Preferente
TAU111B
TOTAL ORO 1B/11
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD CO]IIPLEIUENTARIO
FUN N. [----------l
En
-
a
-
de
-
de
-
5e ha convenilo el suuiente Plan de Salud Complemenlado entrs lsapre Banm6dica S.A., Institucion
de Salud Previtional, .egistlada bajo el codigo de op€racidn nrimerc 99, representada por su cerenb Generat, don F€mando ti,tathew Cediz, Rut No g.723,661..K,
ambos con domidlio €n Sanli4o, Av€nida Apoquindo Nrc. 3.600 pbo 3ro, co.nuna de Las Cond6, por una parb, y por la oka el afliado(a):
S(a)l C€dula d€ ldentidad N":
Domicilado
qu€ se r€gire po. las condicionos geflerales aprobadas por la Supedntendercia de Saludl
w
,\
Y
,rIY
f1w
{tl
.ar.tg
st
FK
as
l-
*
rY
-..ltl
X
\r-
/
\
tf
\-
;
n'lrll
lrlr1r
_-__-rr]
CALL CENTER
BANINFORIYIA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.m0 (l)
> Atencj6n Dentalcon descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las not6 explicativas se encuentan en las
sbuient€s p4inas de este Plan de Salud
Banm6dica PLAN DE SALUD CO]IIPLEIUENTARIO
FUN N. [----------l
En
-
a
-
de
-
de
-
5e ha convenilo el suuiente Plan de Salud Complemenlado entrs lsapre Banm6dica S.A., Institucion
de Salud Previtional, .egistlada bajo el codigo de op€racidn nrimerc 99, representada por su cerenb Generat, don F€mando ti,tathew Cediz, Rut No g.723,661..K,
ambos con domidlio €n Sanli4o, Av€nida Apoquindo Nrc. 3.600 pbo 3ro, co.nuna de Las Cond6, por una parb, y por la oka el afliado(a):
S(a)l C€dula d€ ldentidad N":
Domicilado
qu€ se r€gire po. las condicionos geflerales aprobadas por la Supedntendercia de Saludl
w
,\
Y
,rIY
f1w
{tl
.ar.tg
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FK
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l-
*
rY
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X
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/
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n'lrll
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_-__-rr]
CALL CENTER
BANINFORIYIA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.m0 (l)
> Atencj6n Dentalcon descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las not6 explicativas se encuentan en las
sbuient€s p4inas de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia d€l
Precio en moneda
nacional s€ utilkara
el velor que tenga
la UF el Ultirno
dia d€l mes er
que se pegaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
15 a msnos do m
20 a m€io6 de 25
25 a m€nos d6 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.n
3.80
t.50
170
1.E0
0.8{
0.70
0.70
0.70
2.@
3.30
3.30
2.4n
2.40
2.45
2.55
2.70
3.m
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.m
1.3t)
1.m
2.10
2.10
3.20
3.80
1.50
0.60
0.50
0.50
o50
0.80
1.50
l.E5
1.75
1.60
1.80
r.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3_90
4.m
@@
ulim _@@
TIEMPOS MAXIMOS OE ESPERA EN DIAS CORRIO]OS EN LOS
IDENTIFICAIIOS EN LA GOAERTURA
(diur$ q madiem.nL .6n..j.bt.)
N' DIAS
Consulla M6dica lodias
ExArnene6 de Labo6todo 4 daa6
lmag€nologla 4 dias
Proc€dimi€o!$ Diagn6sticos y T€rapduticos 5 dias
- Los liehpos se cuentan desd€ €l dia sigurente, al dia en que
€l paciente solicite la prest8ci6n.
- En el caso qu€ un pG3tador no pueda cuftplir con los liempos
m6ximos d€ €sp€ra, el paciente serS derivado a otro prestad6r
por la lsapre.
a) Las pre3taciongg hospltalsrlas soo aquellas en qu€ la persona rsquiere indubitadamonb infra€studuB hGpitalaria, cuando se pr$enle alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizaci6n ha ocunlro por indbaci6n escdb, prccisa y especlfca del medico tratante d€l paciente de que se trat6 o el prestador ha hclurado la utjlizacbn de,
a lo menos, un dla carna, cuahuiera s€a el tipo de ede conforne el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatoias asociadas a un cOdigo de pabellon 5 o supedor tendren bonific&idn como cobedura hospitalaria.
La coberfura hoopilalada de lihe elecci6n se otoruara dE acuedo a los po.centaFs y top€s de bonmcacidn, y mntos maximos indiqados en el plan complemenlario
d6 salud.
b) La cobortura Fefurente se rcalizara s6b con presentaci6n de bon6 con los prestador€s indicados en el plan de salud.
La ofeia prgfgt€nte hospitslaria compronde sdlo las pl€staciones que indica el plan de salud.
La oferta preterente, tanto ambulatoda como hospitalada, depender6 de si exbte disponibillrad lbica y tdcnica en el establecimiento indhado en el plan, en caso
contrado, el beneficiado debera comunicarse con la lsapre, quien derivar6 a un prestador, de €nte 106 iidicados en la columna presbdores Dedvados.
La cobertura hospihlada de la ofetla prel€rente para dla cama habihcion individual simple se aplica hagta el valor de la habitaci6n individual simple con baffo privado
de menor valor d€l ostablecimiento hoepitalario. En el caso de uso de una hatitacidn de mayor valor tendre como bonifcaci6n mixima la anterior i cualquier dif;rencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indicada, sela de caqo del beneficiario.
