicho Indice, se sust'tuire por elque la autoddad compebnte disponga en lugar de aqu€|.
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencia y Tra3lado: Incoeorad6 en letras c) y h) d6 las Notas Explicativd del plan de salud, precedentes.
Tdrmlno o lIodlf,cacl6n dsl Convenlo: El t6mino del conwnio enfe la lsapre y alguno de los Festadores pr€l€ronbs o olalquier modificaci& qu€ 69tos le intoduz-
can no afec{ara h oferb Uef€renb con dido F€shdor, hasta la anualidad que conesponda al cotizante.
T5mino de la Erbtencla Lsgal del Prestador u Obo3: Si durante la ligencia de este phn terminGe h exbtencia legal de dguno o algunos de bs prBtadores prefe
rentesoeXperimenta|purp€didatob|oparialypemanentedesuinfrae9tuct|,|raounapara|izaci6npermanentedesUsactividad€s,b|sap(ecomuni(;a'.pore6c|to
dicho €venb a cada uno de lo8 cotizanh8, iunto con la o las aftemativas de planes que dbpon€ para €llos, o el o los nuovos pr€sladocs prefercntes, si prcc€diele.
odncacl6n de Contato: En caso de qu€ €l Afliado modi6que su dombilb aqeditando de que dicho cantio difrculta significativamente el acce6o de lo3 b€neficiarios
al preEtado. individualizado en el dan, o si $e produce una falta d€ otoqamienb ds h alencidn de salud al colizante o berEfciado que se ha c€flido a los procedimien-
tos d6 acc€€o y dsrivacitn defnidos, la lsapre dobcre oiecd un nuevo plan si 6ste es requeddo por el afiliado fundamen6ndGe en algunas de €sh circunslancias.
DidE ofe a debera contemplar, corno mlnimo, un plan de salud enf6lG €n comercializaci6n, que br{a el precio que mas s€ ajugte al monlo de la cotizaci6n legalque
coresponda a la remumraci6n del ailiado al momento d€ modificarse el contrato.
Segunda Opini6n Ldica: Esta se pod6 obtener con otro prpf€sbml del mismo prestador p.ehnte, un prof6ional de ofo presbdor prelerente y, si no hubi€ra un
prestador prefuEnte dblinto, con un pfofe3ftmal del o l@ pr€sladores dedyados.
NOR]IAS DE BONIFICACIoN
Odon il6dica: Toda prcsbci6n ambulatoda, excepb la consufta m€dica y 106 anteojos para prcsbiia para malores de 40 afl06, requedre bnto para obtengr e{ I€eor-
bolso como la oden de atencidn, acompanar h indicaci6n rn€dica que lo origin6 con su corcspo{dienh diagndslico o hitst6b diagnostico.
La cobortura del plan se detqmina sobre elvalor fachrra o boleh, aplicando el porc€ntaie o el topo de bonificaci6n, cuando coresponda. Los lopes de bonificacidn se
expr€san en UF o €n wc€s aranc€I. Los topes en UF indicadc en las cdumnas Top€s d€ Bonlficaci6n y irontos M,ximos buado/Aio, se calcular6n de ac{redo al
valor que tenga la UF el [ftimo dla del rnes antedor a la fecha de la prc9taci6n al igual que para el cebub de la cotizaci6n.
Este Plan d6 Salud so fima on dos elemplare3, quedando uno €n poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
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(Plm :R!rNl142 REGIONAL NOVENA 42lrl)SELECCION DE PRESTACTONf,S VAIOruZADAS
vtrrld 0l aJ..lo-tll
PNESTACIONES HOSPITAT,ARIAS
PARTONOT AL
D€rEcho d! Prbell6n 5
Hoio.[ic Mddicot
Hodnio! Md6a
Ar@ii[ lmedi|t. Rsidn N-ido
IARno ?('I CES RXA
|)G'ed}o de P!b.ll6s 7
HdffiidMEdi6
HooEio! l't t'on,
At€noiod ln|.did! R..i6tr Nlcido
APENDIC]SIOi,IIA
D.r€cho d. P.bello' 7
Honorai@ Madico!
crolfclltTDcroMta Pot vlDloIlPABoGtxlPlA
D.rcdo de Pabclrln l0
uoosldd r'i&icoi
xtrtTttDrc.llonl|a r1oral,
Der.clo dG Prb.Uor E
Honondos M6diq
AMIGDALDCIOMIA
Ds€ds {i. PetFlld 5
Horlor.rioa rdadicot
CIf,UGIA CANDTACA DI @iIIIIIJIDAI' MAYOI
D6eho & PrbclL6n 14
H@duioi Madicor
f,xTtlfactoN DI 'fln&tl vro (lur8ft ll{clrtltco Y Di g|lor$la
D.l€cho d. P35€l6o 12
Hd'lEidMddi.ot
DTAS CAMA
Mcdioin
sd! Cura
n u.rl Ad,lto
I U.T-L P.dirrla
U.T.l. N.odlrolo{it
MEDrcAMll{aOc (r)
AD.rdice.|mh
Holpitrlitlci6o Pc Ndnooie
ttarEBralJa cl,rmclos o)
Aoadiectoml.
