Preferente
TAU1112
TOTAL ORO 12/11
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COMPLETENTARIO
rut t. [-----------l
E4
-
a
-
de
-
de
-
se ha convenito el siguiento Phn ds Salud Complementario enlr€ Isapre Banrn€dica S.A., Institucidn
de Salud Previsional, registrada bajo el c6digo de operaci6n nimero 99, representada por 3u c€rente General, don Femando Matheus Cediz, Rul No 0.773,661-K,
ambos con domicilio €n Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de L6 Cond€s, por una patu, y por la ofa el afliado(a):
S(a)l C6dula de ldenlidad No:
Domicilado
que se reghe por las condiciones generalos aprobadas por la Superintend€ncia de S€lud:
al
IJ*
*
rY
tl
V
XK
tn
a,aritll
v
K
FL
d
rU
,t
\
f
\
\
/
*i- t-------
CALL CENTER
BANINFORi,IA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiaio UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dentalcon descuenlo en Cenfos €n conwnio mn la lsapre (p)
> Cobertura Intemacional (q)I
I
I
I
I
L6 notas explicativas se encuentran en las
siguientes peginas de esh Plan de Salud
La cobotun nhlmr dol dl|| da 3rlud para crdr pngtrci6n, comlpooderi al mryo. yrlgr gntr lr cobgrtrn g€nadcr drl d da lrlud y L cobcrun mhlm Fo[r3t {o)
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COMPLETENTARIO
rut t. [-----------l
E4
-
a
-
de
-
de
-
se ha convenito el siguiento Phn ds Salud Complementario enlr€ Isapre Banrn€dica S.A., Institucidn
de Salud Previsional, registrada bajo el c6digo de operaci6n nimero 99, representada por 3u c€rente General, don Femando Matheus Cediz, Rul No 0.773,661-K,
ambos con domicilio €n Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de L6 Cond€s, por una patu, y por la ofa el afliado(a):
S(a)l C6dula de ldenlidad No:
Domicilado
que se reghe por las condiciones generalos aprobadas por la Superintend€ncia de S€lud:
al
IJ*
*
rY
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V
XK
tn
a,aritll
v
K
FL
d
rU
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\
f
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\
/
*i- t-------
CALL CENTER
BANINFORi,IA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiaio UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dentalcon descuenlo en Cenfos €n conwnio mn la lsapre (p)
> Cobertura Intemacional (q)I
I
I
I
I
L6 notas explicativas se encuentran en las
siguientes peginas de esh Plan de Salud
La cobotun nhlmr dol dl|| da 3rlud para crdr pngtrci6n, comlpooderi al mryo. yrlgr gntr lr cobgrtrn g€nadcr drl d da lrlud y L cobcrun mhlm Fo[r3t {o)
Para calcular la
equivalencia del
procio en moneda
nacional se utilizar6
el valor que tenga
la UF el(ltimo
dia del fies en
que 36 pagaron o
debieron pagars€ les
lemune€ciones del
cotizante.
30 a n'3ftos ds 35
55 a mrno6 do 60
60 a m€no6 ds 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.E0
0.80
0.70
070
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.1n
2.40
2.45
2.70
3.20
3.80
3.90
450
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
r---:I .-riilti
@fu qts@
nEMpos fiaxtitos oE ESPERA EN Dias coRRtDos EN LoS
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENT€
Itri..ht $. mad'em€ni. .@n!q.ht€)
N'DIAS
Consulla M6dlc€ t0 dias
Exam€n€c de laboratorio 4 dias
lmagenologia 4dhs
Procedimi€ntos Dia0n6nicos y Terap6uticos 5 dtas
I
-,Losliempos se cuentsn d€sde etdia siguiente. atdia en qu€
el paciente solicit€ la prestaci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumplir con los tiompos
maxrmos de espe€, et paciente sere derivado a otro pr€6tador
por la lsapre,
a) Las ple3taciongs hospltila.ias son aquelhs en que la persona cquiere indubitadamenb infraestuclura hospitalada, cuando s€ presenb alguna de las siguient€s
circunstancias:
La hospiblizacion ha ocudto por indicacidn escdta, precisa y especlfca del medico tralante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la ulilizaci6n de,
a lo menos, un dia carna, cualquiera sea el tipo de esb conlome el arancel vhent€ en la lsaDre.
Las cirugiG ambulatorias asociadas a un cddbo de pabelldn 5 o supedor tend-ren bonificaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobertura ho6pilalada de lib{e eleccidn se oto.gara dE acuerdo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y monbs marinos indicados en el plan complemenlario
de salud.
b) La cobertura proferente se re€lizara sdb con pres€ntacidn de bonos con los prestadores indicado6 en €l plan de salud.
La oteda pr€Jgrcnte hospltllaria compFnde 9610 las pragbcion€s que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitahria, depender6 de si exjst€ airponibilidad llsica y t6cnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
conbario, el benefciado d€ber6 comunicarse con la lsapre, quien defvard a un prestador, de enbe los fidic€dos en la columna presladores Derivadog.
La cobedura hosdlalaria de la ofeda preferente para dla cama habitacidn individualsimple se aplica hasta elvalor de la habitaci6n individual simple con baffo privado
de menor valor del establecimiento hospjblado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor lendra como bonificaci6n fidxirna la anterior y cualquier difirencia
por el uso de una habilacidn supedor a h indicada, sera de caeo del benefciario.
