ACTAH12016
AC TAHITI 12016
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-6 AC TAHITI 12016 7032
EMPRESA PLAN ACTAH12016
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
100% Prestadores G34
100% Prestadores G35
65% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos
100%
2.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 28.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.95 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 5.00 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 4.60 AC 1.80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
90%
1.40 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
2.60 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 4.50 UF
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis 14.00 UF
Radioterapia 4.60 AC Sin Tope
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 4.60 AC 4.50 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
100%
28.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 2.60 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 90% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.70 UF 10.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.80 UF por día 50.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 1.20 UF 1.20 UF
Instrumental Robótico 100% 15.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 1.00 UF por evento
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-6 AC TAHITI 12016 7032
EMPRESA PLAN ACTAH12016
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
100% Prestadores G34
100% Prestadores G35
65% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos
100%
2.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 28.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.95 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 5.00 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 4.60 AC 1.80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
90%
1.40 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
2.60 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 4.50 UF
Fonoaudiología
Prótesis y Ortesis 14.00 UF
Radioterapia 4.60 AC Sin Tope
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 4.60 AC 4.50 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
100%
28.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 2.60 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 90% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.70 UF 10.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.80 UF por día 50.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 1.20 UF 1.20 UF
Instrumental Robótico 100% 15.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 1.00 UF por evento
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección AC TAHITI 12016
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
a) Poseer y mantener el vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificación.
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Libre Elección AC TAHITI 12016
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
a) Poseer y mantener el vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificación.
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital