Preferente
RAU1142
TOTAL ORO REGIONAL 42/11
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N'
En-a-de.de'sehaconvenidoe|siguienteP|andesaludcomp|ementadoentrelsapreBanm6dicas.A',|mtitucidn
de salud Prelisional, registada bajo el codigo de operacltr-numerc 99, represenhdipor su Gerente Genent, ion remanao llad"irs cloi.l nrt n" e.zzr.oor-x,
ambos con domicilio en Sanliago, Ar€nida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las condes, por una part6, y por la ot|a el afiliad4a)i
s(a): &dula de ldentidad N":
Domicilado en:
que se regird por las condiciones general€s aprobadas por la Supednbndencia de Saludi
La cob€rtura minima dd plan de salud para cada Feslai6n, coresponder6 al mayor yalor qrtre la cob€ftim genoric€ del plan de s€lud y la cobefun mlnima Fonasa (n)
,l
t
rrll
8K
tn
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AY
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|.L
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rv
rt
lX
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qh
rl
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lrll
lrlrlr
_____rt_1
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn descuento en Centros en coflvenio mn la lsapre (o)
> Coberlura Intemacional (p)
Las notas explicativs se encuenlran en las
siguientes peginas de esle Plan de Salud
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N'
En-a-de.de'sehaconvenidoe|siguienteP|andesaludcomp|ementadoentrelsapreBanm6dicas.A',|mtitucidn
de salud Prelisional, registada bajo el codigo de operacltr-numerc 99, represenhdipor su Gerente Genent, ion remanao llad"irs cloi.l nrt n" e.zzr.oor-x,
ambos con domicilio en Sanliago, Ar€nida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las condes, por una part6, y por la ot|a el afiliad4a)i
s(a): &dula de ldentidad N":
Domicilado en:
que se regird por las condiciones general€s aprobadas por la Supednbndencia de Saludi
La cob€rtura minima dd plan de salud para cada Feslai6n, coresponder6 al mayor yalor qrtre la cob€ftim genoric€ del plan de s€lud y la cobefun mlnima Fonasa (n)
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn descuento en Centros en coflvenio mn la lsapre (o)
> Coberlura Intemacional (p)
Las notas explicativs se encuenlran en las
siguientes peginas de esle Plan de Salud
Pa€ calcular la
equival6ncia del
Precio en moneda
nacional se utilizara
6lvslor que tenga
la UF eliiltimo
dia del mes en
que se paga@n o
debieron pagaBe las
remUneracion€s d€l
cotizante.
m 6 mnos de 25
50 a msnos do 55
LE0
0.80
070
0.70
0.70
2.00
235
3.3n
3.30
2.4
2.10
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
450
HT ffiHr
@_tuq@
XIIIOS OE ESPERA EN
IDENTIFICAOOS EN LA,ENIIFICAOOS EN LA COEERTUFiA
(tr'.nrd. $. madiem€nt E@!6j!bt.)
N" DIAS
Consulta rvodica j0 dias
Ex6menss de l-aboratorb ,t dias
lmagenologia 4 dt.s
Prcc6dimienlos Diagnosticos y Terap6uticos S dtas
9
-.Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en qu€
€l paciente solicit€ la prestaci6n.
- En €l c€so que un prostador no pueda cumplir con los ti€mpos
m6ximos d€ e6pera, el paciente s6re derivado a olro prestad;r
por la lsapre-
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infia€struclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
ckcunstanciasl
La hospilalizacidn ha oc!fiido por indicacidn escdta, pJecisa y especifica del mddico tratante del paci€nte de que se fate o el prestador ha facturado la utilizei6n de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea eltipo de 6ste @nfome elarancelvhente en la lsaDre.
Las ciruglas ambulato.ias asociadas a un c6digo de pabelldn 5 o supedor tend-rdn bonificacidn como cob€rtura hospitalada.
La cobedura hospilalaria de libre eleccidn se otorgara de acuerdo a los porcentaj€s y topes de bonific€ci6n, y montos maximct indicados en elplan complemenbdo
de salud.
b) La cobertura preferente se realizard s6lo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta prefer€nte hGpit laria comprende s6lo las preslaciones que indica el plan de salud. La of;rta prcferente dependere de si existe disponibilidad fisica
y tecnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el benefciario deb€ra comunicarse con la lsapre, quien derivard a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobetura ho€pitalada de la ofe a preGrente para dia cama habitacidn individual simple se aplica hasta el valor de la habitaci6n individual simple con bafro pdvado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso do uso de una habitacidn de ;Eyor Gbr tendr6 como bonficacion mrxima la anterior y cuatquier oitirencii
poreluso de una habilacidn superiora la indicada, se.e de €eo delbeneficiario.