Los Honorarios Mddb6 QuiruQicos de la oferta preferente, serdn sin tope, sdlo con m€dicos sffi d€l eslablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en c€so conlrado, se bonificara de acuerdo a 106 topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, pa.a ese lbm.
lvedico Staff €s el medico qu€ liene relacldn conbactual vigentE con el prestador d€ la Oferta Prefercnte y s€ acoge al A.ancel l,4€dico padado entle dicho pr€stador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta prefe.ente refedras a Clinica Santa l\,laria son sdlo las que se otorgan €n Avda. Santa Marla 0500, Povidencia.
c) En caso de.urgencit holpitalaria con o sin iesgo vital o secuela funcional grave, para tene. a@eso a la cobert!.a prefurente deb€r6 acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deb€rA acudir a cualquier servicio de ueen;a y dar avbo a la
lsapre, peFonalmente o por medio de familiar u ofo, dontro de las 48 horas siguientes alevento. Siel plazo d€ 48 horas se cllmple un dia *b;do, do;ingo o feslivo,
se Fonogara dicho plazo al dia h6bil sig0iente.
Para oblen€r la Cob€tura de la Ofeda Prelerente del Plan, ademas de aviso en el plazo antes refe do, el b€neficiado debe ingresar efectivamente al prestador prefe.
rente y en el lipo de habitacjdn que indica el cuadro de beneficios de la oferh preferente, lecha a contar de la cual tend.a acceso a esta cob€rtura. Tanto el benefciado
como la lsapre estdn facullados para disponer el lraslado del pacionte hospitalizado al prestado. preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, h
coberlura en un pfeslador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que 106 conespondientes gastos de baslado.
d) Se procedele a h bonific€cidn de los fuedicamentoq y t{atsriales Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hocpitalizaion y en 16 prestaciofles asociadas a
Cirugias Ambulatodas (c6digo.de pabell6n 5 o supedor). Esta cobertura se aplica por evento/teneficiado. Se enliende por e\€nto/benefici;rio una misma hospihli-
zacidn con indopendencia del lugar de la misma (establecimienlo asistencial y/o hospitalizacion domiciliada). Se ercluyen drogas antineopbsics para el tratamiento
del cAncer, las cuales 5e bonificar6n en sus porcentajeg y topes especificos d€l cuadro de beneficic del plan complemenh.io de salud. Asimismo, se exduye la
bonmcacidn do medicamentos y mateddes cllnicos para diagnOsticos o habmientos ambllalorbs.
e) En el caso de los audifonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 affo6 de acuerdo al arancel.
0 La Atencidn Integral de Enfemefla colr6ponde a la atencidn en Centros de Enfurmeda delAdulto lrayor o en el domicilio, efecfuada por una Enfemera Univelsitaria,
a pacientes mayores de 55 anos o pacientes pGtrados, enfermG en condicidn terminal, pacienles oncoltgicos, portadores de s€(;t|elas severas o paisittes post
ope|ad6.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioteraph e incluys sdlo daogas antjneopllslcas para el tratamiento del cAncer Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el n0mero do dias empleados en la secuencia de un detenninado fataniento antineopbsico.
h) Prwtacion€g con Cobertula Reducida indk)adas En el plan, sOlo con cobertura libre elecci6n en Prcstaciones Hospilaladas de Psiquiatrla, Cirugia de presbicia
y Cirugla Bariatrica o de Obesidad.
La cob€rtura reducida de las preslaciones hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugia de Presbicia y Cirugia Badifica o de Obesidad, s6ni la de mayor valor entre el25% de
la cobertura del plan de salud para la prestacidn gen&ica cor€spondiente y la cobedura fnanciera minima que establece el Arancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
Las preslaciones hospitalarias de Cirugia Refracliva tendran cobertura reducida en Libre Elecci6n y Oleda Preferente, y seri la de mayor valor entre el 50% de la
cobertura del plan de salud para la prettacidn gencric€ corGpondiente y la cobeduE inancien mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
Esta prestaci6n lendra cobertura preferente s6lo cuando s€a efectuada er Cllnica Davib o Clinica Santa Maria, por m&icos staff de estos establecimientos.
i) Esta bonificacibn regin s6lo para traslados solicitados por el medico tratante y originados por hospilalizaciones, salw casos de uruencia, y su pago deb€r6 ser
autodzado siempr€ y €n forma p.evia por la confabrla m6dica de la lsapre. Esla bonificacidn incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondera la bonifcacion de los matcos y ctistaleg 6pticos s6lo con la presentacion de la rcceta mddica respectiva. Los anteojos para prBbicia no rcquiercn
de receta m€dica paa 106 mayoreg de 40 aios.
k) Los medicamentos asociados al batamiento de esclGrggig m{ltiple remitente recurente, s6lo tendr6n bonificei6n de lib.e eleccidn, conform€ al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertu.a se otoruara s6b contra presentacion de prcgrama medico.
l) Atencion de UQgncia Anbulatoda en prpstador prc{grcnte incluye: consulta medica, eximenes de laboratorio, exanenes de imagenologia, de.echo pab€llOn y
procedimientos de uqencia, que requiera el beneficiario durant€ eeta atenci6n. Esto no se exliende a |as prescripcione y prestaciones postedores, dedvadas de la
consult€ de urgencia ambulabria, aunque terEa relacidn con ella, las que tendrAn las cobeduras del plan de salud segun conesponda. Esb cob€rtura dge s6lo con
pr6entaci6n.d€ bonos, en el prestador preJerento indicado en el plan de ralud o en el prestador dedvado en el c€so de que los prestadores anteriorei no tengan
disponibilidad fisic€ o se encuenten imposibilitadoG d€ otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este item. Si el afliado acude a un prestador distinio a
los anteriores, la cob€rtura ser6 la indicada para prestaciones arnbulatorias de Libre Eleclion d€lplan.
m)Los montos mdrlmos por usuado/aflo son unlcos y comprenden las bonificacion€s de las prestaciones de que se trate, por libto el€ccion y por la oleda preterente.