Los Honorados I'l6dicoo QuiniQbos de la ofe& pcfurente, seran sin tope, s6lo con o*dbo€ staff del eslablecimiento, en conve0io con la lsapre y utjlizando bono6,
en caso cont ario, se bonificare d6 aderdo a lc bpes indic€dos en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
Medico Stafi e5 el mddico que liene relacidn contactual vigente con el prestador de la Oforla Prcfe@nte y s€ acoge al AEncel M€dico pac{ado entre did|o prestador
y la lsapre.
Las p.estacion€s de la ofetla preterente rofeddas a Cllnica Santa Marla son solo las que se otorgan en Avda. Santa llaria 0500, providencia.
c) En caso de urggncia hospltahria con o sin ri$go vibl o s€crir€la funcional grave, para ter|er acceso a la cobertura prcfersnte debere acudir al preshdor indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgi.se al prestadol indicado en la cobetura preferente, se deber6 addir a cualquier sewicio de ueen;ia y dar aviso a la
lsapre, peFonalrnente o por medio d€ hniliar u otro, dentro d€ las 48 horas siguientss alevenb. Sielplazo de 48 horas se cumple un dia sebaio, do;ingo o festivo,
se pronogad dicho plazo aldla httil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Ofeda Prelerente del Plan, ademas de aviso en el plazo antag relerido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al pr€sbdor pref€-
rente y en el tipo de habihcion que indba el cuadro de benofcios de la of€rta prelerente, lecha a contar d€ la cual bndrd acceao a egta cobertura. Tanio el beneficiario
como la lsapre esten hc{ltados para disponer€l lraslado del paciente hospitalizado al pr€stador Feferenle cuando su estado de salud lo pe.mib. En hdo c6o, la
cobe(uB en un pr€stador ajeno a la olerla preferenh sera siempre por libre elecci6n al igual que los correspondientes gagtos de faslado.
d) Se procedera a h bonfic€ci6n de los ttedicen€ntoc y atetiales Cllnlcos s6lo €n preslaciones que requieran hospitaliztri6n y en 16 preslaciorres asociadas a
Cirugias Ambulatorias (c6digo d€ pabellon 5 o supedor). Esta coberfura s€ aplica por evento/beneficiado. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitali-
zacidn con hdependench del lugar de la misma ($tablecimienlo asistencial y/o hospitalizacion domicjliaria). Se excluyen drogas antineopl6sicG para el trataniiento
del c3ncer, las fldes se bonificaran en 8us porcentaFs y lop€s.especlficgs del cuadro ds benefcios del plan complemenhrio de salud, A:irniimo, se exduye la
bonificacidn de medicamentos y mate.iales clinicos para diagn6sticos o trahmientos ambulabdos.
€) En el caso de los audlfonos, s6lo se contempla cobedu.a a los mayores de 55 affos de acuordo al arancel.
0 La Atencidn Integral de Enhm$ia cotresponde a la atencidn en Cenbos de Enfurme.la delAdulto Mayor o €n el domicilio, efecfuada For una Enfem€ra Linivelsitaaia,
a pacientes mayores de 55 affos o pacienbs poslrados, enfE mos en condici6n tsrminal, pacientes oncoldgicos, poddores de s€cu€las severas o pacientes posi
operados.
g) El tope se aplica por clio de quimioterapia e incluye s6lo d.lgas antineopl&icas para el tratami€nto delcancer. Se entiend€ por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tempo que comprende el nimero de dlas empl€adG en la iecuencia de un deteminado trahmiento antineopLsico.
h) Pr€staclo-nes con Cobe.lura R€duclda indirad6 en el plan, s6lo con coberlun libre eleccion €n Prerhcion€s Hospitalarias do Psiquiatrla, Cirugia de presbicia
y Cirugia Barietrica o de ob€sidad.
La cobertura rcduclta de las prestacion€s hospitaladas de Pshuiatrla, Cirugla de Presbicia y Cirug ia Bari6hic€ o de Obesidad, ser6 la de mayor valor entre el 25% de
la cobetura del plan de salud para la Fe3taci6n gondrica conespondiente y la cobe.tura financiera mlnima que establec€ el Aancel Fonara modalidad libre 6lecci6n.
Las prestaciones hospitaladas de Clrugla Refractiva tendrSn cobertura reducida en Libre Eleccidn y Of6rta Prof€rente, y sere b do mayor valor entrB el 50% de la
cobenufa del plan de salud para la Festacion generica colrGpondiente y la cobertura financiera minima que esbblece elAnncel Fonasa modalidad libre eleccion.
Esta prestaci6n tendre cobedura prelerente s6lo cuando sea efectuada en Clinica Davib o Clinica Sanh i,larla, por m€dicos staff de estos establecimientos.
i) Esta bonifcacidn re0ira 30b para traslados solicitados por el m€dico lratante y originadog por hospitalizaciones, sahro casos de uEencia, y su pago deberi sgr
autorizado siemprc y en foma previa por la confalorla medica de la lsapre. Esla boniicacidn incluye y se €xtiende solarnenle al paciente.
j) Coresponderd la bonmcacion de los marcos y cristales 6pticos sdlo con la prerentaci6n de la receh mddica respectiva. Lo6 anteojog para prEsbicia no rcquieren
de receta medba para 106 mayores de 40 afios.
k) Lo6 medicamentos asociados al batamiento d€ esclerusls miltiple remitonto r€qrnente, s6lo tendr6n bonificaci6n de libre elecci6n, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y h cobetura se otoqare s6b contra prcsentacidn de programa m6dico.
l) Los monlos ntdxlmo3 por usuario/aflo son 0nic6 y comprenden las bonificacion€s de las prestaciones de que se trate, por lible eleccidn y por h oletu geferente.