Los Honorados [46dicos Quirurgicos de la oferta preferente, ser6n sin tope, s6lo con mddicos sblf del establ€cimiento, en conwnio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonmcar6 de acuerdo a 106 bpes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para 6se item.
Medico Staff es el mddico que liene relacidn conbaclual vigente con el prestador de la Oleda Preferente y se acoge al Arancel Mddico paclado entrc djcho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgsncia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcjonal grave, para lener a@eso a la cobertura preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud En caso de ro poder didgirse al prestador indicado en la cobeatura prelerente, se debera acudir a cualquier seryicjo de u.gencia y dar avbo a la
lsapre, personalmente o por medio de familiar u obo, dento de las 48 hons siguientes ai evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saOa-do, doriingo o hstivo,
se pronogari dicho plazo aldia h6bilsiguiente.
Para obtener la Cobedura de la Oferta Prelerente del Plan, ademes de aliso en el plazo antes leferido, el benefciario debe ingresar efeclivamente al prestador prefe-
rente y en el lipo de habitacidn que irdica el cuadro de beneficios de la ofeda preferente, fecha a conlar de la cual tendra acceao a esta cobertura. Tanio el benelicjario
como la lsapre estAn facuftados para disponer€l traslado del paciente hospitalizado al presbdor preferente cuando su eslado de salud lo permita. En todo caso, la
cobedura en un prestador aieno a la oferta preferente sere siempre por libre eleccidn al igual que los conespondient€s gastos de traslado.
d) Se procederi a la bonificaci6n de los edlcamentos y Matetlales Clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizacidn y en las Festaoiones asociadas a
Cirug las Ambulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superior). Esta cobedura se aplica por evento/beneficiario, s; entiende dor evento/b;nefcia;o una misma hospitaliza-
cj6n con independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizaci6n domiciliaria o vicevelsa. Excluye drogas antineopbsicas
pala eltratamiento del cincet las cuales se bonlficaren en sus porcenbjes y topes especificos delcuadro de benefcios del plan complementado ie salud. Asimismo,
se excluye la bonificacidn de medicamentos y materiales cllnicos para diagn6sticos o batamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobsrtura Reducida indic?das en el plan, sdlo con cobertlra libre eleccidn en Prestaciones Hospitahrias de Psiquiatria, Cirugla Refractiva,
Cirugla de Presbicia y Cirugia Badetica odo Obesidad.
La cob€rtura reducida de las prestaciones hos bladas de Psiquiatrla, Cirugla de Presbich y Cirugia Bariet ica o de Obesidad, sere b de mayor valor enfe gl 25% de
la cobertun del plan de salud para la preslaci6n generica correspondiente y la cobertura financiera mlnifiE que eslableca ol Arancel Fon6a modalidad libre eleccldn.
La cobertura reducida de las preslacionos hospitalatias de Cirugia Refractiva, sere h de mayor valof ente ei50%de la cobedura delplan de salud para la preslacjon
genodca corespondient€ y la cobedm inanciera minima que establece el Anncel Fonasa modalidad libre eleccion.
f) La cobertura de consulta de uruenda rige s6lo en atencioneg olorgadG en servicios de urgencia en horario hdbil e inhebil.
g) El lope se aplica por ciclo d€ quimioterapia e incluye sdlo drogas anlingopldsicas para el tratamienlo del cencor Se entiende por ciclo de quimiolerapia el pedodo
de tiempo que comprende el nUmero de dias empleados en la secuencia de un deteminado tatamionto antineopbsico.
h) Esta bonificaci6n regira s6lo para Uaslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deb€re ser solicitado por el m€dico t atante, salvo
casos de uruencia, ysu pago autodzado siempre por conlralorla medica de la lsapre.
i) Cofiespondere h boniicacidn de los nalcos y cristales 6pticos solo con la presentacion de la receta medica respectiva. Los anteojos para pr€sbicia no requieren
de recela medica para los mayores de 40 afios.
j) En el caso de los audifonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 afros de acuerdo al arancel.
k) Los medicamenlos asociados altratamlento de esclerosis miltlple remitent€ recunente, s6lo tendren bonificacidn de libre elecci6n, conforme alarancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otoeara s6lo contra presentacion de programa m6dico.
l) Los montos meximos por usuado/afio son tnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trate, por libre elecci6n y por la olerta preferente.
El valor indicado dge para cada benefciario por ano de lllencia de benefcios. La bonificaci6n conesponde a la dilerencia enlre el precid de la prestaci6n menos
el copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea supedor al monto maximo anual, se otorgani la cob€rtura minima que establece la ley,
detenninandose de esta fonna el nuevo copago del afiliado.