El valor indic€do dge individualment€ para cada beneficiaio por afio de vigencia de benefrcios. La bonifrcacidn corespondo a la diferencia entre ol precio de la
prestaci6n menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un affo sea supedff al nronto m6ximo anual, se otorgar, la cobGrtura minima que
estableco la ley, determin6ndose de esta forma €l nuerr'o copago del afiliado-
I s i.x ! f'c t* -r 11 ,!r (n {, i (: i!
equivalencia del
procio en moneda
nacional se utilizar6
el valor que tenga
la UF el(ltimo
dia del fies en
que 36 pagaron o
debieron pagars€ les
lemune€ciones del
cotizante.
30 a n'3ftos ds 35
55 a mrno6 do 60
60 a m€no6 ds 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.E0
0.80
0.70
070
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.1n
2.40
2.45
2.70
3.20
3.80
3.90
450
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
r---:I .-riilti
@fu qts@
nEMpos fiaxtitos oE ESPERA EN Dias coRRtDos EN LoS
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENT€
Itri..ht $. mad'em€ni. .@n!q.ht€)
N'DIAS
Consulla M6dlc€ t0 dias
Exam€n€c de laboratorio 4 dias
lmagenologia 4dhs
Procedimi€ntos Dia0n6nicos y Terap6uticos 5 dtas
I
-,Losliempos se cuentsn d€sde etdia siguiente. atdia en qu€
el paciente solicit€ la prestaci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumplir con los tiompos
maxrmos de espe€, et paciente sere derivado a otro pr€6tador
por la lsapre,
a) Las ple3taciongs hospltila.ias son aquelhs en que la persona cquiere indubitadamenb infraestuclura hospitalada, cuando s€ presenb alguna de las siguient€s
circunstancias:
La hospiblizacion ha ocudto por indicacidn escdta, precisa y especlfca del medico tralante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la ulilizaci6n de,
a lo menos, un dia carna, cualquiera sea el tipo de esb conlome el arancel vhent€ en la lsaDre.
Las cirugiG ambulatorias asociadas a un cddbo de pabelldn 5 o supedor tend-ren bonificaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobertura ho6pilalada de lib{e eleccidn se oto.gara dE acuerdo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y monbs marinos indicados en el plan complemenlario
de salud.
b) La cobertura proferente se re€lizara sdb con pres€ntacidn de bonos con los prestadores indicado6 en €l plan de salud.
La oteda pr€Jgrcnte hospltllaria compFnde 9610 las pragbcion€s que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitahria, depender6 de si exjst€ airponibilidad llsica y t6cnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
conbario, el benefciado d€ber6 comunicarse con la lsapre, quien defvard a un prestador, de enbe los fidic€dos en la columna presladores Derivadog.
La cobedura hosdlalaria de la ofeda preferente para dla cama habitacidn individualsimple se aplica hasta elvalor de la habitaci6n individual simple con baffo privado
de menor valor del establecimiento hospjblado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor lendra como bonificaci6n fidxirna la anterior y cualquier difirencia
por el uso de una habilacidn supedor a h indicada, sera de caeo del benefciario.
Los Honorarios Mddb6 QuiruQicos de la oferta preferente, serdn sin tope, sdlo con m€dicos sffi d€l eslablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en c€so conlrado, se bonificara de acuerdo a 106 topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, pa.a ese lbm.
lvedico Staff €s el medico qu€ liene relacldn conbactual vigentE con el prestador d€ la Oferta Prefercnte y s€ acoge al A.ancel l,4€dico padado entle dicho pr€stador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta prefe.ente refedras a Clinica Santa l\,laria son sdlo las que se otorgan €n Avda. Santa Marla 0500, Povidencia.
c) En caso de.urgencit holpitalaria con o sin iesgo vital o secuela funcional grave, para tene. a@eso a la cobert!.a prefurente deb€r6 acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deb€rA acudir a cualquier servicio de ueen;a y dar avbo a la
lsapre, peFonalmente o por medio de familiar u ofo, dontro de las 48 horas siguientes alevento. Siel plazo d€ 48 horas se cllmple un dia *b;do, do;ingo o feslivo,
se Fonogara dicho plazo al dia h6bil sig0iente.