El valor indic€do rige individualmente para cada beneficiario por affo d€ Wenda de beneficjc. La bonificacbn coresponde a Ia difer€ncia entre el precio de la
prestacidn menos elcopago delafiliado. Cuando la suma de las bonificaciones 6n un afro sea sup€rior al fibnto meximo anual, se otorgarA la cobertura ninima que
eslablece la ley, debrminendole de esta forma el nuevo copa0o d€l afliado.
El top€ g€noral anual po{ b€neficiario es rinico y comprende todas las bonificeiones otoeadas por la lsapre, tanb por libre eleccion y por ofe a preferente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficio€. Alcanzado este tope general anual, se otorgara b cobertura mlnima que eslablece la ley.
i s .r ;: r- c. !J r.: rt r-.r i! {1 i a. i1
equivalencia d€l
Precio en moneda
nacional s€ utilkara
el velor que tenga
la UF el Ultirno
dia d€l mes er
que se pegaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
15 a msnos do m
20 a m€io6 de 25
25 a m€nos d6 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.n
3.80
t.50
170
1.E0
0.8{
0.70
0.70
0.70
2.@
3.30
3.30
2.4n
2.40
2.45
2.55
2.70
3.m
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.m
1.3t)
1.m
2.10
2.10
3.20
3.80
1.50
0.60
0.50
0.50
o50
0.80
1.50
l.E5
1.75
1.60
1.80
r.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3_90
4.m
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TIEMPOS MAXIMOS OE ESPERA EN DIAS CORRIO]OS EN LOS
IDENTIFICAIIOS EN LA GOAERTURA
(diur$ q madiem.nL .6n..j.bt.)
N' DIAS
Consulla M6dica lodias
ExArnene6 de Labo6todo 4 daa6
lmag€nologla 4 dias
Proc€dimi€o!$ Diagn6sticos y T€rapduticos 5 dias
- Los liehpos se cuentan desd€ €l dia sigurente, al dia en que
€l paciente solicite la prest8ci6n.
- En el caso qu€ un pG3tador no pueda cuftplir con los liempos
m6ximos d€ €sp€ra, el paciente serS derivado a otro prestad6r
por la lsapre.
a) Las pre3taciongg hospltalsrlas soo aquellas en qu€ la persona rsquiere indubitadamonb infra€studuB hGpitalaria, cuando se pr$enle alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizaci6n ha ocunlro por indbaci6n escdb, prccisa y especlfca del medico tratante d€l paciente de que se trat6 o el prestador ha hclurado la utjlizacbn de,
a lo menos, un dla carna, cuahuiera s€a el tipo de ede conforne el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatoias asociadas a un cOdigo de pabellon 5 o supedor tendren bonific&idn como cobedura hospitalaria.
La coberfura hoopilalada de lihe elecci6n se otoruara dE acuedo a los po.centaFs y top€s de bonmcacidn, y mntos maximos indiqados en el plan complemenlario
d6 salud.
b) La cobortura Fefurente se rcalizara s6b con presentaci6n de bon6 con los prestador€s indicados en el plan de salud.
La ofeia prgfgt€nte hospitslaria compronde sdlo las pl€staciones que indica el plan de salud.
La oferta preterente, tanto ambulatoda como hospitalada, depender6 de si exbte disponibillrad lbica y tdcnica en el establecimiento indhado en el plan, en caso
contrado, el beneficiado debera comunicarse con la lsapre, quien derivar6 a un prestador, de €nte 106 iidicados en la columna presbdores Dedvados.
La cobertura hospihlada de la ofetla prel€rente para dla cama habihcion individual simple se aplica hagta el valor de la habitaci6n individual simple con baffo privado
de menor valor d€l ostablecimiento hoepitalario. En el caso de uso de una hatitacidn de mayor valor tendre como bonifcaci6n mixima la anterior i cualquier dif;rencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indicada, sela de caqo del beneficiario.
Los Honorados I'l6dicoo QuiniQbos de la ofe& pcfurente, seran sin tope, s6lo con o*dbo€ staff del eslablecimiento, en conve0io con la lsapre y utjlizando bono6,
en caso cont ario, se bonificare d6 aderdo a lc bpes indic€dos en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
Medico Stafi e5 el mddico que liene relacidn contactual vigente con el prestador de la Oforla Prcfe@nte y s€ acoge al AEncel M€dico pac{ado entre did|o prestador
y la lsapre.
Las p.estacion€s de la ofetla preterente rofeddas a Cllnica Santa Marla son solo las que se otorgan en Avda. Santa llaria 0500, providencia.
c) En caso de urggncia hospltahria con o sin ri$go vibl o s€crir€la funcional grave, para ter|er acceso a la cobertura prcfersnte debere acudir al preshdor indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgi.se al prestadol indicado en la cobetura preferente, se deber6 addir a cualquier sewicio de ueen;ia y dar aviso a la
lsapre, peFonalrnente o por medio d€ hniliar u otro, dentro d€ las 48 horas siguientss alevenb. Sielplazo de 48 horas se cumple un dia sebaio, do;ingo o festivo,
se pronogad dicho plazo aldla httil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Ofeda Prelerente del Plan, ademas de aviso en el plazo antag relerido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al pr€sbdor pref€-
rente y en el tipo de habihcion que indba el cuadro de benofcios de la of€rta prelerente, lecha a contar d€ la cual bndrd acceao a egta cobertura. Tanio el beneficiario
como la lsapre esten hc{ltados para disponer€l lraslado del paciente hospitalizado al pr€stador Feferenle cuando su estado de salud lo pe.mib. En hdo c6o, la
cobe(uB en un pr€stador ajeno a la olerla preferenh sera siempre por libre elecci6n al igual que los correspondientes gagtos de faslado.
d) Se procedera a h bonfic€ci6n de los ttedicen€ntoc y atetiales Cllnlcos s6lo €n preslaciones que requieran hospitaliztri6n y en 16 preslaciorres asociadas a
Cirugias Ambulatorias (c6digo d€ pabellon 5 o supedor). Esta coberfura s€ aplica por evento/beneficiado. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitali-
zacidn con hdependench del lugar de la misma ($tablecimienlo asistencial y/o hospitalizacion domicjliaria). Se excluyen drogas antineopl6sicG para el trataniiento
del c3ncer, las fldes se bonificaran en 8us porcentaFs y lop€s.especlficgs del cuadro ds benefcios del plan complemenhrio de salud, A:irniimo, se exduye la
bonificacidn de medicamentos y mate.iales clinicos para diagn6sticos o trahmientos ambulabdos.