El tope genenl anual por b€neficjaio es lnico y comprende todas las bonfic€ciones otorgadas por la lsapre, tanlo por libre eleccion y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de beneficiot. Alcanzado este tope general anual, se otoEare b cobeduE mlnima que estableco la ley.
m) Cuando se confgura una insufciencia de alguno d€ los presladores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuenfa imposibililado de realizar alguna de
lat prestaciones que foman parte de la olerta prefercnte, el beneficiario o familiar debere solicibr a la lsapre la dedvacion a algin prcslador indicado en b &lumna
Prestadorcs Dedvados. La solicitud de derivaci6n podra realizarse en cualqui€r sucursal de la lsapre. La cobertura y top€ d; bonificaciOn ser6 la expresada en la
oferta preferente para la prestacion de que se lrate.
n) La cobettura rnfnima del plan de salud para cada ptestaci6n no podre ser infedor al 25olo de la cobertura del plan para la prestacion genddca conespondiente y !ser6 siempre la que resulte mayor.entre 6sta y la cobedura Nivel 'l del Arancel Fonasa Libre Eleccion. En el evento, que la cobedura estipulada resultare inlerior a li lcobertura Fonasa antes indicada, la lsapre oto.gar6 esta tiltima de acuerdo al artculo no 1 90 de DFL no1 , 2005 Salud.
I 5 .! t) r' .r i} :: ri r .l d i {. i-,
equival6ncia del
Precio en moneda
nacional se utilizara
6lvslor que tenga
la UF eliiltimo
dia del mes en
que se paga@n o
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cotizante.
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50 a msnos do 55
LE0
0.80
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0.50
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1.75
1.60
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2.10
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3.20
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3.90
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HT ffiHr
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IDENTIFICAOOS EN LA,ENIIFICAOOS EN LA COEERTUFiA
(tr'.nrd. $. madiem€nt E@!6j!bt.)
N" DIAS
Consulta rvodica j0 dias
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lmagenologia 4 dt.s
Prcc6dimienlos Diagnosticos y Terap6uticos S dtas
9
-.Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en qu€
€l paciente solicit€ la prestaci6n.
- En €l c€so que un prostador no pueda cumplir con los ti€mpos
m6ximos d€ e6pera, el paciente s6re derivado a olro prestad;r
por la lsapre-
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infia€struclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
ckcunstanciasl
La hospilalizacidn ha oc!fiido por indicacidn escdta, pJecisa y especifica del mddico tratante del paci€nte de que se fate o el prestador ha facturado la utilizei6n de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea eltipo de 6ste @nfome elarancelvhente en la lsaDre.
Las ciruglas ambulato.ias asociadas a un c6digo de pabelldn 5 o supedor tend-rdn bonificacidn como cob€rtura hospitalada.
La cobedura hospilalaria de libre eleccidn se otorgara de acuerdo a los porcentaj€s y topes de bonific€ci6n, y montos maximct indicados en elplan complemenbdo
de salud.
b) La cobertura preferente se realizard s6lo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta prefer€nte hGpit laria comprende s6lo las preslaciones que indica el plan de salud. La of;rta prcferente dependere de si existe disponibilidad fisica
y tecnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el benefciario deb€ra comunicarse con la lsapre, quien derivard a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobetura ho€pitalada de la ofe a preGrente para dia cama habitacidn individual simple se aplica hasta el valor de la habitaci6n individual simple con bafro pdvado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso do uso de una habitacidn de ;Eyor Gbr tendr6 como bonficacion mrxima la anterior y cuatquier oitirencii
poreluso de una habilacidn superiora la indicada, se.e de €eo delbeneficiario.
Los Honorados [46dicos Quirurgicos de la oferta preferente, ser6n sin tope, s6lo con mddicos sblf del establ€cimiento, en conwnio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonmcar6 de acuerdo a 106 bpes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para 6se item.
Medico Staff es el mddico que liene relacidn conbaclual vigente con el prestador de la Oleda Preferente y se acoge al Arancel Mddico paclado entrc djcho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgsncia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcjonal grave, para lener a@eso a la cobertura preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud En caso de ro poder didgirse al prestador indicado en la cobeatura prelerente, se debera acudir a cualquier seryicjo de u.gencia y dar avbo a la
lsapre, personalmente o por medio de familiar u obo, dento de las 48 hons siguientes ai evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saOa-do, doriingo o hstivo,
se pronogari dicho plazo aldia h6bilsiguiente.
Para obtener la Cobedura de la Oferta Prelerente del Plan, ademes de aliso en el plazo antes leferido, el benefciario debe ingresar efeclivamente al prestador prefe-
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cobedura en un prestador aieno a la oferta preferente sere siempre por libre eleccidn al igual que los conespondient€s gastos de traslado.
d) Se procederi a la bonificaci6n de los edlcamentos y Matetlales Clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizacidn y en las Festaoiones asociadas a
Cirug las Ambulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superior). Esta cobedura se aplica por evento/beneficiario, s; entiende dor evento/b;nefcia;o una misma hospitaliza-
cj6n con independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizaci6n domiciliaria o vicevelsa. Excluye drogas antineopbsicas
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se excluye la bonificacidn de medicamentos y materiales cllnicos para diagn6sticos o batamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobsrtura Reducida indic?das en el plan, sdlo con cobertlra libre eleccidn en Prestaciones Hospitahrias de Psiquiatria, Cirugla Refractiva,
Cirugla de Presbicia y Cirugia Badetica odo Obesidad.