Para oblen€r la Cob€tura de la Ofeda Prelerente del Plan, ademas de aviso en el plazo antes refe do, el b€neficiado debe ingresar efectivamente al prestador prefe.
rente y en el lipo de habitacjdn que indica el cuadro de beneficios de la oferh preferente, lecha a contar de la cual tend.a acceso a esta cob€rtura. Tanto el benefciado
como la lsapre estdn facullados para disponer el lraslado del pacionte hospitalizado al prestado. preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, h
coberlura en un pfeslador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que 106 conespondientes gastos de baslado.
d) Se procedele a h bonific€cidn de los fuedicamentoq y t{atsriales Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hocpitalizaion y en 16 prestaciofles asociadas a
Cirugias Ambulatodas (c6digo.de pabell6n 5 o supedor). Esta cobertura se aplica por evento/teneficiado. Se enliende por e\€nto/benefici;rio una misma hospihli-
zacidn con indopendencia del lugar de la misma (establecimienlo asistencial y/o hospitalizacion domiciliada). Se ercluyen drogas antineopbsics para el tratamiento
del cAncer, las cuales 5e bonificar6n en sus porcentajeg y topes especificos d€l cuadro de beneficic del plan complemenh.io de salud. Asimismo, se exduye la
bonmcacidn do medicamentos y mateddes cllnicos para diagnOsticos o habmientos ambllalorbs.
e) En el caso de los audifonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 affo6 de acuerdo al arancel.
0 La Atencidn Integral de Enfemefla colr6ponde a la atencidn en Centros de Enfurmeda delAdulto lrayor o en el domicilio, efecfuada por una Enfemera Univelsitaria,
a pacientes mayores de 55 anos o pacientes pGtrados, enfermG en condicidn terminal, pacienles oncoltgicos, portadores de s€(;t|elas severas o paisittes post
ope|ad6.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioteraph e incluys sdlo daogas antjneopllslcas para el tratamiento del cAncer Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el n0mero do dias empleados en la secuencia de un detenninado fataniento antineopbsico.
h) Prwtacion€g con Cobertula Reducida indk)adas En el plan, sOlo con cobertura libre elecci6n en Prcstaciones Hospilaladas de Psiquiatrla, Cirugia de presbicia
y Cirugla Bariatrica o de Obesidad.
La cob€rtura reducida de las preslaciones hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugia de Presbicia y Cirugia Badifica o de Obesidad, s6ni la de mayor valor entre el25% de
la cobertura del plan de salud para la prestacidn gen&ica cor€spondiente y la cobedura fnanciera minima que establece el Arancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
Las preslaciones hospitalarias de Cirugia Refracliva tendran cobertura reducida en Libre Elecci6n y Oleda Preferente, y seri la de mayor valor entre el 50% de la
cobertura del plan de salud para la prettacidn gencric€ corGpondiente y la cobeduE inancien mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
Esta prestaci6n lendra cobertura preferente s6lo cuando s€a efectuada er Cllnica Davib o Clinica Santa Maria, por m&icos staff de estos establecimientos.
i) Esta bonificacibn regin s6lo para traslados solicitados por el medico tratante y originados por hospilalizaciones, salw casos de uruencia, y su pago deb€r6 ser
autodzado siempr€ y €n forma p.evia por la confabrla m6dica de la lsapre. Esla bonificacidn incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondera la bonifcacion de los matcos y ctistaleg 6pticos s6lo con la presentacion de la rcceta mddica respectiva. Los anteojos para prBbicia no rcquiercn
de receta m€dica paa 106 mayoreg de 40 aios.
k) Los medicamentos asociados al batamiento de esclGrggig m{ltiple remitente recurente, s6lo tendr6n bonificei6n de lib.e eleccidn, conform€ al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertu.a se otoruara s6b contra presentacion de prcgrama medico.
l) Atencion de UQgncia Anbulatoda en prpstador prc{grcnte incluye: consulta medica, eximenes de laboratorio, exanenes de imagenologia, de.echo pab€llOn y
procedimientos de uqencia, que requiera el beneficiario durant€ eeta atenci6n. Esto no se exliende a |as prescripcione y prestaciones postedores, dedvadas de la
consult€ de urgencia ambulabria, aunque terEa relacidn con ella, las que tendrAn las cobeduras del plan de salud segun conesponda. Esb cob€rtura dge s6lo con
pr6entaci6n.d€ bonos, en el prestador preJerento indicado en el plan de ralud o en el prestador dedvado en el c€so de que los prestadores anteriorei no tengan
disponibilidad fisic€ o se encuenten imposibilitadoG d€ otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este item. Si el afliado acude a un prestador distinio a
los anteriores, la cob€rtura ser6 la indicada para prestaciones arnbulatorias de Libre Eleclion d€lplan.
m)Los montos mdrlmos por usuado/aflo son unlcos y comprenden las bonificacion€s de las prestaciones de que se trate, por libto el€ccion y por la oleda preterente.
El valor indic€do dge individualment€ para cada beneficiaio por afio de vigencia de benefrcios. La bonifrcacidn corespondo a la diferencia entre ol precio de la
prestaci6n menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un affo sea supedff al nronto m6ximo anual, se otorgar, la cobGrtura minima que
estableco la ley, determin6ndose de esta forma €l nuerr'o copago del afiliado-
I s i.x ! f'c t* -r 11 ,!r (n {, i (: i!