€) En el caso de los audlfonos, s6lo se contempla cobedu.a a los mayores de 55 affos de acuordo al arancel.
0 La Atencidn Integral de Enhm$ia cotresponde a la atencidn en Cenbos de Enfurme.la delAdulto Mayor o €n el domicilio, efecfuada For una Enfem€ra Linivelsitaaia,
a pacientes mayores de 55 affos o pacienbs poslrados, enfE mos en condici6n tsrminal, pacientes oncoldgicos, poddores de s€cu€las severas o pacientes posi
operados.
g) El tope se aplica por clio de quimioterapia e incluye s6lo d.lgas antineopl&icas para el tratami€nto delcancer. Se entiend€ por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tempo que comprende el nimero de dlas empl€adG en la iecuencia de un deteminado trahmiento antineopLsico.
h) Pr€staclo-nes con Cobe.lura R€duclda indirad6 en el plan, s6lo con coberlun libre eleccion €n Prerhcion€s Hospitalarias do Psiquiatrla, Cirugia de presbicia
y Cirugia Barietrica o de ob€sidad.
La cobertura rcduclta de las prestacion€s hospitaladas de Pshuiatrla, Cirugla de Presbicia y Cirug ia Bari6hic€ o de Obesidad, ser6 la de mayor valor entre el 25% de
la cobetura del plan de salud para la Fe3taci6n gondrica conespondiente y la cobe.tura financiera mlnima que establec€ el Aancel Fonara modalidad libre 6lecci6n.
Las prestaciones hospitaladas de Clrugla Refractiva tendrSn cobertura reducida en Libre Eleccidn y Of6rta Prof€rente, y sere b do mayor valor entrB el 50% de la
cobenufa del plan de salud para la Festacion generica colrGpondiente y la cobertura financiera minima que esbblece elAnncel Fonasa modalidad libre eleccion.
Esta prestaci6n tendre cobedura prelerente s6lo cuando sea efectuada en Clinica Davib o Clinica Sanh i,larla, por m€dicos staff de estos establecimientos.
i) Esta bonifcacidn re0ira 30b para traslados solicitados por el m€dico lratante y originadog por hospitalizaciones, sahro casos de uEencia, y su pago deberi sgr
autorizado siemprc y en foma previa por la confalorla medica de la lsapre. Esla boniicacidn incluye y se €xtiende solarnenle al paciente.
j) Coresponderd la bonmcacion de los marcos y cristales 6pticos sdlo con la prerentaci6n de la receh mddica respectiva. Lo6 anteojog para prEsbicia no rcquieren
de receta medba para 106 mayores de 40 afios.
k) Lo6 medicamentos asociados al batamiento d€ esclerusls miltiple remitonto r€qrnente, s6lo tendr6n bonificaci6n de libre elecci6n, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y h cobetura se otoqare s6b contra prcsentacidn de programa m6dico.
l) Los monlos ntdxlmo3 por usuario/aflo son 0nic6 y comprenden las bonificacion€s de las prestaciones de que se trate, por lible eleccidn y por h oletu geferente.
El valor indic€do rige individualmente para cada beneficiario por affo d€ Wenda de beneficjc. La bonificacbn coresponde a Ia difer€ncia entre el precio de la
prestacidn menos elcopago delafiliado. Cuando la suma de las bonificaciones 6n un afro sea sup€rior al fibnto meximo anual, se otorgarA la cobertura ninima que
eslablece la ley, debrminendole de esta forma el nuevo copa0o d€l afliado.
El top€ g€noral anual po{ b€neficiario es rinico y comprende todas las bonificeiones otoeadas por la lsapre, tanb por libre eleccion y por ofe a preferente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficio€. Alcanzado este tope general anual, se otorgara b cobertura mlnima que eslablece la ley.
i s .r ;: r- c. !J r.: rt r-.r i! {1 i a. i1
m) cuando 3e configura una imuficiencia d€ alouno de los preslado.es indicados en la oferta pret€rsnte, es decir que s€ en@entra imposibilihdo de rcalzar alguna de
llE prestaciones quo fonnan parte dE la oleia preteB"t", c b"""i.i;t6;i;ii;i##Jori {r, " r" rr"p," ta d€rivacidn a atgtn pr€stador indEado en ta cotumnaProstadotrs D€.ivadG. En caso qu€ este pr€stador ocesponla a vioaintegra, ia Jffi"ion se "rec,ia.a " ," M;;i;bd dJ;;;una, que tenga en esaoportrniitad la capacidad bcnica v flsica corespondi€nte. La s;flcitud de deriv;6; ooo"i "iri."o "n.*lqui"til;il;i;;;;;;Lrtu.a y bpe de boni-ficacidn sera Ia exprcsada en ta oletu pnferenie para la prestaci6n de qu;set;b.'-- - --
n) La coberturt mlnima del plan ds sdud para cada pBstacion no podr, s€r inledor al 25oa d€ h cob€{tura del plan para h preshci6n g€nenc€ con€spondienb ysere siempB-la que lBulte mavor ento &ta y la cobedu€ Niwl 'l detArancet Fon*"lidi ec"cion. en u;d;6, iiJr",iii,t-,i"L1"piilda Esullare inf€rior ata cobertura Fonasa anbs indicada, ra rsape otoqad 6sb unina de a@erdo ar arti*ro rgo a"i Gdt" .* iui i;i;; mi il;fiifti "ini",",io o" s"ruo.
o) La atencidn dentrl proced€ra sdo tEsp€cto de aquellas atenciones que s€ otoqu€n a travgs de cenuos o profesiondes en convenio con h tsapre. Este ben€ficiorhe por medio de descuedc acoddoc €nte la lsapfe y oiAros centb o potesionates en -nwnio.
p) La lsapre otoqad cobefura inte.nacjonalde scuedo a los siguientes critedosl
El afliado y los beneficiarfuc del contEb bndran-drt€do_a dnificacidn.po las prestaciorles obrgadas €$ el€xtranjero. La cob6 un Intemaclonel ambulabda y
hospitalizada dg€ por los porcsntajB d€ bonificacion, hpes y montos meximos usuario/afio indicaios en ta cotumn ju6"tr"i;G iJili i" s"rra. r_* rr"* qrino tengan topes expr€sados €n ella, tendren un tope d6 bon-ificacido de un !0% delar.ncot dc Cllnlca Santa farla, cin "-iii,]riiiiicol titat en medicamentoe y
mat6dal€s dlni@s de 300 uF anuales. Para rcquedr esla cobedura, elafliado d6bere aten€{sg a lo indbado en eladlculo i0l6tra b) de hs Condkiones Genonles
del contalo de salud. La bonificacidn corespondienl€ s€ pagara en moneda maonar ai cantiJotciai vip.nr oi Ei"i1il iL- ifilJirfuo ot pqo, et gttimo
dia del mes anbrid a la f€cha de la prcslacifi. conlodo, e[hnetciario ceoera requu, el ,e"rloco oi:ras pr"sanoiii-ir-lili#-lilt-"il".c" tos doqmenbs
orbinales legalizados tsaducilc alespafiol, que klentifiquen y delatten tas prestarloites meoica y
", uat"t *ir irm.iii"- J,i tJi"i"] oJto c"t p6- o" t8o
dlas contados d€sde la feda de facturacidn, tanscuniio diciri plazo la lsapr€ no estara obtgada; obqar benhcio alguno
q) Todos los medic€menb8, mahriales dinicos € insumos, incluitas.hs_drcgas antineopLsicas y los medica[€nbs para el trabniento de h €sclercGis m lipl6, se
bonific€ren inicsmenb_en la medida que €sbn regbtr€dc por et trstitubie satuo iriutica 1r.b.eyon nnes or6Gip", b q;;;ilf,tii, "n
66nr*..,"n.i.,
los med lamentos con fines de invGtigacidn y expe.imentaci6n).
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o.ca€logo valodzado d€ presbcion€s se rcajwtarA el primeo deAbilde cada afio hasta en un 10O% de la variacfttn orpedrnentada por el Indice d€ precios
delcon$mido( (lPc)ent3 el 'P de Enero y 31 de Diciembre del iflo anterior, con un mtnimo de 1%de ta retenoa
"alacion. iira Jl""soliiEipare"o o,ee.pl"ce
dicho indice, se suslituir, por el que la aubddd competenb disponga en lugal de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atgnci6n de uryencia y Traslado: lncorpoEdas en lel€s c), i) de las Nohs Explicativas del plan de salud, prec€dentes.
T6rmlno o odificacl6n dol convgnlo: El termino dsl convenio €nte h bapt€ y alguno de los Festado.€s prctercnbs o cualquier modifcaclrn que 6sbs le inlroduz-
can no afedara h olerb preferEnte con dicho pEstador, hasta la anua{dad que c6n6ponda al6tizanh.
T&mino de la Exbtsncir Logsl dol Prsstador u Otlos: si durant€ la$gencia d6 este d€n tenninae h eistencia tegal d€ dguno o algunos de bs p.estador€s Fefe.renles o exp€Iimsnbre una pdrdi{ta btal o parcial y pernaner[e d€ su inhaesbuclura o una paralizeion peman€nb deius adi;dades, 16 rsare comirnicaa por isoito
dicho evento a c€da uno de lo3 colizanbs, junto con la o las alt€mativas de planes que dispon6 para elits, o €l o los nuevos pr€sbdorir pre6rentes, si pro<iliere.
Modificrcidtl de contnlo: En caso de que el Afliado modifque su domicilb acreditando de que dbho c€mbio dificutta significawamEnb el acc6o de 106 b€rEfciarioe
al prGtador individualizado 6n 6l plan, o sise produce una falta de otorgamienb de la atencidi dE sslud at co{izanb o b€;Eficiado que se ha oniao a ro pdimun-
tosde acc6o y deivacitn definido€, la lsapre debsr, ofrecer un nuevo plan si 6sts es Gqueddo por elafilid fundamentNdose en algunas de estas cirwnshnciag.
Dbha oferta debere conbmplar, co.no mlnimo, un plan de salud-elte losen comerchlizaciin, que bnga el Frcio qrc mes se aFste at rib*o de h colizaci6n tegatque
coresponda a la lemuneracltn dd aflado al mornento d€ modifcaBe etconbab.
S€gunda Opinidfl ddlcS: Esta sB podre obbn€r con otrc gofusional del migmo prestador g€fslenb, u,r pofesional dE oto pre3tador prefeftr& y, si no hubiera un
presfior pr€ferente distinlo, con un profesional delo lo3 presbdor6 de.ivado6.
NORiIAS DE BONIFICACbN
Otd€n tl6dica: Toda pteslaci6n afiDulatoda, €xcepto la consufta mcdica y los anteojos para pl€sliiia para mayor€s d6 40 afios, r€quedralanto para obtener 6l reem-
bolso como la o{den de abnci6n, acompafiar la indicaci6n m&ica que lo origin6 con su conEspo{rdid € di4nd;tico o hip6tesb diag;6€&p.
La cobetura del plan s€ d€brmina sobte el valor faduE o boleta, aplicando el porc€nlaje o €l tope de bdificaci&, cuando conesporda. L6 bpe$ de bonificaci6n s€
expr€san en Unidsdes de Fonento o'UF o €n \€ces arancel. Los bpes en uF irdicado$ en h columnas Top€s dE Bonificaci6n i irontos lraimos Usuado/Aio, se
calculardn de acuedo d valor qu€ tenga la UF el 0ltjmo dia d€l m6 anterior a la fedE de la prcstaci6n al igud que pam el cilculo ie la cotizacidn.
Este Phr de Salud so frma en d6 ejemplarB, quedando uno €n poder d€l afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr-e ll:r,rr11,: <, i c.:r
llE prestaciones quo fonnan parte dE la oleia preteB"t", c b"""i.i;t6;i;ii;i##Jori {r, " r" rr"p," ta d€rivacidn a atgtn pr€stador indEado en ta cotumnaProstadotrs D€.ivadG. En caso qu€ este pr€stador ocesponla a vioaintegra, ia Jffi"ion se "rec,ia.a " ," M;;i;bd dJ;;;una, que tenga en esaoportrniitad la capacidad bcnica v flsica corespondi€nte. La s;flcitud de deriv;6; ooo"i "iri."o "n.*lqui"til;il;i;;;;;;Lrtu.a y bpe de boni-ficacidn sera Ia exprcsada en ta oletu pnferenie para la prestaci6n de qu;set;b.'-- - --
n) La coberturt mlnima del plan ds sdud para cada pBstacion no podr, s€r inledor al 25oa d€ h cob€{tura del plan para h preshci6n g€nenc€ con€spondienb ysere siempB-la que lBulte mavor ento &ta y la cobedu€ Niwl 'l detArancet Fon*"lidi ec"cion. en u;d;6, iiJr",iii,t-,i"L1"piilda Esullare inf€rior ata cobertura Fonasa anbs indicada, ra rsape otoqad 6sb unina de a@erdo ar arti*ro rgo a"i Gdt" .* iui i;i;; mi il;fiifti "ini",",io o" s"ruo.
o) La atencidn dentrl proced€ra sdo tEsp€cto de aquellas atenciones que s€ otoqu€n a travgs de cenuos o profesiondes en convenio con h tsapre. Este ben€ficiorhe por medio de descuedc acoddoc €nte la lsapfe y oiAros centb o potesionates en -nwnio.
p) La lsapre otoqad cobefura inte.nacjonalde scuedo a los siguientes critedosl
El afliado y los beneficiarfuc del contEb bndran-drt€do_a dnificacidn.po las prestaciorles obrgadas €$ el€xtranjero. La cob6 un Intemaclonel ambulabda y
hospitalizada dg€ por los porcsntajB d€ bonificacion, hpes y montos meximos usuario/afio indicaios en ta cotumn ju6"tr"i;G iJili i" s"rra. r_* rr"* qrino tengan topes expr€sados €n ella, tendren un tope d6 bon-ificacido de un !0% delar.ncot dc Cllnlca Santa farla, cin "-iii,]riiiiicol titat en medicamentoe y
mat6dal€s dlni@s de 300 uF anuales. Para rcquedr esla cobedura, elafliado d6bere aten€{sg a lo indbado en eladlculo i0l6tra b) de hs Condkiones Genonles
del contalo de salud. La bonificacidn corespondienl€ s€ pagara en moneda maonar ai cantiJotciai vip.nr oi Ei"i1il iL- ifilJirfuo ot pqo, et gttimo
dia del mes anbrid a la f€cha de la prcslacifi. conlodo, e[hnetciario ceoera requu, el ,e"rloco oi:ras pr"sanoiii-ir-lili#-lilt-"il".c" tos doqmenbs
orbinales legalizados tsaducilc alespafiol, que klentifiquen y delatten tas prestarloites meoica y
", uat"t *ir irm.iii"- J,i tJi"i"] oJto c"t p6- o" t8o
dlas contados d€sde la feda de facturacidn, tanscuniio diciri plazo la lsapr€ no estara obtgada; obqar benhcio alguno
q) Todos los medic€menb8, mahriales dinicos € insumos, incluitas.hs_drcgas antineopLsicas y los medica[€nbs para el trabniento de h €sclercGis m lipl6, se
bonific€ren inicsmenb_en la medida que €sbn regbtr€dc por et trstitubie satuo iriutica 1r.b.eyon nnes or6Gip", b q;;;ilf,tii, "n
66nr*..,"n.i.,
los med lamentos con fines de invGtigacidn y expe.imentaci6n).
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o.ca€logo valodzado d€ presbcion€s se rcajwtarA el primeo deAbilde cada afio hasta en un 10O% de la variacfttn orpedrnentada por el Indice d€ precios
delcon$mido( (lPc)ent3 el 'P de Enero y 31 de Diciembre del iflo anterior, con un mtnimo de 1%de ta retenoa
"alacion. iira Jl""soliiEipare"o o,ee.pl"ce
dicho indice, se suslituir, por el que la aubddd competenb disponga en lugal de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atgnci6n de uryencia y Traslado: lncorpoEdas en lel€s c), i) de las Nohs Explicativas del plan de salud, prec€dentes.
T6rmlno o odificacl6n dol convgnlo: El termino dsl convenio €nte h bapt€ y alguno de los Festado.€s prctercnbs o cualquier modifcaclrn que 6sbs le inlroduz-
can no afedara h olerb preferEnte con dicho pEstador, hasta la anua{dad que c6n6ponda al6tizanh.
T&mino de la Exbtsncir Logsl dol Prsstador u Otlos: si durant€ la$gencia d6 este d€n tenninae h eistencia tegal d€ dguno o algunos de bs p.estador€s Fefe.renles o exp€Iimsnbre una pdrdi{ta btal o parcial y pernaner[e d€ su inhaesbuclura o una paralizeion peman€nb deius adi;dades, 16 rsare comirnicaa por isoito
dicho evento a c€da uno de lo3 colizanbs, junto con la o las alt€mativas de planes que dispon6 para elits, o €l o los nuevos pr€sbdorir pre6rentes, si pro<iliere.
Modificrcidtl de contnlo: En caso de que el Afliado modifque su domicilb acreditando de que dbho c€mbio dificutta significawamEnb el acc6o de 106 b€rEfciarioe
al prGtador individualizado 6n 6l plan, o sise produce una falta de otorgamienb de la atencidi dE sslud at co{izanb o b€;Eficiado que se ha oniao a ro pdimun-
tosde acc6o y deivacitn definido€, la lsapre debsr, ofrecer un nuevo plan si 6sts es Gqueddo por elafilid fundamentNdose en algunas de estas cirwnshnciag.
Dbha oferta debere conbmplar, co.no mlnimo, un plan de salud-elte losen comerchlizaciin, que bnga el Frcio qrc mes se aFste at rib*o de h colizaci6n tegatque
coresponda a la lemuneracltn dd aflado al mornento d€ modifcaBe etconbab.
S€gunda Opinidfl ddlcS: Esta sB podre obbn€r con otrc gofusional del migmo prestador g€fslenb, u,r pofesional dE oto pre3tador prefeftr& y, si no hubiera un
presfior pr€ferente distinlo, con un profesional delo lo3 presbdor6 de.ivado6.
NORiIAS DE BONIFICACbN
Otd€n tl6dica: Toda pteslaci6n afiDulatoda, €xcepto la consufta mcdica y los anteojos para pl€sliiia para mayor€s d6 40 afios, r€quedralanto para obtener 6l reem-
bolso como la o{den de abnci6n, acompafiar la indicaci6n m&ica que lo origin6 con su conEspo{rdid € di4nd;tico o hip6tesb diag;6€&p.
La cobetura del plan s€ d€brmina sobte el valor faduE o boleta, aplicando el porc€nlaje o €l tope de bdificaci&, cuando conesporda. L6 bpe$ de bonificaci6n s€
expr€san en Unidsdes de Fonento o'UF o €n \€ces arancel. Los bpes en uF irdicado$ en h columnas Top€s dE Bonificaci6n i irontos lraimos Usuado/Aio, se
calculardn de acuedo d valor qu€ tenga la UF el 0ltjmo dia d€l m6 anterior a la fedE de la prcstaci6n al igud que pam el cilculo ie la cotizacidn.
Este Phr de Salud so frma en d6 ejemplarB, quedando uno €n poder d€l afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr-e ll:r,rr11,: <, i c.:r
PARTO NOTMAL
Derccho de Pab€ll6n 6
HonoEios Mddic
Honoreid Mstrom
Atenci6n lmediata R€cniD N&ido
Nconat6loAo
PARTO POR CESATDA
Derccho de Psb€lldr 7
Hono@i6 Madicog
Honlruid Marmra
Atencim tmediar. R6i€n Neido
N@mr6loAo
AIENDICECTOMIA
D...cho de Pab.ll6n 7
Honlmiod Midic6
COLECISTECTOMIA PiOR 1'TDEOI,AP{'OCOSPIA
D.r.cho de P.bollo l0
Hono.eios M6dicog
IIISTERECTOMIA TOTAI,
De@ho.te Pabell6n 6
HomrariG M€dico6
AMICDALECTOMIA
D.r6ho .ie Patellu 5
Hdo.ai6 Madicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJTDAD MAYOR
D€recho & Pab.ll5n l4
Hon(miG M€dicos
oxTrRpacroN DE tuMoR yro QutsTE ENctrauco y DE BtproFlsls
D.rccho de P €116r 12
HorFEios Madicos
U.T.l. Ad'nto
A u.r.r. p"ai"..n
U.T.l. N@Dlolosir
MEDICAMENTO6 (B)
AD.ndic*tomia
Hospitaliei6d Po. N.moia
MATEnALES CLTNTCOS (B)
Ap€ndice.romia
HosDit lizcio Pd Nmit
PRESTACIONf, S AMBULATORTAS
CONSULTAS MEDTCAS
Co.lult M&li.a Eletiva o Utg.ncis
Consulr. Psiquiilrica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
H€moF,m
EBtudio Lipid6 Sansuineos
Pcrfil Bioquifrico
Orim CorDlet!
D.nsitomehir os
Cilodi.sli6tico CoFi€nt
Estudio EistoDatol6*i@ Cmidl.