La cob€rtura reducida de las prestaciones hos bladas de Psiquiatrla, Cirugla de Presbich y Cirugia Bariet ica o de Obesidad, sere b de mayor valor enfe gl 25% de
la cobertun del plan de salud para la preslaci6n generica correspondiente y la cobertura financiera mlnifiE que eslableca ol Arancel Fon6a modalidad libre eleccldn.
La cobertura reducida de las preslacionos hospitalatias de Cirugia Refractiva, sere h de mayor valof ente ei50%de la cobedura delplan de salud para la preslacjon
genodca corespondient€ y la cobedm inanciera minima que establece el Anncel Fonasa modalidad libre eleccion.
f) La cobertura de consulta de uruenda rige s6lo en atencioneg olorgadG en servicios de urgencia en horario hdbil e inhebil.
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de recela medica para los mayores de 40 afios.
j) En el caso de los audifonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 afros de acuerdo al arancel.
k) Los medicamenlos asociados altratamlento de esclerosis miltlple remitent€ recunente, s6lo tendren bonificacidn de libre elecci6n, conforme alarancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otoeara s6lo contra presentacion de programa m6dico.
l) Los montos meximos por usuado/afio son tnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trate, por libre elecci6n y por la olerta preferente.
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el copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea supedor al monto maximo anual, se otorgani la cob€rtura minima que establece la ley,
detenninandose de esta fonna el nuevo copago del afiliado.
El tope genenl anual por b€neficjaio es lnico y comprende todas las bonfic€ciones otorgadas por la lsapre, tanlo por libre eleccion y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de beneficiot. Alcanzado este tope general anual, se otoEare b cobeduE mlnima que estableco la ley.
m) Cuando se confgura una insufciencia de alguno d€ los presladores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuenfa imposibililado de realizar alguna de
lat prestaciones que foman parte de la olerta prefercnte, el beneficiario o familiar debere solicibr a la lsapre la dedvacion a algin prcslador indicado en b &lumna
Prestadorcs Dedvados. La solicitud de derivaci6n podra realizarse en cualqui€r sucursal de la lsapre. La cobertura y top€ d; bonificaciOn ser6 la expresada en la
oferta preferente para la prestacion de que se lrate.
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I 5 .! t) r' .r i} :: ri r .l d i {. i-,
o) La atEncidn dental flocedora sob l€sDecb de aquellas atemiones que s€ otorguen a taves de centos o prclesionales en convenio con la Isapre. Este beneficiorige por medio de desorenhs acodadc enbe la tsapre v oictros cendiJJproieslonG ,i'-,onir.
p) La ls'.aprc otoeara cobedura inbmacional de acuedo a los siguienbs c|itedos:
El afiliado y lo9 benefciados del contrato tendr,n-derectro a dnmca<lon poi tar prestacioneg obq-adas en el exhanjetp. La cobortun Intgmacignal anbulatxia yhospitalizada se rige po.lo€ porc€nlajes de bonifica,lon, opo y ronr*'.,iti.&-uru"riorlno indicados 6n la cotunna Libr6 Eteccjdn det plan de satud. Los iternsque no tengan lopes expresados en etta, tendrrn un bpe de bonftcaci6n de un 90% dela;;calde-Cllnlca SanU frfarh, on uffi en'nreOLmentos y maerialesclini:o€ de 300 uF por evento Para rcquerir esta cobertrin, el afliado oeberd iten"rse i lo inoicaoo en
"r a,trcuro rd rerra uiolras <jonaiciones cenerater delcontrato de salud' La boflficaci6n corespondiente se pagara €n moneda nacio""i.t ."riui" on.i.r G""t" ;;i;;;;;;;;;""fi"r; li pago, el ulrimo oia aerm€s antedor a h f€cha d€ la prcstacidn. con todo, el b€nefciado deb€ra @querir el reemMso de d.pes_tacj9"* reoqir i'Gi"t"'i;'J rit-ooormentos originateslegalj?dos lraducidc alespafiol' que identifiquen y detatten las presacionei meoi"a isu *ro, cuya rbnmcacion se soriciu i &nrdol-piaio o" tgo utas ont"o*desd€ la techa de fac{uraci6n, transcunido dicho prazo ra rsapre no edara oblgada a o:torgaibsn€fi'cio argum
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancel o.caql-ql valodzado de presbciones se reaju*are el pdnero deAbdlde cada aio h6ta en un 100%dE la variaci6n sxpedmenlada porellndbe de precios
del cons.umdor (lPc) 6nbe el 10 de Enero y 31 de Diciembre del ;io ant€rio., con un mtnimo de 1% di ta reteiai "",i*d". ii"-iiiiriiquiiii"p"*r" o ,."rpt*"dicho lndice, se sustituire por 6l que la autoddd competente dbporEa €n lug6r d6 aqu6l.
f) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
AtEncl6n do urgoncla y Trrsrado: IncoDorad- en rstEs c) y h) de ras Notas Exprilativas der pran de sarud, precedenbs.
T6rmino o tlodificaci6n del convenlo: El t6nnino del conwnio enbe la lsapre y alguno de los Festdores pcferentes o cualquier modific€ci6n que esbs ie introduz-
can no afedara h oferla pref€rente cgn dicho preslador, hasb h anualirlad que ciln&ponda alcotEante.
Tdnnino dg la Exlstencia Lsgal del PFstador u Otros: si durant€ la\rigencia d€ este plan terminase la e){st€ncia legal de alguno o algunos de los prestador€s prcte
fl?^::Iflry19.::11$19:-9919 ryq"l y pgmanente d€ su inrra€strrdun o uni paralizacidn pernan"nt" o"ius aai,oales, lil""p" .*i,ni""a por
""driioocno eveno a caoa uno de los cotizantes, junto con la o las altematjvas de dan6 que dispone para ellos, o el o los nuevoe F€sbdores preierenes, si proci:oiere.
llodlficacl6r ds contato: En caso dE que el Ailiado modifiquE 3u domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta silnificativarEnt€ el acc€so de los ben€fcia.ios
al Fesu0or noMoua|zato en el plan. o si 96 Ffiuce una falta de obqamiento dE la atenci60 de galud al cotizante o beneficjado que se ha csllido a los procedimien-
Sj9 T99 { d",*"oln definidos, h lsapre deber6 oJrecer un nuevo- plan si €ste es Bquerido por el afitiado fundamonhndos€ ;;;tgu;; de estas circunsbncias.
DKfia o{ena debera contemplar' como mlnino, un plan de salud_enlr€ los en comercializacion, que t9rqa el precio que mas s€ ajuste al rfonto <le la otizaci6n legal que
co[esponda a la cmuneGcion del afiliado al momento de modific€Ge elcontato
S€gunda Opini6n il6dlca: Esta se podd obtener con oto profBional del mismo Festado( prcferente, un profesional de obo prestador preferente y, si no hubiera un
prcshdor prefeenb distinto, con un prcf€sionaldel o bs presladores dedvados.
NOR]SAS DE BONIFICACI6N
oldsn ll6dica: Toda pr€sbcion ambulatorla, excepb la consulla m6dica y los antsojos para prcsbicia para mayores de 40 aios, rEuerke hnto para obt€ner el r€gm-
bolso como la orden de abnciJn, acompafiar la indic€cidn m6dica que lo odgin6 coo !u doneiponOienti diagndtho o tripOtesis jiagiGtio.
La cobertura del plan s€ determina sobre el valor facfura o boleta, aphando el porcentajo o el tope de bonifcaci6n, cuando conEponda. Los topcs de booificacidn se
expresan €n IJF o€n !€ces aranc€|. Los top6 en LJF indicados en las cdumn6 Top€s de Bonificaci6n y Montos Maximos Usuario/Ano, se caicularln de acuerdo jl
valo. que tenga la UF €l tiftimo dla del mEs anteior a h l€cha ds la prestacidn al igual que para el cdlculoie la colizacion.
Este Plan de Salud se fima €n dos ejemplar€3, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
p) La ls'.aprc otoeara cobedura inbmacional de acuedo a los siguienbs c|itedos:
El afiliado y lo9 benefciados del contrato tendr,n-derectro a dnmca<lon poi tar prestacioneg obq-adas en el exhanjetp. La cobortun Intgmacignal anbulatxia yhospitalizada se rige po.lo€ porc€nlajes de bonifica,lon, opo y ronr*'.,iti.&-uru"riorlno indicados 6n la cotunna Libr6 Eteccjdn det plan de satud. Los iternsque no tengan lopes expresados en etta, tendrrn un bpe de bonftcaci6n de un 90% dela;;calde-Cllnlca SanU frfarh, on uffi en'nreOLmentos y maerialesclini:o€ de 300 uF por evento Para rcquerir esta cobertrin, el afliado oeberd iten"rse i lo inoicaoo en
"r a,trcuro rd rerra uiolras <jonaiciones cenerater delcontrato de salud' La boflficaci6n corespondiente se pagara €n moneda nacio""i.t ."riui" on.i.r G""t" ;;i;;;;;;;;;""fi"r; li pago, el ulrimo oia aerm€s antedor a h f€cha d€ la prcstacidn. con todo, el b€nefciado deb€ra @querir el reemMso de d.pes_tacj9"* reoqir i'Gi"t"'i;'J rit-ooormentos originateslegalj?dos lraducidc alespafiol' que identifiquen y detatten las presacionei meoi"a isu *ro, cuya rbnmcacion se soriciu i &nrdol-piaio o" tgo utas ont"o*desd€ la techa de fac{uraci6n, transcunido dicho prazo ra rsapre no edara oblgada a o:torgaibsn€fi'cio argum
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancel o.caql-ql valodzado de presbciones se reaju*are el pdnero deAbdlde cada aio h6ta en un 100%dE la variaci6n sxpedmenlada porellndbe de precios
del cons.umdor (lPc) 6nbe el 10 de Enero y 31 de Diciembre del ;io ant€rio., con un mtnimo de 1% di ta reteiai "",i*d". ii"-iiiiriiquiiii"p"*r" o ,."rpt*"dicho lndice, se sustituire por 6l que la autoddd competente dbporEa €n lug6r d6 aqu6l.
f) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
AtEncl6n do urgoncla y Trrsrado: IncoDorad- en rstEs c) y h) de ras Notas Exprilativas der pran de sarud, precedenbs.
T6rmino o tlodificaci6n del convenlo: El t6nnino del conwnio enbe la lsapre y alguno de los Festdores pcferentes o cualquier modific€ci6n que esbs ie introduz-
can no afedara h oferla pref€rente cgn dicho preslador, hasb h anualirlad que ciln&ponda alcotEante.
Tdnnino dg la Exlstencia Lsgal del PFstador u Otros: si durant€ la\rigencia d€ este plan terminase la e){st€ncia legal de alguno o algunos de los prestador€s prcte
fl?^::Iflry19.::11$19:-9919 ryq"l y pgmanente d€ su inrra€strrdun o uni paralizacidn pernan"nt" o"ius aai,oales, lil""p" .*i,ni""a por
""driioocno eveno a caoa uno de los cotizantes, junto con la o las altematjvas de dan6 que dispone para ellos, o el o los nuevoe F€sbdores preierenes, si proci:oiere.
llodlficacl6r ds contato: En caso dE que el Ailiado modifiquE 3u domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta silnificativarEnt€ el acc€so de los ben€fcia.ios
al Fesu0or noMoua|zato en el plan. o si 96 Ffiuce una falta de obqamiento dE la atenci60 de galud al cotizante o beneficjado que se ha csllido a los procedimien-
Sj9 T99 { d",*"oln definidos, h lsapre deber6 oJrecer un nuevo- plan si €ste es Bquerido por el afitiado fundamonhndos€ ;;;tgu;; de estas circunsbncias.
DKfia o{ena debera contemplar' como mlnino, un plan de salud_enlr€ los en comercializacion, que t9rqa el precio que mas s€ ajuste al rfonto <le la otizaci6n legal que
co[esponda a la cmuneGcion del afiliado al momento de modific€Ge elcontato
S€gunda Opini6n il6dlca: Esta se podd obtener con oto profBional del mismo Festado( prcferente, un profesional de obo prestador preferente y, si no hubiera un
prcshdor prefeenb distinto, con un prcf€sionaldel o bs presladores dedvados.
NOR]SAS DE BONIFICACI6N
oldsn ll6dica: Toda pr€sbcion ambulatorla, excepb la consulla m6dica y los antsojos para prcsbicia para mayores de 40 aios, rEuerke hnto para obt€ner el r€gm-
bolso como la orden de abnciJn, acompafiar la indic€cidn m6dica que lo odgin6 coo !u doneiponOienti diagndtho o tripOtesis jiagiGtio.
La cobertura del plan s€ determina sobre el valor facfura o boleta, aphando el porcentajo o el tope de bonifcaci6n, cuando conEponda. Los topcs de booificacidn se
expresan €n IJF o€n !€ces aranc€|. Los top6 en LJF indicados en las cdumn6 Top€s de Bonificaci6n y Montos Maximos Usuario/Ano, se caicularln de acuerdo jl
valo. que tenga la UF €l tiftimo dla del mEs anteior a h l€cha ds la prestacidn al igual que para el cdlculoie la colizacion.
Este Plan de Salud se fima €n dos ejemplar€3, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
V.ti.trd! d or lkhtod. rol
(Phn :RAUlt42 TOTAL ORO REGIONAL 42l[)
PRESTACIONES HOSPITAII\RIAS
PARTO NOTMAL
De.echo d. Psbell6n 6
Hmoftios Mddioos
HonoEios Matrom
Ardcidn Im.diltr R€cnh N.cito
Ncouar6lofo
PARTO POR CESANiA
D.recho de Pabellm 7
Hommrios M6dicos
Honotuioc M.lr@!