El top€ genoral anual por b€neficiado €s unico y comprende bdas las bonifcacionG oloeadas por la lsapre, tanto por libre elecci6n y por of€rb p|Efe|Ente, en elperiodo anual de vigenci€ de beneficios. Alcanzado esta bp€ genent anuat, se oorgire b 6be.dn mhi# qu" esubn"e ri r"y.--
- ''- -
n) Cuando se.confrgura una imuficiencia de alguno d€ los prestadores indicados en la oferta preferente, e3 decir que se encuenta imposibilitado d€ realizar alguna delas prestaciones que lonnan parte de la olerta pFfErerde, elbenefciario o lamilhr deb€re;ofidtar a ta tsapre ra'oerivaiooa ffi iresf,uiiinoicaoo en ta cotumnaPrestadolrs De.ivados. En caso que esb prestador conesponda a urdaintegn, ta dervici6n se efecirar6 a un Mdaintegi dd oi;corrnu, que t"nga
"n esaopodunidad ta capacidad t&nica y ftsba conespondiente. La solkjtud d€ dedv;ion poaa realzarse en q;quiil;;;idi; |iff;;;Ltura y rope de boni_
Ilcacidn sed la expEsada e0 la olerta ptD ersnte pan la pre6taci6n de que se bab. '
o) La cobertula nlnlma del plan de sdud para c€da prestacidn no podri ser infedor al 25% de la cob€rti.a del plan para la prestaci6n gen€dca co.respondEnte y
ser6 siempre_la que resufte mayo. ente €sta y la cobertura Niv€l I del Arancet Fonaa t-iure erecoon. gn el evinb, GT;d;;ij;;i; resufta@ inlorior a
la cobedura Fon6a anto indicada, la lsapre otoeara eda 0ltima d€ acuerdo a/ arricuto 1s0 oet Dec.eto co; ir;l;a;i il.l;;;io05lj"Tlainirt ,to l" s"tuo.
p) La atoncl6n dertal p{ocedera sob rc6pec1o de aquell4 atenciones qu€ se otorguen a traves de c€ntros o prof€siondes en convenio con la lsapre. Esle beneficiortle por medio d€ descugntos eo.dados enbe la lsapre y dichos centos o profes-bnahs en convenio.
q) !a llapre otoqara cob€rttrra intemacional d6 a@erdo a los silluientes cdterios:
El afliado y los ben€fciarios delcontratc bndran derecho a bonifcacido por la prestaciones otorudas er el extanjero. La cob€iuta Intsmaciontl ambulatoria y
hcpitalizada rEe por los pomenta_j€s de bonificacidn, topes y monbs miiimos usuaioiaflo indbios en te orurndLiue grJtt JJpL" j"-s"u. r* ru^ qu!
no bngan top6 q(presadc en €lla. tendran un tope de bonificaci6n do un 90% del arancel de cllnha sam" rafi, "i," ,1
-t"[ *ico] drar en melicanen-tiiy
materiales dinic6 de 300 uF anuales Para requerir 6b cobeiu|a, el allliado deberS aten€rse a lo indicaoo en el articulo j0 letia biU" 61 6noliono O"*lar",
9:] g:i$-o-"Eyll:,Pflfif*l931Tfo"op"te se pasare en mon€da nacionat at cambio oficiarv!;en[ o" i" t"i"ri i]i i1J-"irii,ro et paso, et utrimo
::1l1,IT^Tg9l-"ll jfha--de,b Ieshcidn con bdo, el beneficiario debera r€quedr el reombolso de lc pr€slacionee m6dic; Fes€nhndo ds ioormenroa
ongmaEs EgaEados traducldos al espaffol, que identifquen y debllen las prestaciones m€dicas y su !€lor cuya bonifcacidn se soliiita y d;bo del plazo d€ tg6
dias conhdos desde la f€cha de f&luraci6n, transcunido dicho plazo ta teadre no eshra obfigada ; obryai o""l,nc[ afg"d : - - - ' -''
r) Todos los modicamenbs, matedal€ cllnicos e insumos, incluidas l8 drogas antineopbicai y lo3 medicamenbs pard eltratamiento de la €sclerosis mtiltiple, se
Pjjjf:i15Tl9.:1l",T$!:..91: fcn "sg"dos por el Institutole saluc iuotica 1r.b.c1 con nnes;"*Gjffi; qij; ;;;"ptu*.", en conseqencia,
os meoEamenrcs @n nnes d€ nvestqacron y erp€dmenbcidn).
(,) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancElo caulogo wlodzado de pr€slaciones se rsjudara d primero de Abril de cada alo hash en un 100%de la vadacidn expodmentada por el Indice de pr€cios
fl9li:YII1T !.P.-9.|!l$_dl"de En€ro y 31 de Diciembre delaflo anterior, con un mtnimo d€ 1%de ta reteriua vartacion. iir,a-er"dol,i oEip"*". o,r"rp*"orcl|o norce, se susl,tutrzt por et que ta autoridad competente dbponga en lugar de aqudt.
(9) CONDICIONES Y CARACTERISNCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de uqencla y Traslado: Incorporadas en lefa$ c), i) y l) de las Not6 Explicativas del plan de salud, p€c€dentes.
Tdmlno o ilodificacl6n dcl cofry€olo: El temino del conlenio enbe la lsapre y alguno de 16 prgstadores p.eferentes o qlalquier modific€ci6n que 6slo6 l€ infoduz-
can no afectarA la obr€ prel€rente con dl$o prerhdor, hasta h anuallJad que conesponda al 6tizante.