Hoiritdiaidil Por ll€ld@ia
PR.ESTA.CIONES AMBUI"ATORHS
coNst Ll]{8 lllDlcalt
Con&rlt M6diE Elelirt o Utsdci!
co@ftr Prhuiirio (A)
EXAMENES Y PIOCII'IM|ENT'OS
Sshdio Uddo! sds'rio.ot
P6fil Bioq{dmico
OriMC@pLtr
D.trlirodotrL O.€r
Citodiasntuti@ Cdrie
E3tudrD Hiltopdoldfico Cdd.nt6
ExplorN.i6o vit€qrltiEl
EL.no.rdilsmt D. R!9os
Ecardiogmr Dt"oLr
(E)
tE)
(E)
(E)
llBRD ELEC1CION
%IOMTICACION ToPE S
lE) 100 193.859
(E) 100 532.163
(E) 100 111.381
(E) 100 54.003
100 1a.320
coNvENl(x (E)
ToPI S ooPAGIO
Sin ToPe
Stn lop€
Sln rop€
s1n Tope
sin Tope
S1n Tope
Sln Tope
Sln lop€
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1,17.381
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213.127
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638.582
1.157.337
3A1.194
1.01?.430
136.8!9
310.993
1.254.610
3.554.?40
958.041
1.736.021
229, OO3
9X.142
392 ,511
392.511
392 - 517
%EONIr|C
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IMAGIIIOIOCTA
R.dioa!tu d. Tad
l,'LtnorF.fi. Bildor.l
Rrdioorfr Br.zo, Codo. Mda! o Sidilr'
Tdos'ffa Arhl Co6Ddii'.d. 'L C.r.h@
Eccdooor[ti Abdo(aird
Ecotonorr.tr. Gid.col6ri€
Ej@i!i6 R.lpirdorio6 (A)
R6.rn c.ci6n llotiz (A)
C"tod@&no.corl. (I'cluy! P.hcll,6n 3)
H.drodi i.n Cd Inlur|oi llcluidos
Rodi|ld!, Bota l,ssr o Coru ile Y..o
100 2.399.0A2
100 2,399.042
1.177 .13t
1.117.731,
L5.257
t5.267
2.755
5.581
5.223
2.791
1.6?5
3?.158
5.989
9.388
4.957
5.512
47 .531
4r.463
4 ?.53,1
19.84 4
15.424
16,174
6.?03
41 ,AO2
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2.2\A
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BO
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(A) tt6L.i6o 3!j.t .l 3i8nri.dr. toF e!.1 : CoDlt biqui.rio :
(B)Bllot d. sEdi@olo t Et .i.l. $.t .6io d. &6do t
Mrrairl6 @rlh..d&,ktr |!ELu loF or.l &:
3J tt Ei.dd.R.*ttio.L 7,i |,f,
(C) RajurEbiliLd rr Vdc dldpbdG o .t oiilL tu@ C.lold...l0l/O6l2ol t je ToF 6 t F e Fjut nd Eg'ii lo.p&m6.1@tdo d. do4
rdt Fa'e.:lm€l&r.d!.n 6AD.il, $snn b dD*i66.1coohto &.lud.
iEl Et@i6o.ioq.Ll 6BiorI.h$.
vtrrld 0l aJ..lo-tll
PNESTACIONES HOSPITAT,ARIAS
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At€noiod ln|.did! R..i6tr Nlcido
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Honorai@ Madico!
crolfclltTDcroMta Pot vlDloIlPABoGtxlPlA
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Der.clo dG Prb.Uor E
Honondos M6diq
AMIGDALDCIOMIA
Ds€ds {i. PetFlld 5
Horlor.rioa rdadicot
CIf,UGIA CANDTACA DI @iIIIIIJIDAI' MAYOI
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I U.T-L P.dirrla
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MEDrcAMll{aOc (r)
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ttarEBralJa cl,rmclos o)
Aoadiectoml.
Hoiritdiaidil Por ll€ld@ia
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Ecardiogmr Dt"oLr
(E)
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llBRD ELEC1CION
%IOMTICACION ToPE S
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(E) 100 532.163
(E) 100 111.381
(E) 100 54.003
100 1a.320
coNvENl(x (E)
ToPI S ooPAGIO
Sin ToPe
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R.dioa!tu d. Tad
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Rrdioorfr Br.zo, Codo. Mda! o Sidilr'
Tdos'ffa Arhl Co6Ddii'.d. 'L C.r.h@
Eccdooor[ti Abdo(aird
Ecotonorr.tr. Gid.col6ri€
Ej@i!i6 R.lpirdorio6 (A)
R6.rn c.ci6n llotiz (A)
C"tod@&no.corl. (I'cluy! P.hcll,6n 3)
H.drodi i.n Cd Inlur|oi llcluidos
Rodi|ld!, Bota l,ssr o Coru ile Y..o
100 2.399.0A2
100 2,399.042
1.177 .13t
1.117.731,
L5.257
t5.267
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4 ?.53,1
19.84 4
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(B)Bllot d. sEdi@olo t Et .i.l. $.t .6io d. &6do t
Mrrairl6 @rlh..d&,ktr |!ELu loF or.l &:
3J tt Ei.dd.R.*ttio.L 7,i |,f,
(C) RajurEbiliLd rr Vdc dldpbdG o .t oiilL tu@ C.lold...l0l/O6l2ol t je ToF 6 t F e Fjut nd Eg'ii lo.p&m6.1@tdo d. do4
rdt Fa'e.:lm€l&r.d!.n 6AD.il, $snn b dD*i66.1coohto &.lud.
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