Al.ncid lrnnediah Reidn Neido
N6nat6loso
APENDICECTOML{
Dercclb d. Prb€llm 7
Ho.ori6 Madicos
@IECISTECTOMh PoR IIDEIOI,II\PAR(rcO6PTA
Deiccho d€ Pibcn6n l0
Honotari$ M6di@3
HISTERECTOMIA IOTAI
D.@ho d,. Prh€ll6n I
Honoiorios Madic6
An!IGDAI.EICTOMIA
D€@ho d€ Pabeldn 5
Horotuios M6di@s
CIRUCI{ CI"RDTACA I'E COMPLEJID I' MAYOR
Derccho dc Pabclld 14
Hmlruio6 Mcdicos
EXTIRPACION iIE TUMOR YA' QUISII TNCIFAI,ICO Y Df IITFONSTS
Dc@ho d€ P.bcl6n 12
Hootuio| Madico3
,'I ur.r.ao*o
U-T.L Pediabia
U-T-I. Neomtolosia
MEDICAMINTOS (tr)
AFndiccdohi.
H$pitaliaidD PcNemorir
MATERTAT,Ff CLTNICOS (B)
Ap.ndicectomia
H6pitaliaci6n Por Neurorda
PRf, STACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTAS MIDICAT
Comulta M':dicr El€cliva o Urs.nci!
Contulta Psiquiirrio (A)
EXAMENES Y PNOCTDIMIENT('s
Estudio Upidoo Satrguineod
P.rfil Bioqulhico
Orini Compl.t6
D€Biromctrir oscr
CilodiarFtutio Conidtte
Btudio HistoMol6sico CoBi€ntc
Explo@idn Vitr.dr.liul
El@tro€rdiosrdrDr Dc RcDGro
EdddiqF'm DoDpLt
a Grltlduodo@oDis (lncluy. P6hG[m ])
f \ Hcmodi6l8is Con InMo! Iftluidd
Rodill€ra Bot! LtrF o Cort! d€ Yeso
IMACONOI,OGI^
Rrdios&ffa d. T6.ax
Mdo,r!fia Bihleral
Radiosafia Bi.zr, Codo, Muncc! o Sinile
T@osaffa Axisl Cmpurdia& d6 C€robro
Ecotomorrafia AMonind
EcotomoF!fi . Cin..olfi ca
MODICINA FISICA
Ei.lcicios R6piratci6 (A)
R€.duclci6n Morriz (A)
%BONTFICACTON
(E) 100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
(E) r00
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(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
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r00
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€0
80
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TOPX 3
110.?82
362.839
L20,944
43.638
20.937
15 6. 415
443.866
120.944
43.638
20.93-1
156. 415
435.045
364.961
789.093
22L.591
693.102
'18.200
232.495
'116,920
2.423.6A7
547.454
1.183.651
141, 164
5 6. 706
218.098
218.098
218.098
1.308.590
1 . 308.5 90
654,295
654 .295
1,7 ,448
1,7 .448
3.0 72
6.204
5.803
3.104
1.861
42.566
6.806
10.668
5.632
6.?64
54.016
44 .496
54.016
22.550
17.138
18.309
't ,448
53.113
21.124
7t.r-t6
2.21A
1-056
%EONIFIC
100
100
100
100
100
100
100
100
100
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100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
NUM CONV
17 99
1,799
1799
1799
1799
1199
1?99
1? 99
lJ99
1199
1799
1799
1799
17 99
1799
1799
tt99
!799
1199
7199
7199
I799
1?99
t199
L199
17 99
17 99
1,199
7199
LIBX,E ELECCION coNvENros (E)
TOPE$ COPAGO
sin
sin
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
sin
sin
sin
sin
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
{A) Pclloi6n ruj.h .l rielidr. .op. dul : Con dri P3iquirriio :
(B) El rop. d. n.d,mdto r mr.id6 * d.iaDiE d. d€rdo r
3,5 tF Eirdd6R.lpi*rio.L 7,5UF
M!rei.l6 @id@ ldicimlms{. m r.oc dul d.: 60 UF
(C) RajusLbili&d. td V.loG mtqntbr'or.i 6Lortill! tu.m CdclLdd.l0l/06/20r | .Ij! Topd a Ur e 6i6uran s.s,i. to 6pei66.r 6l!.10 dc Ftld
L,s tops d vE6 Am..l & r€ajutrn d Abril, !.s'jm lo 6!€ina.l6.tr.io d. slud.
(E) Elaifi*id6 d.l d6io .l dGo
V.ti.trd! d or lkhtod. rol
(Phn :RAUlt42 TOTAL ORO REGIONAL 42l[)
PRESTACIONES HOSPITAII\RIAS
PARTO NOTMAL
De.echo d. Psbell6n 6
Hmoftios Mddioos
HonoEios Matrom
Ardcidn Im.diltr R€cnh N.cito
Ncouar6lofo
PARTO POR CESANiA
D.recho de Pabellm 7
Hommrios M6dicos
Honotuioc M.lr@!