T6mino do la Erilttncla legal d€l Pl"3tador u Oho!: Si durante larbencia de este plan teminas€ la €xigtencia legal de alguno o algunos de los prsstadores prefe-
renles o exp€rimentare una tsrdkta totalo parcialy permaner e de su infiaeslructura o una paralizacbn p€nrEoenb delus act dades, 6 lsapre comirnirxa poidiaito
dicho evenb a cada uno de hs cotizantes, junto con la o 16 altemativ6 d€ planes que dispone para elios, o elo 106 nuevc prestadores preierartes, si prociiiere.
ltlodifcacifii do Conb.to: En caso de que el Afliado modifqu€ su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de 106 b€nefciados
al prsbdor indMdualizado €n-ei dan, o si $€ prcduce una falta d€ otoeamienb de la atenci6n de salud al cotizante o beneficiatio que se tra cenido a tog procelimien-
tos de acc€so y dedvaclh d€fnidos, la lsapre deb€rA ofiecer un nuevo plan si &te es requeddo por el afiliado fundamen$ndoe en algunas de €stas circunstancias.
Dicha oferta debsd contemplar, como minimo, un plan d€ salud-enlre los en comercializacidn, qu€ tenga el prccio que m6s s€ ajusle al ri;no de la otizaci6n legal qui
cofiesponda a la remurEraclh d€lafilido almomento de modmcarse elcontrato.
segunda Opini6n 6dlca: Esh se podra obbner con ofo prof€sional del mismo prestador preferenb, un protesional de olrc F€shdor pEfersnte y, si no hubiera un
pregtador preferenle digtinto, con un profesional del o los prqladorgs derivados.
NORIIAS DE BOl,llFlCACl6N
orden ill6dica: Toda pr€3hci6n ambulatoda, excepto la consulta n$dica y los anteojos para presbbia para mayo.es de 40 afios, requedre bnb para obtener el reoll}
bobo como I€ orden de abnci6n, acompaiar la indicacion mddica que lo origin6 con su conespondieit€ diagn6stico o hipdtesb diagndsti;o.
La cobefura dol plan se determina sobrc el \€lor fetrra o boleta, apli:ando el porc€ntaje o el tope de bmificaci6n, cuando conesponda. Los topes de bonificacidn s€
expresan e[ Unidad6s de Fomento o "UF o en \reces aranc6l. Los topes 6n UF indicados en 16 cdumna Top€s ds Bonificaci6n y Montos Maximos Usuado/Aio, se
calcularan de acuerdo al valor que tenga la UF el Ultimo dla del mes anterior a la feda dg la preghion al igual que pa.a el cglcub de la cotizacion.
Este Plan de Salud se fima en do€ ejemplare!, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
!sap:r'r: It a |1 r1r 6 cJ i.: .n
- ''- -
n) Cuando se.confrgura una imuficiencia de alguno d€ los prestadores indicados en la oferta preferente, e3 decir que se encuenta imposibilitado d€ realizar alguna delas prestaciones que lonnan parte de la olerta pFfErerde, elbenefciario o lamilhr deb€re;ofidtar a ta tsapre ra'oerivaiooa ffi iresf,uiiinoicaoo en ta cotumnaPrestadolrs De.ivados. En caso que esb prestador conesponda a urdaintegn, ta dervici6n se efecirar6 a un Mdaintegi dd oi;corrnu, que t"nga
"n esaopodunidad ta capacidad t&nica y ftsba conespondiente. La solkjtud d€ dedv;ion poaa realzarse en q;quiil;;;idi; |iff;;;Ltura y rope de boni_
Ilcacidn sed la expEsada e0 la olerta ptD ersnte pan la pre6taci6n de que se bab. '
o) La cobertula nlnlma del plan de sdud para c€da prestacidn no podri ser infedor al 25% de la cob€rti.a del plan para la prestaci6n gen€dca co.respondEnte y
ser6 siempre_la que resufte mayo. ente €sta y la cobertura Niv€l I del Arancet Fonaa t-iure erecoon. gn el evinb, GT;d;;ij;;i; resufta@ inlorior a
la cobedura Fon6a anto indicada, la lsapre otoeara eda 0ltima d€ acuerdo a/ arricuto 1s0 oet Dec.eto co; ir;l;a;i il.l;;;io05lj"Tlainirt ,to l" s"tuo.
p) La atoncl6n dertal p{ocedera sob rc6pec1o de aquell4 atenciones qu€ se otorguen a traves de c€ntros o prof€siondes en convenio con la lsapre. Esle beneficiortle por medio d€ descugntos eo.dados enbe la lsapre y dichos centos o profes-bnahs en convenio.
q) !a llapre otoqara cob€rttrra intemacional d6 a@erdo a los silluientes cdterios:
El afliado y los ben€fciarios delcontratc bndran derecho a bonifcacido por la prestaciones otorudas er el extanjero. La cob€iuta Intsmaciontl ambulatoria y
hcpitalizada rEe por los pomenta_j€s de bonificacidn, topes y monbs miiimos usuaioiaflo indbios en te orurndLiue grJtt JJpL" j"-s"u. r* ru^ qu!