Expl@i6n Vitrcoretinal
El@tro@dioFmr De R€poso
Ecocardiofr.rF Doppld
O6troduodenog.oDi. (tncluy. P6bGI6n 3)
_A. Hdnodiilbis Con hsMG Imluidd
' '. Rodiuer{ Bott LsrI, oCdl!& Y$o
-iACEllOlItCrA
RrdioFafia d. Tt6
Mdo*r5fi. Bil.teral
tudiorFfir Bi.zo, Codo, Mun@a o Simil&
TomoF ffa Axial CmDul8izld! de Cercbru
EcotomoFdia AbdMin.l
Eco1moFtfia Ginecol6sics
MEDICIN FISICA
Eiercici$ Respintori6 (A)
R@duc&i6n Mofiz (A)
Not r (A) Pr6t!c'6r!uj.r..l lisridi. rop. dud : CoEult Priqliatri€:
PRJSTACIONES HOSPITAI,IIRIAS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORJZADAS
vrta&rdad ot d. Ju.b& 20u
(Plan :TAUlllB TOTAL ORO rB/lr)
LIBRE ELECCION
%BONIFICACION TOPE S
(E) S0 124.630
(E) A0 290.271
(E) 80 96. ?5s
{E) 80 34.911
80 13. 08 6
coNvENIOS(E)
TOPD$ COPAGO
175.961
355. 0 93
96.755
3,4 ,911
13,086
t7 5.96-1
3!8.036
400.378
63L.214
249,296
554.962
87.975
18 5. 996
806.535
1.938.949
6r5.886
946.921
130.859
,4 5. 801
239.9AA
23 9. 908
2 39. 908
78 5. 154
78 5. 154
'163,344
163,344
10.905
10.905
2,765
5.584
5.2?3
2.194
1.675
? 6. 618
12.250
19. 203
10. 138
l!,215
68.397
91 .229
4 0. 590
17. 138
18.309
1.444
53.113
21.7?4
l!,t76
2.Q44
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%EONrrrc
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sin
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NUM CONV
2365
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2365
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2 365
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(B) El roF d. m.dimro y n1enl6 $ <!.t.miE d. ..Fdo .
Mal6ial6 @nsid€6 rdici@lnot un lope xul d6.
(c) Reqi6bbilid&1. 1,5 VdoG on.mpLd6 d elaorlilL tudon Cdcu].d6.l 0l/06/20l I rs Top6 a ur & r€4jsrltn s€sntr b 6pcifi6d cdrnro de slud.
r.s top6 .i w Ated $ @jstm d Abn[ s.sin lo 6pein€ .t @nr!1o d. elud.
lE) EsFi6@ion6 d.l mHio .l d6m
Derccho de Pab€ll6n 6
HonoEios Mddic
Honoreid Mstrom
Atenci6n lmediata R€cniD N&ido
Nconat6loAo
PARTO POR CESATDA
Derccho de Psb€lldr 7
Hono@i6 Madicog
Honlruid Marmra
Atencim tmediar. R6i€n Neido
N@mr6loAo
AIENDICECTOMIA
D...cho de Pab.ll6n 7
Honlmiod Midic6
COLECISTECTOMIA PiOR 1'TDEOI,AP{'OCOSPIA
D.r.cho de P.bollo l0
Hono.eios M6dicog
IIISTERECTOMIA TOTAI,
De@ho.te Pabell6n 6
HomrariG M€dico6
AMICDALECTOMIA
D.r6ho .ie Patellu 5
Hdo.ai6 Madicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJTDAD MAYOR
D€recho & Pab.ll5n l4
Hon(miG M€dicos
oxTrRpacroN DE tuMoR yro QutsTE ENctrauco y DE BtproFlsls
D.rccho de P €116r 12
HorFEios Madicos
U.T.l. Ad'nto
A u.r.r. p"ai"..n
U.T.l. N@Dlolosir
MEDICAMENTO6 (B)
AD.ndic*tomia
Hospitaliei6d Po. N.moia
MATEnALES CLTNTCOS (B)
Ap€ndice.romia
HosDit lizcio Pd Nmit
PRESTACIONf, S AMBULATORTAS
CONSULTAS MEDTCAS
Co.lult M&li.a Eletiva o Utg.ncis
Consulr. Psiquiilrica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
H€moF,m
EBtudio Lipid6 Sansuineos
Pcrfil Bioquifrico
Orim CorDlet!
D.nsitomehir os
Cilodi.sli6tico CoFi€nt
Estudio EistoDatol6*i@ Cmidl.
Expl@i6n Vitrcoretinal
El@tro@dioFmr De R€poso
Ecocardiofr.rF Doppld
O6troduodenog.oDi. (tncluy. P6bGI6n 3)
_A. Hdnodiilbis Con hsMG Imluidd
' '. Rodiuer{ Bott LsrI, oCdl!& Y$o
-iACEllOlItCrA
RrdioFafia d. Tt6
Mdo*r5fi. Bil.teral
tudiorFfir Bi.zo, Codo, Mun@a o Simil&
TomoF ffa Axial CmDul8izld! de Cercbru
EcotomoFdia AbdMin.l
Eco1moFtfia Ginecol6sics
MEDICIN FISICA
Eiercici$ Respintori6 (A)
R@duc&i6n Mofiz (A)
Not r (A) Pr6t!c'6r!uj.r..l lisridi. rop. dud : CoEult Priqliatri€:
PRJSTACIONES HOSPITAI,IIRIAS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORJZADAS
vrta&rdad ot d. Ju.b& 20u
(Plan :TAUlllB TOTAL ORO rB/lr)
LIBRE ELECCION
%BONIFICACION TOPE S
(E) S0 124.630
(E) A0 290.271
(E) 80 96. ?5s
{E) 80 34.911
80 13. 08 6
coNvENIOS(E)
TOPD$ COPAGO
175.961
355. 0 93
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13,086
t7 5.96-1
3!8.036
400.378
63L.214
249,296
554.962
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18 5. 996
806.535
1.938.949
6r5.886
946.921
130.859
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2 39. 908
78 5. 154
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10.905
10.905
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