Al.ncid lrnnediah Reidn Neido
N6nat6loso
APENDICECTOML{
Dercclb d. Prb€llm 7
Ho.ori6 Madicos
@IECISTECTOMh PoR IIDEIOI,II\PAR(rcO6PTA
Deiccho d€ Pibcn6n l0
Honotari$ M6di@3
HISTERECTOMIA IOTAI
D.@ho d,. Prh€ll6n I
Honoiorios Madic6
An!IGDAI.EICTOMIA
D€@ho d€ Pabeldn 5
Horotuios M6di@s
CIRUCI{ CI"RDTACA I'E COMPLEJID I' MAYOR
Derccho dc Pabclld 14
Hmlruio6 Mcdicos
EXTIRPACION iIE TUMOR YA' QUISII TNCIFAI,ICO Y Df IITFONSTS
Dc@ho d€ P.bcl6n 12
Hootuio| Madico3
,'I ur.r.ao*o
U-T.L Pediabia
U-T-I. Neomtolosia
MEDICAMINTOS (tr)
AFndiccdohi.
H$pitaliaidD PcNemorir
MATERTAT,Ff CLTNICOS (B)
Ap.ndicectomia
H6pitaliaci6n Por Neurorda
PRf, STACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTAS MIDICAT
Comulta M':dicr El€cliva o Urs.nci!
Contulta Psiquiirrio (A)
EXAMENES Y PNOCTDIMIENT('s
Estudio Upidoo Satrguineod
P.rfil Bioqulhico
Orini Compl.t6
D€Biromctrir oscr
CilodiarFtutio Conidtte
Btudio HistoMol6sico CoBi€ntc
Explo@idn Vitr.dr.liul
El@tro€rdiosrdrDr Dc RcDGro
EdddiqF'm DoDpLt
a Grltlduodo@oDis (lncluy. P6hG[m ])
f \ Hcmodi6l8is Con InMo! Iftluidd
Rodill€ra Bot! LtrF o Cort! d€ Yeso
IMACONOI,OGI^
Rrdios&ffa d. T6.ax
Mdo,r!fia Bihleral
Radiosafia Bi.zr, Codo, Muncc! o Sinile
T@osaffa Axisl Cmpurdia& d6 C€robro
Ecotomorrafia AMonind
EcotomoF!fi . Cin..olfi ca
MODICINA FISICA
Ei.lcicios R6piratci6 (A)
R€.duclci6n Morriz (A)
%BONTFICACTON
(E) 100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
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100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
100
100
100
100
100
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100
100
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100
100
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100
r00
100
80
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80
€0
80
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TOPX 3
110.?82
362.839
L20,944
43.638
20.937
15 6. 415
443.866
120.944
43.638
20.93-1
156. 415
435.045
364.961
789.093
22L.591
693.102
'18.200
232.495
'116,920
2.423.6A7
547.454
1.183.651
141, 164
5 6. 706
218.098
218.098
218.098
1.308.590
1 . 308.5 90
654,295
654 .295
1,7 ,448
1,7 .448
3.0 72
6.204
5.803
3.104
1.861
42.566
6.806
10.668
5.632
6.?64
54.016
44 .496
54.016
22.550
17.138
18.309
't ,448
53.113
21.124
7t.r-t6
2.21A
1-056
%EONIFIC
100
100
100
100
100
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100
100
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100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
NUM CONV
17 99
1,799
1799
1799
1799
1199
1?99
1? 99
lJ99
1199
1799
1799
1799
17 99
1799
1799
tt99
!799
1199
7199
7199
I799
1?99
t199
L199
17 99
17 99
1,199
7199
LIBX,E ELECCION coNvENros (E)
TOPE$ COPAGO
sin
sin
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
sin
sin
sin
sin
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
{A) Pclloi6n ruj.h .l rielidr. .op. dul : Con dri P3iquirriio :
(B) El rop. d. n.d,mdto r mr.id6 * d.iaDiE d. d€rdo r
3,5 tF Eirdd6R.lpi*rio.L 7,5UF
M!rei.l6 @id@ ldicimlms{. m r.oc dul d.: 60 UF
(C) RajusLbili&d. td V.loG mtqntbr'or.i 6Lortill! tu.m CdclLdd.l0l/06/20r | .Ij! Topd a Ur e 6i6uran s.s,i. to 6pei66.r 6l!.10 dc Ftld
L,s tops d vE6 Am..l & r€ajutrn d Abril, !.s'jm lo 6!€ina.l6.tr.io d. slud.
(E) Elaifi*id6 d.l d6io .l dGo