no bngan top6 q(presadc en €lla. tendran un tope de bonificaci6n do un 90% del arancel de cllnha sam" rafi, "i," ,1
-t"[ *ico] drar en melicanen-tiiy
materiales dinic6 de 300 uF anuales Para requerir 6b cobeiu|a, el allliado deberS aten€rse a lo indicaoo en el articulo j0 letia biU" 61 6noliono O"*lar",
9:] g:i$-o-"Eyll:,Pflfif*l931Tfo"op"te se pasare en mon€da nacionat at cambio oficiarv!;en[ o" i" t"i"ri i]i i1J-"irii,ro et paso, et utrimo
::1l1,IT^Tg9l-"ll jfha--de,b Ieshcidn con bdo, el beneficiario debera r€quedr el reombolso de lc pr€slacionee m6dic; Fes€nhndo ds ioormenroa
ongmaEs EgaEados traducldos al espaffol, que identifquen y debllen las prestaciones m€dicas y su !€lor cuya bonifcacidn se soliiita y d;bo del plazo d€ tg6
dias conhdos desde la f€cha de f&luraci6n, transcunido dicho plazo ta teadre no eshra obfigada ; obryai o""l,nc[ afg"d : - - - ' -''
r) Todos los modicamenbs, matedal€ cllnicos e insumos, incluidas l8 drogas antineopbicai y lo3 medicamenbs pard eltratamiento de la €sclerosis mtiltiple, se
Pjjjf:i15Tl9.:1l",T$!:..91: fcn "sg"dos por el Institutole saluc iuotica 1r.b.c1 con nnes;"*Gjffi; qij; ;;;"ptu*.", en conseqencia,
os meoEamenrcs @n nnes d€ nvestqacron y erp€dmenbcidn).
(,) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancElo caulogo wlodzado de pr€slaciones se rsjudara d primero de Abril de cada alo hash en un 100%de la vadacidn expodmentada por el Indice de pr€cios
fl9li:YII1T !.P.-9.|!l$_dl"de En€ro y 31 de Diciembre delaflo anterior, con un mtnimo d€ 1%de ta reteriua vartacion. iir,a-er"dol,i oEip"*". o,r"rp*"orcl|o norce, se susl,tutrzt por et que ta autoridad competente dbponga en lugar de aqudt.
(9) CONDICIONES Y CARACTERISNCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de uqencla y Traslado: Incorporadas en lefa$ c), i) y l) de las Not6 Explicativas del plan de salud, p€c€dentes.
Tdmlno o ilodificacl6n dcl cofry€olo: El temino del conlenio enbe la lsapre y alguno de 16 prgstadores p.eferentes o qlalquier modific€ci6n que 6slo6 l€ infoduz-
can no afectarA la obr€ prel€rente con dl$o prerhdor, hasta h anuallJad que conesponda al 6tizante.
T6mino do la Erilttncla legal d€l Pl"3tador u Oho!: Si durante larbencia de este plan teminas€ la €xigtencia legal de alguno o algunos de los prsstadores prefe-
renles o exp€rimentare una tsrdkta totalo parcialy permaner e de su infiaeslructura o una paralizacbn p€nrEoenb delus act dades, 6 lsapre comirnirxa poidiaito
dicho evenb a cada uno de hs cotizantes, junto con la o 16 altemativ6 d€ planes que dispone para elios, o elo 106 nuevc prestadores preierartes, si prociiiere.
ltlodifcacifii do Conb.to: En caso de que el Afliado modifqu€ su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de 106 b€nefciados
al prsbdor indMdualizado €n-ei dan, o si $€ prcduce una falta d€ otoeamienb de la atenci6n de salud al cotizante o beneficiatio que se tra cenido a tog procelimien-
tos de acc€so y dedvaclh d€fnidos, la lsapre deb€rA ofiecer un nuevo plan si &te es requeddo por el afiliado fundamen$ndoe en algunas de €stas circunstancias.
Dicha oferta debsd contemplar, como minimo, un plan d€ salud-enlre los en comercializacidn, qu€ tenga el prccio que m6s s€ ajusle al ri;no de la otizaci6n legal qui
cofiesponda a la remurEraclh d€lafilido almomento de modmcarse elcontrato.
segunda Opini6n 6dlca: Esh se podra obbner con ofo prof€sional del mismo prestador preferenb, un protesional de olrc F€shdor pEfersnte y, si no hubiera un
pregtador preferenle digtinto, con un profesional del o los prqladorgs derivados.
NORIIAS DE BOl,llFlCACl6N
orden ill6dica: Toda pr€3hci6n ambulatoda, excepto la consulta n$dica y los anteojos para presbbia para mayo.es de 40 afios, requedre bnb para obtener el reoll}
bobo como I€ orden de abnci6n, acompaiar la indicacion mddica que lo origin6 con su conespondieit€ diagn6stico o hipdtesb diagndsti;o.
La cobefura dol plan se determina sobrc el \€lor fetrra o boleta, apli:ando el porc€ntaje o el tope de bmificaci6n, cuando conesponda. Los topes de bonificacidn s€
expresan e[ Unidad6s de Fomento o "UF o en \reces aranc6l. Los topes 6n UF indicados en 16 cdumna Top€s ds Bonificaci6n y Montos Maximos Usuado/Aio, se
calcularan de acuerdo al valor que tenga la UF el Ultimo dla del mes anterior a la feda dg la preghion al igual que pa.a el cglcub de la cotizacion.
Este Plan de Salud se fima en do€ ejemplare!, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
!sap:r'r: It a |1 r1r 6 cJ i.: .n
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS (Pl.n :TAUlll2 TOTAI ORO r2lrr)
PRESTACIONES qOSPITAT-ARIAS
D.r4lp d. Ptbell6t 5
Hoorios M€rlcog
HonMios Marroa
aenci6n im.dirt6 R@i€n Nacido
N@@6loso
PARTO P,OR CES,AIIA
D€@ho de Pab.lldd 7
Honorios M€dic6
Hononrios MrlroM
Atenci6n tom€diah R@i€d Neido
Ne@at6loao
APENDICECTOMIA
Dereclrc <le Plh€u6n ?
HotroEi6 Madico!
COLECISTECTOMIA POf, VIDEOI,/IPATOCOSIIA
Derecho dc Prb€ud l0
HoMioE Madlco!
E|STETDC'TOMTA IOIA'-
Detccho de Pd€[6r E
HoGeios Mddico3
AMIGDAI,ECTOMTA
Dereho d. Prbcll@ 5
Hotonrios M':di@s
CTRUGIA CARDTACA DE COM'I.E'IDAI' MAYOR
Dor6ho d. P.bcllid 14
Ho(mis Midicos
EXTTRPACION DE TIJMOT Y/O QUITTE ENCIFALICO Y DE STPOfi$A
De@ho d€ Pab.ll6d 12
Hnlruiq M.dicos
/.\ U T.l. Adulro
U.T.l. Pediari.
U.T.L N@n lolo,ri.
MIDTCAr|IENTOS (B}
ADodi€.tmia
Ho3pitdiaid PcN.|lmnir
MAIEruALES CI-INTCOS (B)
Ap€trdiceldia
H@rit llzjaidd Por N.|,''mit
PRESTACIONES AMBUII\TORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consulta M.tdi6 EL.livr o U.*.rci!
cdsull! Psiquiihc. (A)
i:J(^MNNI]S Y PNOCII'IMIENAOS
Hernorrm.
E tudio Lipidd Sustli|l@
P€rlil Bioqul.ltco
6n Complets
D€Gilotll€trt. os.a
Cilodissdstico Coni.d.
Esn dio HistoDdol6am Cmidle
Explo@i6n Vih.ofttitral
Electoc$dioF.@ De RcDoco
Ecocardios@ DoppLr
Cad.oduodenodEopit (lrcluy. Pabclia 3)
n Hoodialisi! Cd lftl|,ffi Incluid6
Rod lq{- Bota L5rqa o Cort! & Y@
TMAGENOII'CTA
R.dioe.fi. de Toa
Mmorraffs Bil.t rrl
R dion!ff& B!!a, Codo, Mldoc! o simibr
Tdnos.fi5 Axi.l Cmpuluizada dc Cerctm
Ecorqqorq:afi a Abdomi.rl
E.oronbssfa C lccol6fc!
MEDICINA F|aICA
Ei€rcicioe R€spinlni6 (A)
R@dwaci6! Mooiz (A)
LIER' EI,ECCION
%BONIFICACION TOPE S
{E) 90 166.173
{E) 90 338.649
(E) 90 112. 881
(E) 90 40.129
s0 13 _ 066
coNvENr(x (E)
TOPES COPAGO
(E)
(E)
(E)
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.6BONIFIC
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90
NUM CONV
2361
2367
2361
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2361
2367
236-1
2361
2367
2361
2367
2351
2361
2361
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2361
236-t
2367
2361
2361
2367
2367
2367
2367
236-1
90 234.623
90 414.275
90 112 .8 81
90 40,129
90 13.08 5
9A 234.623
9A 446.042
90 533.838
90 136,481
90 332.395
90 64 ?. ,4 55
90 117.300
90 216.995
90 1.075.380
90 2.262.704
90 821.181
90 1,104,?41
90 152.659
90 58.887
90 283.528
90 2€ 3. 528
90 243,528
90 1.308.590
90 1.308.590
90 981.4 4 3
90 981.443
sin
sin
Sin
sln
sin
sin
sln
sin
sin
13. 08 6
10.905
?.165
5.584
2.191
1.675
'7 6.674
12.250
t9.203
10.138
11.215
97 ,229
58.39?
91.229
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1?. 138
18.309
1.448
53.113
21.724
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Sin Tope
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1Q
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70
'10
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qrdjoRrtiin L 0 !F(A) Pr6!.i'ir suj.ra .l eisui6r. rop. Do.l : C@lltr Priqli.rtio l
(B) El roF d. n di@dro y droidd * d.i.miE .'. loEdo i
Mrr€ri.le @nridm rdiciddrn . @ rore ed d. :
(C) R6ju!r.bili&d. Is V.l6 @ronpLtloc 6 6r.onill. tu.m C.lcd.rtd .l or/o6Dol l .Ijr TopG d UF $ Gjunrtu..sin lo 6peif6€l @ftlro de shd.
rd bpd d @ Ad6l $ 6j6nr 6 a!dl. i.sna b dpeino.l coft.io d. -lud.
tEl E!si6@im.Ll cl)t'@io.l do@.
PRESTACIONES qOSPITAT-ARIAS
D.r4lp d. Ptbell6t 5
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HonMios Marroa
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n Hoodialisi! Cd lftl|,ffi Incluid6
Rod lq{- Bota L5rqa o Cort! & Y@
TMAGENOII'CTA
R.dioe.fi. de Toa
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E.oronbssfa C lccol6fc!
MEDICINA F|aICA
Ei€rcicioe R€spinlni6 (A)
R@dwaci6! Mooiz (A)
LIER' EI,ECCION
%BONIFICACION TOPE S
{E) 90 166.173
{E) 90 338.649
(E) 90 112. 881
(E) 90 40.129
s0 13 _ 066
coNvENr(x (E)
TOPES COPAGO
(E)
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90
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